陳瑜明

河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

自閉癥亦稱孤獨癥譜系障礙，是一種在兒童中高發(fā)的精神障礙性疾病，臨床表現(xiàn)為對外界交流障礙，語言不識，社交缺失，反應或有遲鈍，是一種精神和行為上的功能性缺失和殘疾，嚴重影響兒童的生活質(zhì)量。從現(xiàn)有的臨床治療方案來看，多采用干預療法，也有一定的效果，但都缺少相關(guān)的臨床循證醫(yī)學依據(jù)。目前，臨床尚無準確有效的治療方案[1-2]。針對患兒所表現(xiàn)的癥狀不同，臨床采用對癥治療方法較多，比如患兒出現(xiàn)精神萎靡或突發(fā)亢進的異常情況，可使用抑郁癥的常用藥物，或者精神類藥物，但是此類藥物必須長期甚至終身服用，對患兒具有肝腎毒性[3-4]。

近年來，臨床采用中醫(yī)治療方案對患兒實施辨證論治、調(diào)節(jié)陰陽虛實、制定切實有效的治療方法，取得了一定的效果。中醫(yī)無兒童自閉癥病名記載，但根據(jù)《諸病源候論·小兒雜病諸候》中“數(shù)歲不能行候，四五歲不能語候”的記載可知，早有類似自閉癥的相關(guān)癥狀描述。根據(jù)癥狀，可將兒童自閉癥歸屬于中醫(yī)“童昏”“語遲”“無慧”“胎弱”等范疇，認為該病是由于患兒先天不足或后天失養(yǎng)所致，又和五臟六腑密切相關(guān)，其中脾在兒童自閉癥的發(fā)生及進展中發(fā)揮重要作用[5-6]。本研究分析從脾論治兒童自閉癥的理論，以期為中醫(yī)治療兒童自閉癥提供參考。

1 兒童自閉癥發(fā)病機制及治療原則

1.1 西醫(yī)發(fā)病機制及治療原則西醫(yī)認為，自閉癥是廣泛性發(fā)育障礙的代表性疾病，可影響患兒社交能力。研究指出，自閉癥主要受遺傳因素影響，并受遺傳與環(huán)境因素相互作用[7]。腦結(jié)構(gòu)和功能異常參與自閉癥發(fā)生及病情進展，包括腦干萎縮、小腦發(fā)育不良、杏仁核縮小、海馬縮小等病理改變[8]。而氧化應激、興奮抑制、免疫異常、離子通道異常等生物學機制也參與自閉癥的發(fā)生[9]。此外，母孕期不利因素也可增加兒童自閉癥患病風險，如母孕期高齡，母親孕期存在病毒感染、先兆流產(chǎn)、吸煙、服用不良藥物、情緒不穩(wěn)等現(xiàn)象。目前，西醫(yī)治療自閉癥主要采用抗精神病藥、抗抑郁藥、中樞興奮藥、改善和促進腦細胞功能藥，患兒臨床獲益仍不理想。

1.2 中醫(yī)發(fā)病機制及治療原則依據(jù)中醫(yī)經(jīng)典理論分析兒童自閉癥的病因病機，可得到病因為臟器功能的弱化及紊亂。如《素問·玉機真臟論》載：“脾脈者土也，孤臟以灌四旁者也。”脾為中土，運化水谷，將精微物質(zhì)送至身體各部位，就像書中描述：脾胃為臟腑之本，故上至頭，下至足，無所不及?！镀⑽刚摗诽岬?，胃病后易感氣短，同時精神少弱，而內(nèi)生大熱，脾胃虛弱，中氣不足則容易出現(xiàn)人體嗜睡倦怠，四肢痿軟不用，精神不濟[10]。兒童自閉癥病機通常為患兒先天不足造成的腎陰陽俱虛，氣虛無力運化，水濕痰飲蒙蔽神竅，同時小兒身體先天具有稚陰稚陽特性[11]。根據(jù)上述研究得出，兒童自閉癥發(fā)病涉及多臟器。目前，中醫(yī)治療兒童自閉癥可以從脾論治、從肝論治、從心論治、從腎論治，均對改善兒童自閉癥病情有一定意義[12]。考慮到脾臟屬土，喜燥惡濕，位于中焦，功能主水谷運化，可把精微物質(zhì)運輸?shù)饺砼K腑、關(guān)節(jié)等，營養(yǎng)全身[13]。當脾臟運化功能正常時，則全身氣血之源充足，身體機能所需營養(yǎng)物質(zhì)得以充養(yǎng)。從脾施治可發(fā)揮辨證施治、標本兼治之效，對緩解患兒癥狀，延緩病程進展均有重要意義，患兒長期獲益也較為理想?；诖?，本研究進一步分析從脾論治兒童自閉癥的理論基礎(chǔ)。

