盧健棋，唐梅玲，朱智德，王慶高，溫志浩

1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001

中醫(yī)思維方式是運用陰陽、精氣、五行學(xué)說等中國古代哲學(xué)思想作為世界觀和方法論，培育出的中醫(yī)學(xué)特有的思維方式。中醫(yī)思維方式孕育了中醫(yī)理論的整體觀念，將人體的組織結(jié)構(gòu)、五臟間的關(guān)系及臟腑的生理病理關(guān)系放到由天、地、人三大要素構(gòu)成的宇宙框架中去分析和權(quán)衡，奠定了中醫(yī)理論體系的基礎(chǔ)。

心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重表現(xiàn)或晚期階段。2018年中國心血管病報告[1]提到，我國心力衰竭患者人數(shù)約為450萬人，患病率仍呈持續(xù)升高趨勢。中國心力衰竭患者注冊登記研究對8 516例心力衰竭患者的分析結(jié)果[2]顯示，住院心力衰竭患者病死率為4.1%，5年死亡率在50%以上。20世紀(jì)70年代以來，心力衰竭的治療經(jīng)歷了從洋地黃時代到神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的歷史變革，在改善心力衰竭癥狀上取得了長足的進(jìn)展，但心力衰竭總死亡率和再入院率的拐點仍未到來。近年來，多中心臨床隨機(jī)對照試驗及薈萃分析[3-5]發(fā)現(xiàn)，中西醫(yī)協(xié)同治療心力衰竭在顯著提高患者臨床療效的同時，可使心血管復(fù)合終點事件的發(fā)生率有效降低。本文試在中醫(yī)思維方式視域下對心力衰竭的診治做深入分析，以期為中西醫(yī)結(jié)合診治心力衰竭提供新思路。

1 形象思維方式下的心力衰竭

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭是由于各種原因?qū)е滦氖页溆?或)射血功能受損，心排血量降低，表現(xiàn)為肺循環(huán)和(或)體循環(huán)瘀血，器官、組織血液灌注不足的一組綜合征，是心臟疾病的終末期階段。根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)水平的不同，臨床上將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)降低、保留和中間值三類。中醫(yī)形象思維認(rèn)為，心臟位于人體的中心，為生命提供原動力，心臟搏動依賴于心氣的推動和調(diào)控作用，心陽激發(fā)心臟搏動泵血，心陰抑制心臟搏動泵血。心氣充沛則心陰與心陽協(xié)調(diào)，心臟舒縮有力，頻率適度，節(jié)律整齊均勻，血液正常輸布濡養(yǎng)全身。陽主動，陰主靜，心臟正常的舒縮是心陰與心陽之間通過相互協(xié)調(diào)制約而維持的生理機(jī)能。心力衰竭的發(fā)生則是由于心氣合并心陽或心陰受損，導(dǎo)致心臟的收縮和或舒張功能出現(xiàn)障礙而引起的一組綜合征。

Sweitzer等[6]通過審查急性失代償心力衰竭登記數(shù)據(jù)庫登記的105388例患者發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)<55%的患者占總?cè)藬?shù)的77.3%，射血分?jǐn)?shù)降低是心力衰竭最常見的臨床類型?；谇罢靶耘R床流行病學(xué)調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭與射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的中醫(yī)證候特征存在明顯差異，雖兩組權(quán)重系數(shù)最大的證候要素均為氣虛和血瘀，但其陰虛、陽虛的差異程度具有統(tǒng)計學(xué)意義。射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭以陰虛較為突出，射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭以陽虛更為明顯。中醫(yī)的形象思維認(rèn)為，心象火，主溫通，屬陽中之陽。心氣、心陽不足，心臟搏動乏力，血液不能正常輸布全身，瘀積于內(nèi)則臟腑功能失調(diào)，出現(xiàn)氣喘咳嗽、心悸、腹脹、納差，泛溢肌膚則發(fā)為水腫。津液輸布失常，組織器官失于濡養(yǎng)則乏力；氣虛、陽虛無力鼓動血脈上容于面則面色灰白，脈沉而無力；虛陽外越則心神不寧、煩躁不安；心陽虛溫煦固攝失職則心液不固，皮膚濕冷汗出。心力衰竭之為病，必先損其心氣，漸及心陰、心陽，因心以陽氣為用，故臨床以心陽耗損所致的心力衰竭類型更為多見。心陽虛易導(dǎo)致心臟收縮無力，表現(xiàn)為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭。心陰虛則陽偏亢，心臟的收縮功能處于虛亢狀態(tài)，故前期其射血分?jǐn)?shù)通常在正常范圍內(nèi)，然而陰陽互根互用，久之則易形成陰陽兩虛之象。因此，射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭也可進(jìn)展為射血分?jǐn)?shù)中間值或降低的心力衰竭。

