王青云，鐘嘉明，敬娜，郭婷，陳劼

廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡稱“肩周炎”，是由肩關(guān)節(jié)周圍肌肉、韌帶、肌腱、關(guān)節(jié)囊等慢性非特異性炎癥及退行性病變引起的[1]，屬中醫(yī)“肩痹”范疇，該病早期主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛，中后期多出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)主動、被動活動受限，治療本病的目的在于快速止痛、改善局部活動受限[2]，針刺療法在此方面優(yōu)勢明顯，但其療效受多種因素影響[3]?！断胭x》中提到：“凡欲行針須審穴?！睆?qiáng)調(diào)穴位是影響針刺療效的關(guān)鍵因素，現(xiàn)通過分析目前針刺治療肩周炎穴位選擇的現(xiàn)狀及影響因素，對穴位優(yōu)選方案的思路和方法進(jìn)行探討，以期提高臨床針刺療效。

結(jié)合近年來針刺治療肩周炎取穴的相關(guān)研究[4]，發(fā)現(xiàn)針刺治療肩周炎的穴位可涉及除腎經(jīng)外的十四經(jīng)，其中以手三陽經(jīng)為主，共計100多個穴位，絕大多數(shù)穴位僅出現(xiàn)2～3次，其中使用頻次超過10次的均為局部選穴，可見局部取穴仍是肩周炎穴位選擇的主流思路，同時也說明目前對肩周炎取穴特點(diǎn)及規(guī)律認(rèn)識仍欠清晰，需深入研究。

1 傳統(tǒng)針刺取穴

1.1 局部取穴肩周炎患者常在肩部有明顯壓痛點(diǎn)及條索樣結(jié)節(jié)，臨床上基于“以痛為腧、手下結(jié)筋”的取穴原則，選取局部經(jīng)筋病灶點(diǎn)及阿是穴進(jìn)行針刺治療較為多見。此外，常見的局部穴位包括肩髃、肩貞、天宗、肩髎、肩井、肩前等。古代文獻(xiàn)記載治療肩痹不舉多以局部單穴為主，如《針灸甲乙經(jīng)》云：“肩重不舉、臂痛，肩髎主之?！薄队颀堎x》云：“風(fēng)濕搏于兩肩，肩髃可療。”而現(xiàn)代針灸醫(yī)家歸納肩周炎的特效穴，多以肩部多穴組合為主，以肩三針為代表，但目前各家對肩三針的定義尚有分歧，其中肩前、肩髃、肩髎穴被認(rèn)為是傳統(tǒng)肩三針的穴位組成。近年來，靳瑞教授在傳統(tǒng)肩三針的基礎(chǔ)上，結(jié)合長期臨床實(shí)踐，總結(jié)出靳氏肩三針[5](肩I針位于肩峰正下方凹陷中，同水平前后旁開各2寸分別是肩Ⅱ、Ⅲ針)，分別位于肩關(guān)節(jié)內(nèi)、外、上方，三針齊刺，力專效宏，可強(qiáng)化局部刺激，有效疏通肩部經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行，起到散結(jié)止痛之效。且肩I針處分布著鎖骨上神經(jīng)后支及腋神經(jīng)和旋肱后動、靜脈，肩Ⅱ針、肩Ⅲ針分別位于肩關(guān)節(jié)囊、三角肌的前后緣，肩周炎患者常在此可觸及明顯條索狀物或壓痛點(diǎn)[6]，對其進(jìn)行刺激可加快局部血液循環(huán)，松解粘連組織，從而有效緩解疼痛及活動受限。張雷等[7]通過比較傳統(tǒng)肩三針取穴和靳氏肩三針取穴治療肩周炎，發(fā)現(xiàn)靳氏肩三針療效顯著優(yōu)于傳統(tǒng)肩三針。

依據(jù)“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律，選取局部穴位是肩周炎穴位選擇的主流思路，靳氏肩三針取穴符合局部取穴原則，同時兼顧肩關(guān)節(jié)解剖生理學(xué)特點(diǎn)，相比傳統(tǒng)肩部取穴簡便，且無須舉肩，貼合肩周炎患者肩痛不舉的實(shí)情，臨床操作性強(qiáng)。然而，較之其他局部取穴方案，療效是否更優(yōu)？可否作為肩周炎局部取穴的優(yōu)選方案？這個問題仍需深入研究。