2 從脾論治兒童自閉癥的理論基礎(chǔ)

2.1 脾胃虛弱，運化失常當患兒的脾胃功能虛弱時，脾臟運化功能失常，而水谷精微不能上通于五臟，心竅氣血失養(yǎng)，大腦隨之發(fā)育不良，久而久之，患兒心神紊亂，大腦功能較弱，進而出現(xiàn)我們所見的患兒精神活動異常。脾臟開竅于口，而心系舌本。當脾臟功能失常時，口齒不利，心神失養(yǎng)，舌體僵硬，語音不利。因此，脾胃虛弱導致的心神失養(yǎng)是自閉癥發(fā)生的根本原因[14]。研究表明，自閉癥兒童通常具有挑食、偏食等不良飲食習慣，尤其是表現(xiàn)為大多不喜食粗纖維食物、蔬菜等，同時多具有口味偏重的表現(xiàn)，這可能與患兒大腦中感覺系統(tǒng)出現(xiàn)異常有一定關(guān)系，但具體無明確的依據(jù)[15-16]。在自閉癥患兒的臨床表現(xiàn)中，同時伴有一些常見的消化道癥狀，如腹瀉、便秘等。正如《脾胃論》中所說：“百病皆由脾胃衰而生也……善治病者，惟在治脾[17]。”

2.2 氣血不足，心脾兩虛心主藏血，主神志，心藏神?！端貑枴れ`蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”是人體生命活動的外在表現(xiàn)，是人的精神意識的一種具體表現(xiàn)。《靈樞·邪客》說：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！备鶕?jù)這些記載可知，心臟在主神志方面具有重要作用。當心臟功能正常時，正常人體表現(xiàn)具有雙目有神，精力充沛，神志清楚，反應靈敏。而心臟功能異常者則反之。表現(xiàn)在孤獨癥兒童身上時，通常是患兒不識親人，表情冷漠，不喜交際，雙目無神，聽而不聞，行為怪異，興趣較少，看似聰而無慧等[18-19]。葉兵等[11]統(tǒng)計56例自閉癥患兒的臨床表現(xiàn)，根據(jù)癥狀學進行了系統(tǒng)整理，總結(jié)出了臨床主要癥狀，與正常兒童進行對照，分析患兒發(fā)病的病因病機。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自閉癥發(fā)病機制多為脾胃不足，氣血生化乏源，進而導致心神失養(yǎng)，精神異常[20]。

