張霞，趙艷芳

1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇南京 210029 2 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū) 江蘇南京 210000

冠心病是臨床上十分常見(jiàn)的心血管疾病，發(fā)病率、病死率高，且近年來(lái)呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，對(duì)患者的身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重影響。從上20世紀(jì)80年代以來(lái)，隨著介入手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已經(jīng)成為冠心病進(jìn)患者行血運(yùn)重建不可或缺的手段之一，第二十二屆全國(guó)介入心臟病學(xué)論壇（CCIF2019）報(bào)告中提出2018年冠心病介入治療的總病例數(shù)為90多萬(wàn)例，從全國(guó)介入病例數(shù)來(lái)看，我國(guó)冠心病介入治療在平穩(wěn)發(fā)展中不斷上升。但是一些與PCI術(shù)后相關(guān)問(wèn)題如圍手術(shù)期心肌損傷（PMI）/心肌梗死、無(wú)復(fù)流/慢血流、缺血再灌注損傷、支架內(nèi)血栓形成和支架內(nèi)再狹窄等難以避免[1]。相關(guān)研究[2]表明PMI是擇期行PCI常見(jiàn)的并發(fā)癥，與30天及1年的心血管不良事件的增加有關(guān)。目前，西醫(yī)上對(duì)于PMI的治療，主要采取的是抗血小板聚集、抗凝、術(shù)前強(qiáng)化他汀類藥物[3-4]等。而中醫(yī)藥以其自身的優(yōu)勢(shì)在防治PMI方面發(fā)揮著巨大的應(yīng)用價(jià)值，筆者對(duì)近年來(lái)PMI的病因病機(jī)、辨證分型及中醫(yī)藥的作用機(jī)制、治療等進(jìn)行總結(jié)，以期為PMI的防治提供新思路。

病因病機(jī)

中醫(yī)并沒(méi)有對(duì)PMI的記載，但本病發(fā)病常以胸悶、胸痛為主要臨床特點(diǎn)，可歸納到祖國(guó)醫(yī)學(xué)“胸痹”“心痛”“真心痛”的范疇。關(guān)于其病因病機(jī)的闡述，《素問(wèn)·舉痛論》:“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛?！闭J(rèn)為感受寒邪可作痛?！端貑?wèn)·痹論篇》:“脈痹不己，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，心痹者，脈不通，煩則心下鼓”，提出其發(fā)生與外感、瘀血有關(guān)?！督饏T要略》:“夫脈當(dāng)取太過(guò)不及，陽(yáng)微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也”，該理論認(rèn)為心陽(yáng)本虛可發(fā)為胸痛。目前認(rèn)為胸痹的發(fā)生大多與寒邪內(nèi)侵、情志失節(jié)、飲食不當(dāng)、年老體虛、勞倦內(nèi)傷等相關(guān)[5]，病機(jī)總屬于本虛標(biāo)實(shí)，其發(fā)病機(jī)制是因?yàn)楹?、痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物雍閉于心脈，加之氣、血、陰、陽(yáng)之虧虛，使得胸中陽(yáng)氣痹阻，氣機(jī)難以通暢，心脈發(fā)生攣急或閉塞，不通則痛而發(fā)病。經(jīng)過(guò)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，鄭梅生教授[6]提出胸痹的主要病機(jī)為氣虛血瘀。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰:“氣行則血行，氣滯則血瘀”，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液循行，血流緩慢導(dǎo)致瘀阻心脈，心脈痹阻則發(fā)為胸痹。

而對(duì)于PCI術(shù)后病機(jī)的認(rèn)識(shí)，鄧鐵濤教授[7]認(rèn)為 PCI術(shù)有開(kāi)通梗死相關(guān)血管、直達(dá)病變部位的特點(diǎn)，因?yàn)槠浒l(fā)揮了“破瘀”的作用，更加容易損耗正氣，故患者本虛癥狀較PCI術(shù)前更為明顯。左冠超等[8]提出本虛是貫穿PCI術(shù)后的主要病機(jī)，與瘀血實(shí)邪、脂毒致病因素相交為患，因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，?dǎo)致惡性病理循環(huán)。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰:“邪之所湊，其氣必虛”，正是因?yàn)镻CI術(shù)后機(jī)體正氣的虧虛，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物更加容易痹阻于心脈，心脈失養(yǎng)，不榮則痛而發(fā)為胸痛。

辨證分型

研究表明冠心病PCI術(shù)后中醫(yī)證型、癥候要素出現(xiàn)的頻次和順序雖然較術(shù)前發(fā)生了一定的改變，但是其主要分布特征與介入術(shù)前基本相同，即單一證型仍以氣虛、血瘀、痰濁等為主，復(fù)合證型中尤以氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、氣滯血瘀證等多見(jiàn)。駱始華等[9]通過(guò)研究1000例冠心病介入術(shù)后6個(gè)月患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)介入術(shù)后6個(gè)月單證型以血瘀證為主，復(fù)合證型以氣虛血瘀證為主。褚福永等[10]提出在冠心病患者介入術(shù)前、術(shù)后1周、4周、12周的演變過(guò)程中以氣虛血瘀證、痰瘀互阻證、氣滯血瘀證為主，屬氣虛血瘀證最為穩(wěn)定。劉丹等[11]通過(guò)分析中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)3389例冠脈介入術(shù)后患者的證型、證候要素的分布情況，得出介入術(shù)后氣虛血瘀證型所占比例最高，為51.99%，術(shù)后主要證候要素是血瘀、氣虛、痰濁，分別占比為42.57%，37.40%，8.56%。李長(zhǎng)江等[12]對(duì)200例冠心病PCI術(shù)后患者1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月證候要素進(jìn)行研究，得出隨著時(shí)間的推移，其證候要素也出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，但總以血瘀證、痰濁證、氣虛證為主。

