陳芹梅，陳號(hào)，郭乃剛，王愛(ài)軍，宋峻，曾學(xué)文

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院 江蘇鹽城 224001

心衰病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病名概念，傳統(tǒng)中醫(yī)并無(wú)心衰病的病名描述，最初多以病因或癥狀命名，如 “心痹” 心脹”“心水”“ 支飲”等病名與心力衰竭有關(guān)。直到1997年《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)·心系病類》指出:“心衰是指心體受損、臟真受傷、心脈‘氣力衰竭’所致的危重病證。以心悸、喘促、水腫、肝大為主證，多見(jiàn)于各種原因引起的心功能不全。[1]”規(guī)范了“心衰”的病名，并指出了該病的病因病機(jī)、臨床癥狀。目前許多醫(yī)家均是根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)心衰病進(jìn)行辨證論治，尚無(wú)辨證分型的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，治療也沒(méi)有統(tǒng)一思路模式。路志正教授提出[2]，心衰辨證主要為脾腎陽(yáng)虛、水停心肺甚則陰竭陽(yáng)脫，治療上強(qiáng)調(diào)標(biāo)本同治，提出了溫補(bǔ)脾腎，瀉肺利水的治療方法。周仲瑛[3]等認(rèn)為“陰陽(yáng)兩虛，心脈瘀滯”是充血性心力衰竭的基本病機(jī)，因虛致瘀是其病理特點(diǎn)?？傊嗅t(yī)藥在改善心衰患者預(yù)后方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[4-5]。名老中醫(yī)的臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)專長(zhǎng)是通過(guò)多年的實(shí)踐、逐步積累的中醫(yī)藥智慧的結(jié)晶，所以繼承、整理名中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)擁有重要的現(xiàn)實(shí)意義。曾學(xué)文教授為江蘇省名中醫(yī)，是第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，在治療心臟病方面早已形成獨(dú)特的辨證治療體系，1989年首次公開(kāi)提出“中醫(yī)心臟病氣血水厥說(shuō)”[6]，此后廣泛用于心衰病的診治過(guò)程中，并取得良好療效[7]。筆者有幸?guī)煆脑?，茲?duì)其治療心衰病的學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行研究，以期傳承其寶貴經(jīng)驗(yàn)。

曾學(xué)文教授治療心衰病的學(xué)術(shù)思想——?dú)庋收f(shuō)

曾師認(rèn)為心衰病總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，病位在心，其本為心氣虧虛，其標(biāo)為氣滯、血瘀、水飲，臨床多表現(xiàn)虛實(shí)夾雜之侯。

1 “氣”為本，以心氣虧虛為主

《內(nèi)經(jīng)》 :“心者，五臟六腑之大主也”“心主身之血脈”，強(qiáng)調(diào)心氣是推動(dòng)血液運(yùn)行的原動(dòng)力。隋·巢元方《諸病源候論》:“心氣不足，則胸腹大，脅下與腰背相引痛，驚悸，恍惚，少顏色，舌本強(qiáng)，善憂悲，是為心氣之虛也”。心主血脈，心氣推動(dòng)血液運(yùn)行，是維持心臟功能的重要條件。若心氣虧虛，則血行無(wú)力，運(yùn)行不暢而致血瘀。曾師認(rèn)為心衰病的病位在心，其發(fā)病與肺、脾、肝、腎功能失調(diào)有關(guān)，與氣、血、水密切相關(guān)，其病因主要與感受外邪、內(nèi)傷情志、病后虛損等因素有關(guān)。心氣虧虛是心衰病的根本原因和病理基礎(chǔ)，氣為陽(yáng)之漸，病程日久，氣損及陽(yáng)，易致心陽(yáng)虛衰，疾病過(guò)程中所出現(xiàn)的血瘀、水飲等都可由心氣、心陽(yáng)虛所致。

2 “血”為標(biāo)，“水”為變，“厥”為險(xiǎn)

“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，氣虛則血瘀?！堆C論》云: “血與水素本不相離，病血者未嘗不病水，病水者未嘗不病血…瘀血化水，亦發(fā)水腫，血積即久，亦能化為痰水?！痹鴰熣J(rèn)為血瘀和水飲之間相互影響，一方面血不利則為水，另一方面水飲停聚，進(jìn)一步阻滯氣血運(yùn)行，加重血瘀。從其發(fā)病過(guò)程來(lái)看，往往是先有血瘀，后有水飲。然“水化于氣，亦能病氣”，“水病則累血，血病則累氣”。血瘀、水飲不僅是心氣虧虛的病理產(chǎn)物，同時(shí)對(duì)進(jìn)一步損傷心氣、心陽(yáng)，使病情加重。最終，陰陽(yáng)氣不相順接，便為厥。曾師將這一過(guò)程歸納為“氣血水厥”，即心氣虛→心血瘀→心水腫→心厥脫，簡(jiǎn)言之為“氣血水厥”。一般來(lái)說(shuō)，心氣虛證、心血瘀證、心水腫證相當(dāng)于NYHA心功能Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，心厥脫證則相當(dāng)于心源性休克。心臟病由氣及血，由血及水，由水及厥，是病由淺入深，由輕變重的自然發(fā)展過(guò)程。同時(shí)曾師認(rèn)為心臟病演變規(guī)律，不是絕對(duì)的、靜態(tài)的，而是相對(duì)的、動(dòng)態(tài)的，它受到人體正氣、致病邪氣、治療措施等多種因素的制約，既可順傳，又能逆轉(zhuǎn)。