2.3 肝失疏泄，肝脾不和肝屬木，主升發(fā)，主疏泄和藏血，調(diào)和氣機。肝的疏泄功能正常，氣機條達，肝氣無郁滯，則心情開朗。而當肝臟條達之性受阻時，則出現(xiàn)肝氣郁結(jié)，患者心情抑郁難以疏解。日而久之，郁結(jié)之情會反之作用于肝臟，使得肝氣愈加郁滯難解。孤獨癥兒童不僅社會行為與正常兒童具有很大的不同，而且精神上也具有異常表現(xiàn)，且隨著年齡的增加，在患兒同齡兒童中會不可避免地遇上不同的指責，甚至受到不公平對待[21]。這種不良的精神會反之影響患兒，造成患兒的肝失條達，氣機不暢，進一步影響肝失疏泄的功能。由于肝主疏泄，主調(diào)節(jié)一身之氣，當肝氣郁滯，調(diào)節(jié)脾胃功能便受阻，脾氣上升，胃氣下降之勢失常，影響脾胃功能的正常。當肝臟功能失常時，肝氣疏泄失常，通常表現(xiàn)為情緒郁結(jié)，喜怒無常，或有表情冷漠，默默不得語，同時患者的病情好壞時常會隨情緒變化而波動?；純洪L期的氣機不暢，郁滯郁結(jié)，隨之造成兒童生長發(fā)育遲緩，心理上封閉、內(nèi)向，最終導致自我封閉的自閉癥癥狀。趙建軍認為，小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，當小兒先天不足或后天父母喂養(yǎng)不當或不足，抑或小兒情緒郁結(jié)，種種原因皆可致病[22]。當小兒脾胃虛弱，氣血不足，久而久之內(nèi)生痰飲，而肝風內(nèi)動也可在體內(nèi)生風致邪[23]。

2.4 脾氣虛弱，腎精虧乏患兒因先天或后天之因素，造成五臟衰弱，氣血不足，久而久之，必造成腎精虧乏、腎陰陽俱虛之癥，患兒的精血匱乏，無精血充養(yǎng)髓鞘，致使患兒髓?？仗?。小兒腎精匱乏在臨床上多表現(xiàn)為面色浮白，飲食不佳，久而致使患兒形銷骨立，發(fā)育遲緩，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育欠佳，語言不全，也可見小兒的囟門關(guān)閉遲緩，加之骨骼發(fā)育痿軟，動作遲鈍，舌淡而白。腎精虧虛證屬于虛證，通常病情已經(jīng)較重，臨床治療以扶正益氣為主，治療宜緩緩圖之，不可速求[24]。袁青等[25]發(fā)現(xiàn)，靳三針治療兒童自閉癥腎精虧虛證療效顯著，CARS積分明顯改善。

3 從腸道菌群論治兒童自閉癥

3.1 腸道菌群失衡是自閉癥重要的病理表現(xiàn)腸道菌群作為人機體中最重要的腸道消化系統(tǒng)中的一部分，是參與人體消化免疫的重要角色，對調(diào)節(jié)人體消化系統(tǒng)免疫反應有重要作用[26]。所以，當人體內(nèi)腸道菌群發(fā)生紊亂或者受到某種外界原因破壞時，將發(fā)生人體不同程度和不同性質(zhì)的炎癥反應以及胃腸道的不適癥狀，甚至會發(fā)生人體內(nèi)神經(jīng)毒素物質(zhì)代謝不出，堆積于體內(nèi)，造成體內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)的反應受阻或者障礙[27]。腸道表面有1013～1014個細菌，是人體體內(nèi)細胞數(shù)目的10倍之多[28]。Schwetz等[29]研究表明，對于兒童自閉癥來講，表現(xiàn)為兒童的社會認知能力較弱，也會有神經(jīng)上的焦慮抑郁反應頻發(fā)癥狀。所以，很多專家研究猜測腸道菌群紊亂和兒童自閉癥的發(fā)生也有一定關(guān)系[30]。Finegold等[31]研究發(fā)現(xiàn)，針對兒童自閉癥患者的分型，其中遲發(fā)性自閉癥患兒大多存在腸道菌群紊亂的狀況。自閉癥患兒糞便中的梭狀芽孢桿菌、薩特菌屬、脫硫菌屬、擬桿菌屬明顯增多，而雙歧桿菌、厚壁菌門明顯減少，表現(xiàn)為腸道微生態(tài)失調(diào)，并可進一步引起腸-腦軸互動改變[32]。