2 天地人一體思維方式下的心力衰竭

全球多項研究[8-9]發(fā)現(xiàn)，慢性心力衰竭的發(fā)病率和死亡率呈季節(jié)性變化，與患者年齡、性別、主要的心血管危險因素以及結(jié)局無關(guān)。迄今為止，規(guī)模最大的研究對2000-2011年美國初次診斷為心力衰竭的住院人數(shù)進(jìn)行評估發(fā)現(xiàn)，心力衰竭患者住院次數(shù)在冬季月份最多、夏季最少，從8月至次年2月呈上升趨勢。此外，與心力衰竭住院率相關(guān)的死亡率也呈上述季節(jié)性變化[10]。一項由661名日本重癥監(jiān)護(hù)病房住院的急性心力衰竭患者組成的研究結(jié)果則與之截然相反。研究發(fā)現(xiàn)，夏季(7月至9月)住院治療的心力衰竭患者較冬季更為嚴(yán)重，心血管死亡率也明顯高于其他月份，考慮可能與左室射血分?jǐn)?shù)降低以及多巴酚丁胺的使用有關(guān)[11]。

面對上述兩份完全相反的研究結(jié)果，中醫(yī)天地人一體思維認(rèn)為，人不是孤立的，無時無刻不受所處的自然、社會環(huán)境的影響，診治心力衰竭，應(yīng)將其置放到天、地、人三大要素中去分析衡量，尋找不同季節(jié)心力衰竭發(fā)病率、死亡率出現(xiàn)差異的本質(zhì)和規(guī)律?！堆C論》云：“心為火臟，燭照萬物”。冬季相對于夏季而言，偏于寒冷，五行象水，主閉藏，屬陰中之陰。五行相生相克，水克火，故而心血管疾病常表現(xiàn)為冬季多發(fā)、病情加重的特點。心力衰竭作為心臟疾病的終末期階段，這一特征往往更加明顯。夏季屬火，天人合一可補(bǔ)助心臟之火，從而起到改善心臟疾患的作用。若患者心陽嚴(yán)重耗傷乃至浮越于體表，則夏季之火有引陽外出之嫌，故發(fā)生于夏季的心力衰竭患者常常病情較重，且以射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭類型為主。

3 辨證思維方式下的心力衰竭

目前認(rèn)為神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活誘導(dǎo)心肌重構(gòu)是引起心力衰竭發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。根據(jù)心力衰竭的進(jìn)展，可將其分為前心力衰竭、前臨床心力衰竭、臨床心力衰竭及難治性終末期心力衰竭4個階段。在前兩個階段，心臟的結(jié)構(gòu)性改變及其高危風(fēng)險因素常會因患者沒有心力衰竭的臨床表現(xiàn)而易被醫(yī)生及患者自身所忽略，進(jìn)而發(fā)展至難以逆轉(zhuǎn)的臨床心力衰竭階段，因此，預(yù)防才是治療心力衰竭的關(guān)鍵。