1.2 辨經(jīng)取穴“經(jīng)脈所過，主治所及”，根據(jù)肩周炎疼痛及活動受限情況，結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行路線，將肩周炎分為手太陰經(jīng)、手陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)4型，在經(jīng)絡(luò)分型基礎(chǔ)上，循經(jīng)取穴也是針刺治療肩周炎重要的選穴原則之一，可分為循經(jīng)局部取穴和循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，其中所循之“經(jīng)”既可以是本經(jīng)，也包括同名經(jīng)。

1.2.1 循本經(jīng)遠(yuǎn)端取穴循本經(jīng)遠(yuǎn)端取穴主要以四肢的特定穴為主，由于肩周炎患者以肩關(guān)節(jié)拘急疼痛、晝輕夜重為特點(diǎn)，臨床上基于“輸主體重節(jié)痛”“病時間甚者，取之輸”“滎輸治外經(jīng)”的選穴理論，循本經(jīng)遠(yuǎn)取滎穴或輸穴治療肩周炎尤為適宜。如《針灸治療學(xué)》[8]所列出的肩周炎配穴方案：手陽明經(jīng)型配三間，手少陽經(jīng)型配中渚，手太陽經(jīng)型配后溪，手太陰經(jīng)型配魚際，這種配穴方式也是臨床上大多數(shù)醫(yī)家的首選。

1.2.2 循同名經(jīng)遠(yuǎn)端取穴《靈樞·官針》曰：“遠(yuǎn)道刺者，病在上，取之下。”“病在上，取之下”指的是頭面部疾病可循經(jīng)遠(yuǎn)道取穴，上肢疾病可循下肢同名經(jīng)對應(yīng)部位取穴。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中詳細(xì)記載了同名經(jīng)所含陰陽氣的量相同，謂之同名經(jīng)同氣。且手足同名經(jīng)在經(jīng)絡(luò)循行上互相連接，謂之同氣相通，并闡述了手足同名經(jīng)在疾病傳變和治療上的關(guān)聯(lián)性，謂之同氣相應(yīng)、同氣相求[9]。基于此，臨床上辨經(jīng)取穴治療肩周炎時，常不忘循同名經(jīng)選取遠(yuǎn)端腧穴進(jìn)行治療。

1.3 巨刺取穴法巨刺法是左右交叉取穴施治的一種方法?！端貑枴た姶陶摗份d：“邪客于經(jīng)，左盛則右病，右盛則左病……必巨刺之?！薄端貑枴るx合真邪論》曰：“氣之盛衰，左右傾移……以左調(diào)右?！比梭w十二經(jīng)脈內(nèi)連臟腑，外絡(luò)肢節(jié)，左右兩側(cè)經(jīng)絡(luò)通過臟腑和奇經(jīng)八脈交會運(yùn)行，相互調(diào)節(jié)，當(dāng)人體一側(cè)經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)病變時，該側(cè)經(jīng)絡(luò)氣血相對瘀滯不通，通過取健側(cè)的穴位，調(diào)動健側(cè)暢運(yùn)之氣血來調(diào)整機(jī)體兩側(cè)經(jīng)絡(luò)平衡，達(dá)到左病右治、右病左治的效果，目前巨刺取穴法在肩周炎等急慢性痛證的針刺治療中應(yīng)用廣泛[10]。

2 現(xiàn)代針刺取穴

相對傳統(tǒng)取穴方法而言，現(xiàn)代取穴是指在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下取穴的方法，包括肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論、相關(guān)肌肉起止點(diǎn)理論、全息理論取穴法。

2.1 肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)理論取穴肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)即骨骼肌內(nèi)可觸及的局部高度敏感壓痛點(diǎn)[11]。肩周炎患者多在三角肌、肱二頭肌、肩胛提肌處觸及肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)。浮針創(chuàng)始人符仲華在肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)的理論上提出患肌概念，將肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)所導(dǎo)致的異常緊張的肌肉定義為患肌，并在患肌附近選擇合適進(jìn)針點(diǎn)行浮針掃散治療，配合再灌注運(yùn)動治療肩周炎，能有效緩解疼痛并恢復(fù)其活動范圍。

