谷勝男，劉璐佳 ，王有鵬

1 黑龍江中醫(yī)藥大學 黑龍江哈爾濱 150036 2 黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院 黑龍江哈爾濱 150001

黑龍江中醫(yī)藥大學王有鵬教授系黑龍江省名中醫(yī)，博士研究生導師，從事中醫(yī)兒科臨床、科研、教學30余載，方隨法出，用藥精準，學驗俱豐?，F(xiàn)筆者將王有鵬教授論治小兒急性化膿性扁桃體炎臨證經(jīng)驗總結(jié)如下。

急性化膿性扁桃體炎為兒科常見的一種上呼吸道感染性疾病，是腭扁桃體的一種急性非特異性炎癥?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，乙型溶血型鏈球菌感染為本病主要發(fā)病機制，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，咽痛及扁桃體腫大，有膿點或膿苔，可伴頸、頜下淋巴結(jié)腫大觸痛，重者可引起中耳炎，肺炎，心肌炎等多種疾患[1]。目前西醫(yī)治療多采用青霉素及頭孢類抗生素治療，具有明顯耐藥性，副作用較多，極易反復等弊端。小兒化膿性扁桃體炎屬中醫(yī)學“乳蛾”“爛乳蛾”等范疇[2]?，F(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥在治療本病時有明顯優(yōu)勢，注重整體觀念，辨證論治，調(diào)理各個臟腑的生理功能，并不損其生長發(fā)育，從而達到最佳的調(diào)護治療[3]。

分地域，觀整體，析病機

1 寒地兒科生理病理特點

錢乙小兒《小兒藥證直訣·變蒸》言:“五臟六腑，成而未全……全而未壯?！眳蔷贤ā稖夭l辨·解兒難》又云:“小兒稚陽未充，稚陰未長也”[4]。小兒在生理上表現(xiàn)為臟腑嬌嫩，形氣未充，衛(wèi)外不固，易于感受外邪而發(fā)病。東北地區(qū)是我國重要地區(qū)之一，亦稱之為寒地，寒地冬季漫長、氣候嚴寒、晝夜溫差大，冰凍時期長，冬季最低氣溫常達零下30～40℃，結(jié)冰期長達5個月至半年之久[5]?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗吩啤氨狈秸?，天地所閉藏之域也，其地高陵居，風寒冰冽，其民樂野處而乳食，臟寒生滿病，其治宜灸焫”[6]。寒地城市氣溫偏低且變化較劇，寒冷季節(jié)長，日照時間短，人們相對少動，消耗能量較少，代謝速度較慢，肉類、乳酪等肥甘厚膩飲食較南方多，因此北方兒童形體相對敦厚、壯實，腠理較致密而少開泄，血脈運行滯澀，衛(wèi)氣閉藏，形體肥胖多濕，且陽氣不足[7]。王有鵬教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗，首提“寒地兒科”，并總結(jié)出寒地兒童特有的發(fā)病特點，寒地兒童易感觸寒邪，小兒“純陽”之體，感受寒邪后極易從陽化熱，與濕相搏；其次，小兒脾常不足，在生長發(fā)育過程中對營養(yǎng)物質(zhì)需求量高，寒地城市的飲食結(jié)構(gòu)及性質(zhì)又缺乏其合理性，不知自節(jié)，過食甘旨肥濃，滋膩礙脾，加重脾胃負擔，脾胃運化失職，水濕內(nèi)停，日久蘊濕生熱。因此，東北地區(qū)雖地處寒涼，卻有濕熱體質(zhì)形成的充分條件，使得寒地兒童濕熱型疾病日益多發(fā)[8]。

2 濕熱與小兒急性化膿性扁桃體炎

《醫(yī)宗金鑒》指出:“乳蛾肺經(jīng)風火成，雙輕單重喉旁生……”《諸病源候論·咽喉心胸病諸候》中又云:“咽喉者，脾胃之候，氣所上下。脾胃有熱，熱氣上沖，則咽喉腫痛”。咽喉為肺胃之門戶，肺為嬌臟，風熱邪毒從皮毛、口鼻而入，犯于肺胃，咽喉則首當其沖。《濟生方·咽喉門》曰:“攝養(yǎng)乖違，善餌丹石，多食炙博，過飲熱酒，致胸膈壅滯，熱毒之氣不得宣泄，咽喉為之病者……皆風熱毒氣之所致耳。[9]”可見歷代醫(yī)家多認為急乳蛾的發(fā)病當責之于外感風熱、肺胃熱盛二因[10]。然而小兒肺常不足，脾常不足，肺脾二臟密切相關(guān)，濕熱傷于脾胃，則可上逆于肺。濕熱之邪蘊結(jié)于肺脾，循經(jīng)上攻咽喉，痹阻脈絡(luò)，血敗肉腐，即發(fā)為急性化膿性扁桃體炎[11]。王有鵬教授基于寒地城市氣候、飲食之特點，認為濕熱證在寒地兒童病癥中愈加凸顯，濕熱內(nèi)蘊與小兒急性化膿性扁桃體炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。濕與熱是其病機關(guān)鍵?；純后w內(nèi)素有濕熱，加之外邪侵襲肺衛(wèi)，影響肺之宣降，肺中濕火上熏咽喉，發(fā)為急乳蛾。且濕性重濁黏膩，與熱相合，如油入面，難分難解，導致小兒化膿性扁桃體炎反復發(fā)作，遷延難愈。