曾學(xué)文教授治療心衰病的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

1 辨證論治

根據(jù)“氣血水厥”的演變規(guī)律，曾師將心衰病分為:心氣虛證一心血瘀證一心水腫證一心厥脫證四個(gè)證型，進(jìn)行辨證論治。臨床常選用:益心氣湯、活心血湯、利心水湯、救心厥湯四則經(jīng)驗(yàn)效方。上述是本病發(fā)展全程四個(gè)主要階段的證治類型，但在其某一階段遇有兼夾證，也當(dāng)辨治。臨床辨病與辨證相結(jié)合，要觀察癥、舌、脈后，綜合進(jìn)行分析診治。不論外感六淫，還是內(nèi)傷七情，以及其他諸多因素，都能使心臟整體失衡，成為損害心臟的致病之邪。心者君主之官，為五臟的主宰，但在疾病的發(fā)展過(guò)程中及其不同階段，往往呈多臟器病變表現(xiàn)，不能忽視它臟的存在，辨證論治心病的同時(shí)要重視五臟生克制化；心衰病以治心為主，還應(yīng)兼顧其他臟腑。

2 用藥特色

2.1 重視益氣溫陽(yáng)，以治其本 心主血脈，氣為血帥，氣行則血行，心氣虧虛是心衰病的根本原因和病理基礎(chǔ)，故宜曾師治療中重視益氣，并貫穿于疾病演變的全過(guò)程。益氣藥常選用黃芪、人參、黨參等。黃芪擅補(bǔ)氣升陽(yáng)、利水消腫?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪不僅能改善心肌供血、增強(qiáng)心肌收縮力，還能減輕心臟負(fù)荷、改善心肌細(xì)胞代謝[8]。人參大補(bǔ)元?dú)猓蓄愃茝?qiáng)心苷作用，使心肌收縮力增加，增加心排血量[9]。溫陽(yáng)藥方面，曾師常用一些溫補(bǔ)腎陽(yáng)、溫通心陽(yáng)的藥以化氣行水，同時(shí)兼顧脾腎之陽(yáng)。脾主運(yùn)化水液，脾陽(yáng)虛衰則無(wú)以制水；腎主行水，水液的代謝需要依賴于腎陽(yáng)的氣化。因此顧護(hù)脾腎之陽(yáng)，可從根本上消除水飲內(nèi)生的源頭。常用熟附子、干姜、桂枝、薤白等。附子回陽(yáng)補(bǔ)火，散寒除濕，現(xiàn)代藥理研究[10]表明: 熟附子煎劑具有強(qiáng)心作用，能增強(qiáng)心臟的收縮力。另外桂枝的使用亦甚廣，其味辛性溫，具有溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣之功，現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦提示其有強(qiáng)心、利尿的作用[11]。

2.2 活血化瘀，利水消腫，以治其標(biāo) 血瘀是本病重要的病理因素，同時(shí)也是病機(jī)演變之主導(dǎo)，因此活血化瘀應(yīng)基本貫穿于疾病的始終，常用丹參、川芎、當(dāng)歸、益母草等?！耙晃兜⑸?，功同四物湯”，丹參為活血化瘀之要藥，每多用之。益母草既可活血化瘀，又有利水消腫之效，亦常用之。這些活血藥物具有抗血小板聚集，改善血管內(nèi)血液的“濃、粘、凝、聚”狀態(tài)等功效[12]，可以增加冠脈血流量，改善心肌供血供氧[13]。水飲內(nèi)停是隨著病情進(jìn)展所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，利水消腫可以減輕心臟負(fù)擔(dān)。臨床上曾師主張以五苓散通陽(yáng)化氣利下焦之水，葶藶大棗瀉肺湯宣肺化痰瀉上焦之飲。研究發(fā)現(xiàn)[14]: 葶藶子提取物含有強(qiáng)心苷成分，能增加左心室心肌收縮力及泵血功能，并能使冠脈流量增加。此外曾師臨床注重理氣藥的配伍應(yīng)用，常用香附、郁金等，以增強(qiáng)活血、利水之效。正如張景岳曰“凡治腫者，必先治水，治水者必先治氣，若氣不得化，則水必不利”。

2.3 標(biāo)本兼治 根據(jù)“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，曾師認(rèn)為心衰病的治療必須標(biāo)本兼治，在治療疾病的不同階段時(shí)要有所側(cè)重。本虛為主時(shí)，治療當(dāng)以益氣溫陽(yáng)以治本，兼活血化瘀、利水消腫；在發(fā)作加重期，當(dāng)以活血化瘀，利水消腫，以治其標(biāo)；同時(shí)佐以益氣 溫陽(yáng)。