中醫(yī)藥的作用機(jī)制

1 減輕炎癥反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能

動(dòng)脈粥樣硬化是心血管疾病發(fā)病的主要原因，其發(fā)生形成是由C反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）等多種炎癥因子參與其中并且發(fā)揮重要作用的慢性炎癥過(guò)程[13]。PCI術(shù)雖然開(kāi)通了梗死相關(guān)血管，但由于機(jī)械球囊多次的擴(kuò)張等因素進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致局部心肌組織產(chǎn)生免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)[14]，引起PCI術(shù)后心肌損傷。目前研究證明內(nèi)皮功能的修復(fù)可以通過(guò)部分中藥發(fā)揮抑制炎性因子的產(chǎn)生、調(diào)節(jié)活性物質(zhì)釋放的作用，以此達(dá)到保護(hù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞[15]。李國(guó)詩(shī)等[16]對(duì)冠心病心絞痛患者在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上加用活血解毒中藥湯劑，通過(guò)觀察患者CK-MB、cTnI、BNP、hs-CRP、IL-6、ICAM-1、VCAM-1、TC、TG、Lp-PLA2、超敏肌鈣蛋白1的水平變化，得出活血解毒中藥通過(guò)發(fā)揮抗凝血、擴(kuò)冠脈、調(diào)血脂、抗炎癥的作用，能夠在PCI術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者心肌的保護(hù)。梁晶等[17]對(duì)急性冠脈綜合征行介入的患者予以2周的丹紅注射液治療，發(fā)現(xiàn)通過(guò)治療能有效減輕機(jī)體PCI術(shù)后炎性反應(yīng)，降低細(xì)胞間黏附分子的水平，達(dá)到改善血管內(nèi)皮功能的作用。李艷等[18]提出參附注射液能通過(guò)其有效成分發(fā)揮抑制NF-κB信號(hào)通路的活化、減輕炎癥因子的表達(dá)、調(diào)控一氧化氮產(chǎn)生的作用用來(lái)治療心血管疾病等。

2 抑制氧化應(yīng)激，保護(hù)血管內(nèi)皮

PCI術(shù)可以通過(guò)直接開(kāi)通罪犯血管，實(shí)現(xiàn)再灌注狀態(tài)，但是在此過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的氧自由基，血清中的活性氧也隨之增加，繼而導(dǎo)致機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)的出現(xiàn)，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響，從而引起術(shù)后心肌損傷。研究發(fā)現(xiàn)部分中藥及中藥制劑可通過(guò)抑制自由基的生成、減輕內(nèi)皮細(xì)胞的脂質(zhì)過(guò)氧化等作用來(lái)提高機(jī)體的抗氧化能力[15]，保護(hù)受損的內(nèi)皮細(xì)胞。張玉靈等[19]通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法得出結(jié)論:PCI圍手術(shù)期患者應(yīng)用西藥常規(guī)治療聯(lián)合丹紅注射液可以通過(guò)抑制氧化應(yīng)激的形成，對(duì)PCI術(shù)后損傷的心肌起到適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)作用，并且在一定程度上降低PCI術(shù)后主要不良心血管事件（MACE）的發(fā)生率。有一項(xiàng)通過(guò)制造雄性大鼠離體和體內(nèi)缺血再灌注損傷模型試驗(yàn)[20]觀察到到紅花黃色素能顯著降低LDH、ROS和炎癥因子IL-6、TNF-a和IL1b的水平，表明紅花黃色素能通過(guò)清除活性氧和抑制炎癥因子的機(jī)制來(lái)減輕缺血再灌注損傷。尚菊菊等[21]通過(guò)動(dòng)態(tài)檢測(cè)PCI患者術(shù)前、術(shù)后肌鈣蛋白T （cTnT）和谷胱甘肽（GSH）、髓過(guò)氧化物酶（MPO）的水平變化情況，得出參元益氣活血膠囊具有通過(guò)抑制氧化應(yīng)激狀態(tài)對(duì)PCI術(shù)后心肌起重要的保護(hù)作用。