立治法，舉綱要，標本同治

1 急則治標 清肺瀉火

急性化膿性扁桃體炎在發(fā)作期以高熱，咽痛為主，應(yīng)當“急則治其標”，咽喉為肺之門戶，肺熱清則咽喉利，選用清泄肺熱之代表方瀉白散入肺經(jīng)，清肺熱，以上治咽喉。瀉白散出自北宋錢乙《小兒藥證直訣·卷下諸方》，又名瀉肺散，具有清泄肺熱，止咳平喘之功效，主治肺中伏火所致之肺熱咳嗽，甚至氣急，皮膚蒸熱，發(fā)熱日晡尤甚，舌紅苔黃，脈細數(shù)之證[12]。其藥物組成為: 地骨皮、桑白皮炒各1兩，甘草炙1錢，此方配伍瀉中有補，清中有潤，清泄肺中伏火以消郁熱，后世醫(yī)家李時珍稱其為瀉肺諸方之準繩[13]。

《靈樞·本輸》中提到“肺合大腸，大腸者，傳導之腑”[14]。清·唐容川《醫(yī)精經(jīng)義·臟腑之官》云:“大腸所以能傳導者，以其為肺之腑；肺氣下達，故能傳導”[15]。近年來，“肺腸相關(guān)”理論已成為中醫(yī)學熱點研究并應(yīng)用于多種疾病當中。肺與大腸相表里，若大腸實熱便秘，腑氣不通，則肺難以肅降。王教授認為“肺腸相關(guān)”理論同樣可以應(yīng)用于本病，故在瀉白散清泄肺火基礎(chǔ)上，又在方中配以“焦三仙”、萊菔子、決明子等消導化積藥以消積化滯，瀉熱通腑，蕩滌腸中濕熱，以利肺氣宣降。如《靈樞·始終篇》曰:“病在上者，下取之”。同時，針對咽喉局部腫痛的治療，加用國醫(yī)大師熊繼柏治療咽喉腫痛之經(jīng)驗方玄貝甘桔湯以達到利咽散結(jié)、消腫止痛的作用。

2 分消走泄 清熱祛濕

爛乳蛾在急性期以邪實為主，但究其發(fā)作之根本，乃是小兒體內(nèi)濕熱素蘊難除，余熱未盡，易于感邪。濕為有形之陰邪，熱為無形之陽邪，濕熱膠結(jié)，病勢纏綿，治療上不能單純應(yīng)用清熱或燥濕之法，如吳鞠通《溫病條辨》所言:“徒清熱則熱不退，徒祛濕則熱愈熾”[16]。因此治療時當清熱與祛濕并舉，采用分消走泄代表方之溫膽湯，疏通三焦，清熱化濕。

分消走泄法是治療外感濕熱的常用方法之一，“分消走泄”的基本思想應(yīng)最早見于《素問·至真要大論篇》:“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之”[17]。至漢代張仲景在《傷寒論》中所創(chuàng)的麻黃加術(shù)湯、麻黃連翅赤小豆湯等方劑已具“分消走泄”之雛形。清代葉天士在《溫熱論》中指出:“彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄”，葉天士提出的分消走泄法乃祛濕行氣之法，因勢利導，使彌漫三焦的濕邪分道而消，泄出體外[18]。葉天士之分消走泄用于治療外感濕熱，邪留三焦氣分之證，王有鵬教授依據(jù)古今各醫(yī)家思想及自身多年臨床經(jīng)驗，認為此法不僅可以用于治療外感濕熱病，而且適用于內(nèi)生濕熱所引起的內(nèi)傷雜病，且同樣適用于小兒雜病，并以溫膽湯為代表方劑，將分消走泄法應(yīng)用于寒地兒童。溫膽湯最早見于南北朝名醫(yī)姚僧坦所撰的《集驗方》，后被《備急千金要方·膽虛實》收錄以治“膽寒”，但后世醫(yī)家大多采用南宋陳無鐸《三因極一病癥方論》中所記載的溫膽湯，主治為“心虛膽怯”[19]。清代王孟英在《溫熱經(jīng)緯》中注解“其所云分消上下之勢者，以杏仁開上，厚樸宣中，茯苓導下，似指濕溫，或其人素有痰飲而言，故溫膽湯亦可用也[20]。方中半夏、陳皮辛溫，燥濕化痰；茯苓甘淡，健脾利濕；枳實苦寒，理氣化痰；竹茹甘涼，清熱化痰[21]。諸藥共用，通過“開上”“暢中”“滲下”的方法暢通三焦，從不同部位給濕邪以出路，濕去則熱不獨存，使?jié)駸嶂胺植慷狻Ｍ跤轩i教授遵循“合方治病”思想，將溫膽湯與瀉白散合用治療小兒急性化膿性扁桃體炎，既能清肺泄熱，利咽止痛以治標，又能清熱祛濕，扶正糾偏以治本，從而達到調(diào)整臟腑陰陽，改善寒地兒童濕熱體質(zhì)的目的。