在腦-腸軸中，人體的腸道菌群可以直接影響人體的神經(jīng)系統(tǒng)運行，進而調(diào)節(jié)人體的行為動作[33]。如果人體內(nèi)的腸道菌群不正常，也會進一步通過此軸影響患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育[34]。腸道菌群紊亂會在一定程度上激活神經(jīng)系統(tǒng)中的迷走神經(jīng)功能[35]。空腸被彎曲桿菌感染后，小鼠的焦慮性會進一步增加，其作用機制是該菌群進一步刺激了小鼠的迷走神經(jīng)，表現(xiàn)為焦慮不安[36]。Ahmadi等[37]研究發(fā)現(xiàn)，小鼠的焦慮情緒和雙歧桿菌的水平密切相關(guān)。人體生命活動所需要的大量微量元素等都是通過腸道吸收人體攝入的物質(zhì)中吸收而來的，而腸道菌群的失調(diào)會影響人體腸道系統(tǒng)對物質(zhì)中微量元素的吸取和攝入[38]。硫元素的攝取量和兒童自閉癥的發(fā)生和發(fā)展具有密切相關(guān)性[39]。腸道菌群的失調(diào)也會影響人體對硫元素的攝取[40]。正常情況下食物中硫元素的存在形式都是人體可吸收的形式，比如硫酸鹽等，但是當人體腸道菌群紊亂時候，人體腸道系統(tǒng)受到某種菌群的影響，硫元素變化成了硫化氫，使得人體對碳元素的生物利用率降低，從而使硫酸鹽變成了存在于人體不易吸收的硫化氫，從而增加了自閉癥發(fā)生的可能性[41-42]。

3.2 從脾論治腸道菌群紊亂《脾胃論》云：“脾胃虛則五臟六腑、十二經(jīng)、十五絡、四肢皆不得營運之氣而百病出焉?！币陨险f明脾臟的功能和很多人體疾病有很大的關(guān)系。劉睛等[43]認為，脾氣虛弱是人體發(fā)生慢性腹瀉和水液代謝紊亂的重要病因病機。祝麗超等[44]發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散可改變患者的腸道菌群環(huán)境，可通過調(diào)節(jié)腸道菌群的水平達到提高患者免疫功能的作用。陳玲玲等[45]研究發(fā)現(xiàn)，薏苡附子敗醬散可在一定程度上穩(wěn)定糖尿病大鼠乳酸桿菌及雙歧桿菌。

腸道菌群失衡和高血壓、高血脂等疾病有密切關(guān)系，而血脂的升高和脾臟運化功能又有一定的相關(guān)性[46]?？梢?，脾氣虛證和腸道菌群失衡相互作用，引起人體胃腸道及脂質(zhì)代謝性疾病。劉玲等[47]關(guān)于七味白術(shù)散對脾虛濕困型肥胖癥患者糖脂代謝及腸道菌群的研究發(fā)現(xiàn)，七味白術(shù)散治療組治療后桿菌屬、普雷沃菌屬明顯上升，可有效調(diào)節(jié)患者腸道菌群水平，同時也可以改善患者的血糖、血脂代謝水平。孫曉霞等[48]發(fā)現(xiàn)，滋補脾陰方通過調(diào)節(jié)腸道菌群中厚壁菌門、擬桿菌門等菌群的比例，進而達到改善脾陰虛大鼠腸黏膜生物屏障功能，調(diào)節(jié)大鼠的免疫應答能力。鄭昊龍等[49]發(fā)現(xiàn)，在脾氣虛的條件下，大鼠體質(zhì)量可以減輕，進而代謝功能降低，可能與腸道菌群發(fā)生紊亂有一定關(guān)系，而且隨著時間的延長，脾虛會造成體質(zhì)量進一步減輕。通過對腸道菌群和自閉癥發(fā)病的影響機制闡述，并對脾胃與腸道菌群密切相關(guān)性進一步分析，說明脾胃對自閉癥的發(fā)病有重要影響[50]。