治療研究進(jìn)展

1 中藥湯劑

白延平等[22]把96例證屬氣虛血瘀冠心病患者分為對(duì)照組、觀察組，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（黃芪、當(dāng)歸尾、赤芍、地龍、川芎、紅花、桃仁）治療隨訪3個(gè)月，治療后觀察組的中醫(yī)癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，提示應(yīng)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療可改善介入術(shù)后患者的胸悶、胸痛等不適癥狀，具有良好的臨床療效。劉紅等[23]篩選符合氣滯血瘀型冠心病患者98例分為2組，對(duì)照組僅予西藥，研究組加用血府逐瘀湯（生地黃、赤芍、牛膝、川芎、當(dāng)歸、紅花、桔梗、桃仁、南柴胡、甘草），通過(guò)比較兩組的臨床療效、心絞痛發(fā)作情況、血液流變學(xué)的指標(biāo)水平變化情況，得出血府逐瘀湯聯(lián)合西藥能顯著降低術(shù)后心絞痛發(fā)生的次數(shù)、時(shí)間及相關(guān)血液流變學(xué)指標(biāo)，提高臨床治療效果。柏哲等[24]按照隨機(jī)數(shù)字表法將80例入組的冠心病介入術(shù)后患者分成兩組，對(duì)照組僅予西藥治療，試驗(yàn)組加用三黃穩(wěn)心湯（黃芪、丹參、人參、三七、黃連、黃芩、薤白），服用4周，結(jié)果顯示試驗(yàn)組的心衰、炎癥、血脂等各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明三黃穩(wěn)心湯能夠有效改善氣虛痰濁型PCI術(shù)后患者的心功能及血脂水平。

2 中藥?kù)o脈制劑

周琦等[25]篩選符合中醫(yī)屬血瘀證心絞痛行PCI患者，把其分成常規(guī)治療對(duì)照組、丹參酮ⅡA 組、丹參粉針組、丹紅注射液組，觀察各組心肌酶譜CK-MB的變化，結(jié)果提示三組不同程度地降低PCI術(shù)后CK-MB水平，以丹紅組較為明顯，說(shuō)明丹參類靜脈制劑對(duì)PMI具有一定的保護(hù)作用。一項(xiàng)利用動(dòng)物試驗(yàn)研究丹參川芎嗪注射液（主要成分丹參、鹽酸川芎嗪）對(duì)心肌缺血再灌注的影響，首次證明丹參川芎嗪注射液通過(guò)調(diào)節(jié)心肌酶和增加清除氧自由基的酶水平，對(duì)心肌缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用[26]。Wang YY等[27]證實(shí)參附注射液（紅參、黑附片提取物）能顯著降低心肌缺血再灌注損傷引起的CK、LDH和TNNI3水平，使用參附注射液預(yù)處理能明顯改善MIRI所致的心臟損傷，其作用機(jī)制可能是通過(guò)Akt激活eNOS的磷酸化以此來(lái)起到保護(hù)心肌的作用。

3 口服中成藥

戎靖楓等[28]通過(guò)觀察中醫(yī)屬氣滯血瘀型心絞痛擬行PCI術(shù)的60例患者，發(fā)現(xiàn)與單純采用西藥治療相比，速效救心丸能夠降低PCI術(shù)后心肌酶譜的水平，改善PCI術(shù)后患者的冠脈灌注血流量，極大程度地降低冠脈介入術(shù)后的圍術(shù)期心肌梗死的發(fā)生率。相關(guān)研究[29、30]表明在PCI圍手術(shù)期對(duì)冠心病心絞痛患者予以芪參益氣滴丸干預(yù)，能夠十分有效地降低患者體內(nèi)心肌損傷標(biāo)志物的水平，控制冠脈介入術(shù)后炎癥因子的變化，通過(guò)發(fā)揮芪參益氣滴丸的抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激和改善血管內(nèi)皮的作用，起到防治冠脈手術(shù)后的心肌損傷，減緩心絞痛不適。方昱等[31]通過(guò)比較脂必泰膠囊治療組和對(duì)照組兩組之間的LVEF、TXB2、ET-1、TC、TG、MACE等變化情況，結(jié)果顯示與對(duì)照組相比治療組的LVEF升高，TXB2、ET-1指標(biāo)下降，TC、TG無(wú)明顯差異，說(shuō)明脂必泰膠囊能夠改善術(shù)后血管內(nèi)皮功能，保護(hù)受損的心肌，降低術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率。

結(jié)語(yǔ)

由于患者自身靶血管病變的嚴(yán)重程度，手術(shù)過(guò)程中球囊擴(kuò)張的次數(shù)、時(shí)間、壓力等多種因素的影響，PMI仍存在于PCI患者中，PMI的防治任重而道遠(yuǎn)。綜上所述，中醫(yī)藥可以通過(guò)發(fā)揮多種機(jī)制如減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)血管內(nèi)皮功能、抑制氧化應(yīng)激等作用于冠脈介入術(shù)后的各個(gè)病理環(huán)節(jié)，在防治PMI方面有著自己獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，能更好得達(dá)到臨床治療效果，改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。但目前仍缺少大規(guī)模、多中心、隨機(jī)的臨床與實(shí)驗(yàn)研究，期待后續(xù)進(jìn)一步探討該研究試驗(yàn)的出現(xiàn)，為中醫(yī)藥治療PMI提供更多的循證學(xué)依據(jù)，讓中醫(yī)藥在防治PMI中發(fā)揮更大的價(jià)值，實(shí)現(xiàn)臨床推廣，使患者最大程度的獲益。