《素問·陰陽應(yīng)象大論》提到：“陽化氣，陰成形”。由于心臟后負(fù)荷增高，心臟搏動泵血在克服增高的壓力時需要消耗更多的能量。能量為氣屬陽，心肌為形屬陰，心臟搏動的能量來自心肌的收縮，而陰陽互根互用，為滿足能量的需求，心肌會代償性地變厚增大，使陰陽維持相對的平衡。目前抑制心肌重構(gòu)主要從控制原發(fā)性疾病、抑制交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活著手，在降低心臟后負(fù)荷的同時，阻斷心肌重構(gòu)的發(fā)生發(fā)展機(jī)制。在中醫(yī)辨證思維的指導(dǎo)下，強(qiáng)調(diào)對原發(fā)疾病證候特點進(jìn)行藥物干預(yù)的同時，更要抓住心氣是心陰、心陽之根，心氣耗損是導(dǎo)致心陰、心陽失調(diào)的根源這一關(guān)鍵點，通過補(bǔ)益心氣，恢復(fù)心的生理機(jī)能，使心陰、心陽之間得以自和與平衡，從而對心肌重構(gòu)產(chǎn)生抑制甚至逆轉(zhuǎn)作用。近年來，一系列的基礎(chǔ)實驗研究[12-14]表明，益氣法可通過減少心肌纖維化、抑制心肌肥大、改善心肌重構(gòu)等發(fā)揮多重心臟保護(hù)作用。

4 類推思維方式下的心力衰竭

2018年中國心力衰竭診斷和治療指南[15]指出，治療慢性射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭的藥物包括利尿劑、腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑、β 受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、洋地黃類藥物等。主要通過消除水鈉潴留，改善患者臨床癥狀和生活質(zhì)量，抑制神經(jīng)體液激活機(jī)制，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，從而減少再入院率及死亡率。慢性射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的治療則主要針對臨床表現(xiàn)、心血管基礎(chǔ)病及合并癥、心血管危險因素，采取綜合性治療手段。而目前關(guān)于射血分?jǐn)?shù)中間值心力衰竭的臨床特征、病理生理、治療與預(yù)后的臨床證據(jù)有限，尚未形成一致的治療規(guī)范與共識。在中醫(yī)思維方式的指導(dǎo)下，有望在射血分?jǐn)?shù)保留及中間值心力衰竭的中西醫(yī)結(jié)合治療思路和方法上實現(xiàn)新突破。

多項臨床流行病學(xué)調(diào)查研究[16-17]結(jié)果表明，慢性心力衰竭為本虛標(biāo)實之證，本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標(biāo)實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁。氣虛、血瘀是心力衰竭最常見的證候要素，其次為陽虛、陰虛、水飲和痰濁。有學(xué)者對不同射血分?jǐn)?shù)水平心力衰竭的中醫(yī)證候特征進(jìn)行了前瞻性及回顧性調(diào)查研究[7，18]，發(fā)現(xiàn)射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭在氣虛血瘀的基礎(chǔ)上，常合并陽虛的證候表現(xiàn)；而射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭則多合并陰虛的證候表現(xiàn)。中醫(yī)治療心力衰竭以益氣活血為基本大法，偏陽虛則輔以溫陽，偏陰虛則佐以養(yǎng)陰，合并水飲、痰濁則加以利水化痰。因心氣充沛則心陰與心陽協(xié)調(diào)平衡，心臟舒縮有力，頻率適度，節(jié)律整齊均勻，并可推動和調(diào)控脈管的舒縮，維持脈道的通利，使血液在脈道中得以正常運行和輸布。故益氣活血乃標(biāo)本同治之法，在改善心力衰竭患者液體潴留，使血液正常輸布濡養(yǎng)全身的同時，調(diào)和心陰、心陽，使心臟搏動、脈管舒縮有序，起到神經(jīng)體液系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)的作用。

5 結(jié)語

中醫(yī)思維方式是中華民族幾千年來智慧的結(jié)晶，與西方的分析性思維方式相比，其主張用整體觀念去觀察和認(rèn)識世界。將心力衰竭置放到由天、地、人三大要素構(gòu)成的宇宙框架中，運用形象思維、天地人一體思維、辨證思維以及類推思維，從不同角度、不同層次去認(rèn)知和剖析心力衰竭的發(fā)生發(fā)展機(jī)理及治療原則，可進(jìn)一步拓展視野，有助于挖掘中西醫(yī)結(jié)合診治心力衰竭的新思路、新方法。