4 治法

中醫(yī)在治療兒童自閉癥時通常以運脾化濕、益氣和胃為基本治療原則，同時也要注意患兒五臟六腑之間的相互影響，所以同時要佐以平肝潛陽和補腎固腎之法，使各臟腑之間達到互相協(xié)調(diào)、平和運作，使其恢復正常的生理功能，進而在根本上改善患兒的臨床不適癥狀[51-52]。

4.1 健脾益氣汪受傳教授認為，本病多為先天發(fā)育不足，加之后天患兒調(diào)養(yǎng)不足，長久如此，使得小兒精髓不充，腎陰陽俱虛。正如《醫(yī)方集解》載：“人之精與志皆藏于腎，腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。”脾為后天之本，是一身正氣養(yǎng)成得以維系之本，是人體氣血生化之源，同時腎臟中精氣的維系也需脾胃運化功能補充，小兒的生長發(fā)育皆需要后天之本的營養(yǎng)，進而發(fā)育正常?！端貑枴の迮K生成》曰：“諸髓者，皆屬于腦[53]?！蹦X為髓海，腦髓失充，精明之府失養(yǎng)，則神志失常，智能遲緩。兒童自閉癥病因病機總屬心脾氣虛，腎精不足，肝失所養(yǎng)，心腦失養(yǎng)所致，故在臨床治療上應以健脾益氣、養(yǎng)心安神為基本大法。方子多選歸脾湯加減，有白術(shù)、人參、黃芪、甘草、茯神、遠志、大棗、阿膠、龍眼肉等[54]。

4.2 補脾疏肝肝氣疏泄功能正常才能達到氣機暢通，從而促進脾胃之氣升降協(xié)調(diào)的狀態(tài)，保證脾胃正常的生理功能發(fā)揮。當患兒發(fā)生自身情緒上的焦慮不安、易怒上火時候，便容易發(fā)生情緒郁結(jié)。而長期脾虛造成的慢性腹瀉以及外界的不公平對待，又會再次加重患兒的精神壓力。肝氣郁結(jié)愈加嚴重，同時可能伴有噯氣、打嗝、腹部脹滿不舒。由于肝郁脾虛日久的患兒長期脾氣虛弱，造成患兒氣血化生不足，同時伴有患兒頭暈頭痛、哭鬧較多、嗜睡乏力等癥狀，此類情況下多選用逍遙散加減，在疏肝解郁的同時又注重了健脾養(yǎng)血[55]。

4.3 補腎益脾“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。腎精充盛才能達到充養(yǎng)全身臟腑。補腎填精具有充養(yǎng)一身之精氣的作用，同時可以充養(yǎng)大腦氣血，起到填精益髓之效，進而促進先天之本的精氣完全發(fā)育[56]。王亞楠等[57]指出，治療脾氣虛弱患兒可采用《備急千金要方》中開心散，并隨癥加減，可發(fā)揮健脾養(yǎng)心、益智補虛之功；治療腎氣不足患兒可采用《景岳全書》中左歸丸，隨癥加減，可益精養(yǎng)血、滋陰補腎；而將開心散與左歸丸聯(lián)合用于自閉癥治療，可發(fā)揮補腎益脾之功。

5 結(jié)語

西醫(yī)治療兒童自閉癥雖有一定程度的改善，但無法讓患兒正常生長發(fā)育，甚至回歸社會。長期疾病的壓力同時也會增加患兒的精神和軀體壓力，同時也會降低患兒的生活質(zhì)量。中醫(yī)對兒童自閉癥的治療優(yōu)勢是以整體觀為指導思想，進行辨證論治，臨床治療原則是以脾為出發(fā)點，達到“陰平陽秘，精神乃治”的效果。治療中調(diào)理脾胃，使脾氣健運，則正氣充足，氣血旺盛，才能充養(yǎng)心神，發(fā)育大腦和髓鞘。