2.2 肌肉起止點(diǎn)取穴肩周炎患者常表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外旋、外展、前屈、內(nèi)旋、上舉受限明顯[12]，其中三角肌、岡上肌參與肩關(guān)節(jié)外展、上舉，三角肌前束參與肩關(guān)節(jié)前屈、內(nèi)旋，后束參與外旋、后伸；岡下肌、小圓肌參與外旋；大圓肌可使肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收、后伸；肱二頭肌長頭、短頭協(xié)助屈肩關(guān)節(jié)[13]。臨床上根據(jù)患者肩關(guān)節(jié)活動受限情況，選取與之功能相應(yīng)的肌肉起止點(diǎn)作為針刺穴位進(jìn)行治療，常見的針刺點(diǎn)包括三角肌、岡上下肌、大小圓肌、肱二頭肌長短頭等肌肉的起止點(diǎn)。

2.3 全息理論取穴近年來，全息理論指導(dǎo)下的微針針刺取穴為肩周炎選穴提供了新的思路，因其即時止痛效果明顯，且避免了傳統(tǒng)針刺得氣感帶來的不適，較之傳統(tǒng)針刺取穴，更容易被患者接受。在肩周炎的運(yùn)用方面，耳針、腹針取穴較為常用，頰針、眼針等報道相對少見[14]。

2.3.1 耳針理論取穴耳針是指采用毫針刺激耳部特定部位，治療全身疾病的一種全息經(jīng)絡(luò)療法，賈春生等[15]研究發(fā)現(xiàn)，耳穴沿皮透刺對于急性痛證的鎮(zhèn)痛效果顯著，能提高病灶局部痛閾，《肩周炎循證針灸臨床實(shí)踐指南》中也明確提出，急性期肩周炎可采用耳穴透刺達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，臨床上多選用肩部對應(yīng)部位以及陽性反應(yīng)點(diǎn)，如患側(cè)耳穴中的“肩、肩關(guān)節(jié)、鎖骨”等穴[16]。

2.3.2 腹針取穴腹針療法是薄智云先生依循腹部全息圖分布規(guī)律，通過刺激以神闕為中心的腹部穴位調(diào)節(jié)臟腑失衡，治療全身疾病的一種微針療法[17]。針對肩周炎的腹針選穴，主要是中脘、商曲、滑肉門、三角等穴，其中商曲、滑肉門、三角在全息圖上對應(yīng)人體的頸肩部，中脘對應(yīng)人體上部，以上穴位刺之可疏調(diào)肩部經(jīng)氣，通絡(luò)止痛，能有效治療肩周炎。

3 經(jīng)驗(yàn)取穴

針刺治療肩周炎有許多行之有效的經(jīng)驗(yàn)穴，其中報道較多的當(dāng)屬條口透承山穴、陽陵泉穴、王氏肩痛穴、董氏腎關(guān)穴等。

3.1 條口透承山穴張佛明等[18]探討最早運(yùn)用此穴治療肩痹，可追溯到焦國瑞老先生收錄在《針灸臨床經(jīng)驗(yàn)輯要》中的經(jīng)驗(yàn)，將此穴列為治療肩周炎的經(jīng)驗(yàn)用穴。肩周炎的中醫(yī)病機(jī)，往往是本虛標(biāo)實(shí)，肝腎精虧、氣血不足為本，風(fēng)寒濕邪留滯、脈絡(luò)瘀阻為標(biāo)[19]。條口透承山穴，一針兩穴，可同時疏導(dǎo)太陽、陽明兩經(jīng)氣血，標(biāo)本兼治，療效顯著，《肩周炎循證針灸臨床實(shí)踐指南》亦將此穴作為急性期肩周炎的重要選穴[16]。

3.2 陽陵泉穴《靈樞·終始》云：“手屈而不伸者，其病在筋?！奔缰苎撞∥辉诮?jīng)筋，陽陵泉為八脈交會穴之筋會，乃筋氣匯聚之所，為治療筋病的要穴，刺之可柔肝理氣，舒筋活絡(luò)，通利關(guān)節(jié)，故各型肩周炎均可取陽陵泉穴治療。

3.3 肩痛穴王文遠(yuǎn)教授[20]認(rèn)為肩周炎發(fā)病屬于能量分配失衡，肩痛穴又名中平穴，為平衡針治療肩周炎的重要選穴，位于腓骨小頭與外髁連線的上 1/3 處，此穴分布著腓淺神經(jīng)，通過針刺肩痛穴可以刺激腓淺神經(jīng)，將信息反饋給大腦高級指揮系統(tǒng)，實(shí)施對能量的再分配，使人體機(jī)能趨于平衡，從而達(dá)到治病的目的。金秀蘭等[21]研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)針刺取穴相比，針刺肩痛穴治療肩周炎具有取穴精少、高效快捷等優(yōu)點(diǎn)，近年來廣泛應(yīng)用于肩周炎的治療。