案例舉隅

患兒，男，6歲，2018年8月17日首次就診。主訴：發(fā)熱3日，體溫38.5～39.5℃，口服退熱藥熱退，后有熱起，咽痛?？淘\：咽喉腫痛，發(fā)熱（T：38.9℃），納差，大便2日未行，舌紅苔黃膩，脈滑略數(shù)。查體示咽部充血，口腔潰瘍，扁桃體Ⅱ度腫大，密集存在數(shù)個灰白色膿點，頜下淋巴結(jié)腫大，雙肺聽診呼吸音粗糙?；純航?年來急性化膿扁桃體炎發(fā)作10次，予以抗生素治療緩解后，短期內(nèi)再次發(fā)作?；純浩剿厥肿阈臒幔谥挟愇?，夜寐汗多，小便黃，大便黏膩。辨病為急性化膿性扁桃體炎，辨證為濕熱型，治法：清熱祛濕，利咽止痛。方用瀉白溫膽湯加減，藥物如下：桑白皮10g，地骨皮10g，半夏6g，陳皮6g，竹茹6g，枳實6g，茯苓10g，桔梗6g，玄參6g，浙貝母8g，焦山楂3g，焦神曲6g，焦麥芽6g，蒼術(shù)6g，漏蘆3g，甘草3g。5劑，每日1劑，早、中、晚3次分服，飯前口服。同時囑患兒與家長食清淡易消化食物，減輕腸道負擔。

二診：2018年8月22日，患兒咽喉腫痛明顯減輕，熱已退，咽部充血，舌紅苔黃膩，頜下淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無著征，脈滑略數(shù)，大便不爽?；純喊Y狀明顯緩解，當效不更方，仍用前方7劑。

三診：2018年8月29日，患兒咽不痛，食欲可，二便調(diào)。查體示咽部輕度充血，舌紅苔薄黃，心肺聽診無著征，手足心熱，脈略滑。在原方基礎(chǔ)上去“焦三仙”、蒼術(shù)，加射干、胖大海緩解咽部癥狀。予以上方服用7劑，再次復診時患兒咽部不適癥狀消失，隨訪半年，患兒急性化膿性扁桃體炎未再次發(fā)作。

按：該患兒化膿性扁桃體炎發(fā)作時高熱，咽痛，納差，王有鵬教授追溯病史了解到該患兒家長喂養(yǎng)方式不當，多食膏粱厚味，濫用滋補之品，損傷脾胃，結(jié)合患兒舌紅苔黃膩，脈象滑數(shù)等舌脈表現(xiàn)，診斷為化膿性扁桃體炎，證型為濕熱證。王教授認為本病病位在咽喉，癥狀表現(xiàn)為高熱，咽喉紅腫疼痛，其根本在于患兒體內(nèi)素有濕熱，加之感受外邪，邪氣入里，與濕熱相搏，蘊結(jié)于肺，循經(jīng)上熏咽喉，以致患兒化膿性扁桃體炎發(fā)作。治療宜標本兼顧，清熱祛。方用瀉白溫膽湯加減，瀉肺中伏火，清三焦?jié)駸?，加用消導、運脾藥“焦三仙”、蒼術(shù)等運脾和胃，消積化滯，體內(nèi)濕熱祛則不易感邪發(fā)病，正所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。王有鵬教授以病為本，辨證論治，根據(jù)患兒體質(zhì)隨證加減，后患者每周復診，均在原方基礎(chǔ)上化裁，改善濕熱體質(zhì)，頜下淋巴結(jié)腫大加用漏蘆以散結(jié)消腫，口腔潰瘍加用淡竹葉、燈心草以清心火，利小便等。

結(jié)語

小兒化膿性扁桃體炎為兒科常見病，以冬、春季節(jié)或氣候驟變時易發(fā)病。臨床表現(xiàn)為咽喉腫痛，潰爛化膿，常伴有高熱。若治療不當或不及時，容易引發(fā)多種并發(fā)癥，嚴重影響小兒生長發(fā)育。近年來，隨著全球氣候變化和生活水平提高，小兒化膿性扁桃體炎發(fā)病率逐年上升，其中尤以濕熱型多見。由于抗生素濫用，耐藥菌株產(chǎn)生，西醫(yī)治療愈加凸顯其局限性，中藥治療本病效果顯著，能有效改善癥狀，具有副作用小，復發(fā)率低，易于家長接受等優(yōu)勢。王有鵬教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，從濕熱論治小兒急性化膿性扁桃體炎，處方以瀉白散合溫膽湯為基礎(chǔ)，靈活加減，收效顯著。