2.4 顧護(hù)陰液 由于長(zhǎng)期利尿劑及溫?zé)崴幬锏氖褂?，容易耗傷陰液，?dǎo)致氣陰兩虛或陰陽(yáng)兩虛，在治療過(guò)程中需酌情加玉竹、麥冬、五味子等顧護(hù)陰液，以防傷陰太過(guò)。

典型醫(yī)案

張某，女，68歲，退休工人。初診：2018年6月11日。因“心前區(qū)憋悶、氣短、乏力反復(fù)發(fā)作近5年”，診斷為“冠心病、慢性心功能不全”，多次住院治療，但出院后，心前區(qū)憋悶很快復(fù)發(fā)，長(zhǎng)期療效不滿意，且逐年加重，初期發(fā)作時(shí)含服速效救心丸可緩解，近年需硝酸甘油含服；并覺(jué)心悸、氣短加重，上三樓要歇息兩次，體力減退。遂來(lái)就診。就診時(shí)癥見(jiàn)：時(shí)時(shí)心前區(qū)憋悶，心悸，氣短，活動(dòng)后加重，顏面及雙下肢浮腫，小便短少，大便偏溏，飲食少味，口渴而不欲飲。察其形體偏胖，精神欠佳，面白而浮，口唇紫紺，舌質(zhì)胖色紫暗，苔白滑，脈沉滑無(wú)力。查心臟彩超示：左心擴(kuò)大，射血分?jǐn)?shù)（EF）38%，主動(dòng)脈瓣鈣化。中醫(yī)辨證診斷：心衰病一陽(yáng)氣虛衰，水飲凌心證（心水腫證）。治則：標(biāo)本兼治；治法： 益氣溫陽(yáng)，化瘀行水；方用：利心水湯（曾學(xué)文經(jīng)驗(yàn)方）。處方：人參10g，黃芪50g，玉竹12g，桂枝15g，制附子10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，白術(shù)10g，葶藶子30g，豬苓30g，澤瀉30g。7劑，水煎服，日一劑。同時(shí)口服螺內(nèi)酯片20mg、雙氫克尿噻25mg，隔日服一次，地高辛0.125mg1次/d。

二診：2018年6月19日。小便逐日增多，浮腫約消除一半，能上二樓不歇息，憋悶、心悸亦改善，胃納不香，察其舌質(zhì)胖色紫暗，舌下紫脈隱伏許多，苔薄白，脈沉滑。病情趨向好轉(zhuǎn)，仍有瘀血膠固，加強(qiáng)活血化瘀之力度。于上方加丹參20g，赤芍15g，雞內(nèi)金12g，炒麥芽15g。14劑。并將螺內(nèi)酯片20mg、雙氫克尿噻25mg，改為隔兩日服一次；地高辛改為0.125mg隔日一次。

三診：2018年7月6日。浮腫盡消，小便通利，精神轉(zhuǎn)佳，憋悶、心悸明顯改善，口唇紫紺減輕，胃納增加，仍感乏力，舌苔薄白，脈細(xì)滑。水氣已消，當(dāng)防其辛溫通利傷陰耗氣，上方去桂枝，加用五味子12g，麥冬20g，仙鶴草30g。再服2周。

四診：2018年7月21日。浮腫已消，憋悶、心悸、氣短、乏力明顯改善，面色轉(zhuǎn)潤(rùn)，二便正常，胃納尚可，精神好轉(zhuǎn)，能從事一些家務(wù)活動(dòng)。停螺內(nèi)酯、雙氫克尿噻及地高辛。予上方每2日1劑，堅(jiān)持服用，繼續(xù)觀察2月余，癥情穩(wěn)定。復(fù)查心臟彩超EF值恢復(fù)至50.2 %。

按：該患者活動(dòng)后心前區(qū)憋悶、氣短、乏力，中醫(yī)診斷為“心衰病”，張仲景在《金匱要略》中說(shuō)“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微備急者短氣?！敝赋鏊嫗樯贇狻⒍虤獾陌l(fā)病因素。曾師認(rèn)為此患者系心衰病多年，早期心氣虧虛，氣虛血瘀，晩期由心及腎，出現(xiàn)腎陽(yáng)虧虛，氣陽(yáng)俱虛，五臟虧損，血脈瘀阻，水溢肌膚，屬本虛標(biāo)實(shí)，當(dāng)雙管齊下以治之。治以益氣溫陽(yáng)，化瘀行水，方選利心水湯加減，由參附湯、五苓散、四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減合成。參附湯益氣回陽(yáng)，溫經(jīng)祛寒為主藥；五苓散通陽(yáng)化氣利下焦之水，葶藶大棗瀉肺湯宣肺化痰瀉上焦之飲，共為輔藥；四物湯活血化瘀，黃芪益氣助陽(yáng)，玉竹制其制附子之溫?zé)嵋苑捞^(guò)傷陰，共為佐使。全方共奏益氣溫陽(yáng)，活血化瘀，利水消腫之功效。7劑藥后患者癥狀改善，并逐漸減少西藥。繼服14劑藥后水氣已消，再服14劑藥后癥安，并全撤西藥。