3.4 腎關(guān)穴腎關(guān)穴又名天皇副穴，位于陰陵泉直下一寸五分處，能大補(bǔ)腎氣，為董氏奇穴中治療五十肩的效穴，常配合健側(cè)四花中穴一起使用。陳凡等[22]取腎關(guān)穴配合四花中穴治療肩周炎，對照組常規(guī)取穴，1個療程后，腎關(guān)穴配合四花中穴在緩解肩關(guān)節(jié)疼痛，改善肩部活動范圍方面均較對照組顯著。

4 綜合取穴

針刺治療肩周炎取穴方法多種多樣，臨床上很少采用單一取穴方法，往往是多種取穴方法綜合應(yīng)用，包括遠(yuǎn)近配穴法、對應(yīng)取穴法等。

4.1 遠(yuǎn)近配穴法無論是肩周炎急性期抑或緩解期，相比單純局部鄰近取穴和單純遠(yuǎn)端取穴，遠(yuǎn)近配穴的方法臨床上更為多見，包括局部/循經(jīng)局部選穴配合遠(yuǎn)端經(jīng)驗(yàn)效穴/循經(jīng)遠(yuǎn)端選穴等，其中《肩周炎循證針灸臨床實(shí)踐指南》推薦急性期穴位選擇以遠(yuǎn)端條口透承山穴為主，配合辨經(jīng)局部鄰近取穴；慢性期及功能恢復(fù)期以局部取穴為主，配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴[16]。李靖等[23]對比不同選穴方法對肩周炎的影響，結(jié)果表明遠(yuǎn)近配穴法在緩解肩部疼痛及改善肩關(guān)節(jié)功能活動度方面較單純局部選穴或單純遠(yuǎn)部選穴療效更優(yōu)。

4.2 對應(yīng)取穴法經(jīng)絡(luò)起源學(xué)說認(rèn)為經(jīng)絡(luò)是古人對遠(yuǎn)端穴位與病患處之間某種對應(yīng)關(guān)系的歸納[24]，而對應(yīng)取穴法很好地體現(xiàn)了經(jīng)絡(luò)起源，強(qiáng)調(diào)在病變部位遠(yuǎn)端、與之相對應(yīng)的部位取穴，以手足同名經(jīng)、左右上下交叉、部位相對應(yīng)為特點(diǎn)[25]，融合了循經(jīng)遠(yuǎn)道取穴、巨刺取穴及關(guān)節(jié)對應(yīng)取穴3種取穴方法。應(yīng)用此法治療肩周炎時，先進(jìn)行經(jīng)絡(luò)分型，按同名經(jīng)上病下取及巨刺法左病右取的選穴原則，如右側(cè)手太陽經(jīng)型肩周炎則選取左側(cè)足太陽經(jīng)上的穴位治療，按上下肢關(guān)節(jié)順向?qū)?yīng)取穴，肩與髖相對，則可取健側(cè)足同名經(jīng)上髖部附近的脾關(guān)、環(huán)跳、承扶等穴進(jìn)行治療；按肩與膝相對，取健側(cè)足同名經(jīng)上膝關(guān)節(jié)附近的條口透承山、陽陵泉、陰陵泉等穴；按上下肢關(guān)節(jié)逆向?qū)?yīng)法，肩與踝相對，可取健側(cè)足同名經(jīng)足踝部附近的商丘、解溪、昆侖等穴。

針灸名家周楣聲先生[26]臨床發(fā)現(xiàn)，穴位互相協(xié)同者甚少，而彼此抵消者甚多，說明取穴并非越多越好，相反取穴少而精更能體現(xiàn)醫(yī)者技術(shù)水平。對應(yīng)取穴法融合了多種選穴原則，選穴少而精、選擇靈活，通過上下左右交叉取穴來調(diào)整體內(nèi)氣血盛衰，達(dá)到新的平衡，較之遠(yuǎn)端選穴的其他方案，對應(yīng)取穴治療肩周炎療效是否更優(yōu)？可否作為肩周炎遠(yuǎn)端取穴的優(yōu)選方案？有待進(jìn)一步研究。

5 影響穴位選擇的因素分析

綜合分析，常見影響針刺治療肩周炎穴位選擇的因素有：①穴位歸經(jīng)：基于“辨經(jīng)絡(luò)”理論指導(dǎo)下的“循經(jīng)取穴”是針刺取穴的基本規(guī)律，由于肩周炎病變部位的特殊性，較之辨證取穴，辨經(jīng)取穴更為適合。②肩周炎分期：《肩周炎循證針灸臨床實(shí)踐指南》提出針刺取穴治療肩周炎應(yīng)遵循分期施治原則，急性期以緩解疼痛為主，穴位以遠(yuǎn)端條口透承山穴為主，配合辨經(jīng)選取局部鄰近腧穴，同時可采用耳針取穴加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果；慢性期及功能恢復(fù)期以糾正肩關(guān)節(jié)功能活動障礙為主，選取局部鄰近穴位為主，配合循經(jīng)及辨證取穴[16]。肩周炎分期選穴施治，體現(xiàn)中醫(yī)“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的治療原則。③病因病證：在常規(guī)取穴基礎(chǔ)上可結(jié)合病因、證候及穴性取穴，如風(fēng)寒濕型配大椎、陰陵泉；氣血虛型配足三里；頑固型肩周炎根據(jù)“久病不愈大接經(jīng)”的經(jīng)驗(yàn)，配合十二井穴進(jìn)行治療等。④其他因素：如針刺工具、深度、角度、肩周炎相關(guān)的肌肉神經(jīng)分布特點(diǎn)、患者接受程度、醫(yī)者的認(rèn)知情況等都在一定程度上影響穴位的選擇。

由于影響因素眾多，臨床上并不存在一成不變的穴位優(yōu)選方案，綜合考量眾多因素后的選擇，才是針刺治療肩周炎穴位的優(yōu)選。

6 針刺治療肩周炎穴位選擇相關(guān)問題探討

6.1 選穴思路的發(fā)展不同時期針刺治療肩周炎的選穴指導(dǎo)原則不盡相同，隨著人們對肩周炎認(rèn)知的改變以及針刺療法的不斷發(fā)展，肩周炎的選穴從古代局部單穴治療，到近現(xiàn)代分期施治下的遠(yuǎn)近配穴，再到后來耳針、腹針等新型微針體系指導(dǎo)下的選穴方法的興起，可見針刺治療肩周炎的選穴方案并非永恒不變，而是在繼承中不斷創(chuàng)新與發(fā)展。

6.2 選穴特異性肩周炎選穴的特異性包括穴位特異性、經(jīng)絡(luò)特異性、區(qū)域特異性三方面[27]。①穴位方面：肩周炎的經(jīng)驗(yàn)效穴正是穴位相對特異性的體現(xiàn)；②經(jīng)絡(luò)方面：肩周炎的選穴盡管涉及除腎經(jīng)的十四經(jīng)，但其選穴主要以陽明經(jīng)為主，體現(xiàn)了明顯的歸經(jīng)規(guī)律，另外循經(jīng)取穴是針刺治療肩周炎的重要原則，也是經(jīng)絡(luò)相對特異性的體現(xiàn)，但目前不同經(jīng)絡(luò)治療肩周炎的效應(yīng)差異研究明顯不足；③區(qū)域方面：肩周炎選穴集中在肩部，體現(xiàn)選穴區(qū)域的相對特異性。除肩部外，大部分穴位如足三里、條口透承山、陽陵泉、肩痛、腎關(guān)、陰陵泉等穴都集中在小腿部，尤其是小腿腓側(cè)。梁興森等[28]提出假設(shè)，在足三里下方偏腓側(cè)很大的區(qū)域進(jìn)行刺激，對肩周炎都有療效，并提出了針刺治療肩周炎選穴“寧失其穴，勿失其區(qū)”的觀點(diǎn)，但僅限于假設(shè)，臨床上關(guān)于取穴區(qū)域特異性的研究相對欠缺。

7 結(jié)語

針刺治療肩周炎選穴方式繁多，辨分期、辨經(jīng)絡(luò)、辨病機(jī)等影響穴位選擇的眾多因素為肩周炎穴位的選擇提供依據(jù)。遵循分期施治原則下遠(yuǎn)近配穴的方式，構(gòu)成目前穴位優(yōu)選的大致方向，而具體的穴位方案須綜合考量多種因素而擬定。探索肩周炎最佳選穴方案仍有許多問題需進(jìn)一步研究。設(shè)計高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗(yàn)，在統(tǒng)一和規(guī)范多因素的基礎(chǔ)上繼續(xù)優(yōu)化最佳選穴方案，仍是今后臨床研究的主要方向。