吳煜運(yùn)用“氣郁生巖”理論治療乳腺癌的經(jīng)驗(yàn)*

鄒建華，肖戰(zhàn)說，吳 嬌，吳 煜

（1.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京 100091；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053）

[關(guān)鍵字]乳腺癌；氣郁生巖；四逆散；吳煜；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

乳腺癌是以乳房腫塊，質(zhì)地堅(jiān)硬，高低不平，病久見腫塊潰爛，膿血污穢惡臭為主要表現(xiàn)的腫瘤性疾病。全球女性乳腺癌發(fā)病率為11.6%，在全球癌癥發(fā)病率排第2位，死亡人數(shù)占所有癌癥死亡總數(shù)的6.6%[1]。根據(jù)美國2017年病死率數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺癌是美國20～59歲女性癌癥死亡的首要原因[2]。我國自1990年每10萬名婦女乳腺癌死亡人數(shù)為6.83，上升至2015年每10萬名婦女乳腺癌死亡人數(shù)12.07[3]。在女性中，乳腺癌是最常被診斷的癌癥，也是癌癥死亡的主要原因。在古代文獻(xiàn)中，乳腺癌多稱為“乳巖”“乳石癰”“石奶”等。符合乳腺癌癥狀描述最早的文獻(xiàn)記載見于東晉·葛洪《肘后備急方·治癰疽妒乳諸毒腫方第三十六》：“癰結(jié)腫堅(jiān)如石，或如大核色不變，或作石癰不消”。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對乳腺癌的治療主要是以手術(shù)治療為主，結(jié)合放療、化療、內(nèi)分泌治療及靶向治療等，但根治乳腺癌、防止其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長晚期患者生存期仍是難題[4-6]。古代文獻(xiàn)中記載了眾多醫(yī)家對乳腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識、治法方藥的使用等，中醫(yī)藥防治乳腺癌具有一定療效和優(yōu)勢。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究也為中醫(yī)藥治療乳腺癌的療效提供了證據(jù)[7-10]。

吳煜教授系博士研究生導(dǎo)師，臨證三十余載，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤疾病，對中醫(yī)藥治療消化道腫瘤、肺癌、乳腺癌等多種惡性腫瘤疾病有獨(dú)到的見解。筆者有幸跟隨導(dǎo)師吳煜學(xué)習(xí)，現(xiàn)將吳煜“氣郁生巖”理論在乳腺癌治療中應(yīng)用的臨床經(jīng)驗(yàn)及遣方用藥特點(diǎn)整理如下。

1 乳腺癌病機(jī)考

氣郁為乳腺癌病機(jī)核心。治病求因，吳煜臨床運(yùn)用中醫(yī)藥治療疾病時，強(qiáng)調(diào)不僅要根據(jù)患者發(fā)病原因、癥狀來辨證施治，更注重病機(jī)，掌握疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的趨勢?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，這是通過了解病機(jī)，在脾未受邪之時予以治療的一個典型例子，即治病先安未受邪之地，可見掌握病機(jī)的重要性。腫瘤是全身臟腑功能不足，致氣滯、痰凝、瘀毒等互結(jié)在局部而形成的異常腫塊，吳煜強(qiáng)調(diào)惡性腫瘤是全身性疾病在局部的表現(xiàn)，臨床治療惡性腫瘤應(yīng)以整體觀念辨病辨證，抓住不同腫瘤的核心病機(jī)，掌握其病機(jī)特點(diǎn)，應(yīng)用于疾病全病程中，指導(dǎo)用藥。

1.1 經(jīng)絡(luò)相系，肝經(jīng)布乳《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載了乳房與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系，“足陽明胃經(jīng)，行貫乳中；足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布于胸中；足厥陰肝經(jīng)上膈，布胸脅繞乳頭而行；足少陰腎經(jīng)，上貫肝膈而與乳聯(lián)”。乳房與肝經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)及腎經(jīng)關(guān)系密切。肝主疏泄，乳汁的分泌、排出受肝疏泄功能調(diào)節(jié)。足厥陰肝經(jīng)分布于乳，乳房的生理功能受肝調(diào)控，因此肝疏泄功能失常，導(dǎo)致氣機(jī)運(yùn)行不暢，久郁不得疏則乳病內(nèi)生。

1.2 乳巖為病，氣郁為因 乳腺癌之為病，氣滯、痰凝、瘀血互結(jié)生巖。其病因病機(jī)多是女性因故而情志不暢，憂思郁怒，致肝氣不舒，氣機(jī)郁結(jié)，故肝郁氣滯；情志失調(diào)，氣滯不暢，素體脾虛，肝郁乘脾，肝脾不和，脾虛而生痰濕，故氣滯痰凝；肝主疏泄且藏血，肝氣郁結(jié)，氣機(jī)疏泄失調(diào)，而致血行障礙，瘀滯內(nèi)停，故氣滯血瘀。因此吳煜認(rèn)為乳腺癌發(fā)病首要原因是肝氣郁結(jié)，氣郁導(dǎo)致其他病理因素積聚，合而生乳巖。

1.3 氣郁生巖 吳煜根據(jù)乳腺的生理功能、乳巖的病因和疾病特點(diǎn)等，提出乳腺癌核心病機(jī)為氣郁生巖。氣郁生巖導(dǎo)致乳腺癌發(fā)生，其病機(jī)變化主要分為4個階段。（1）氣機(jī)不暢：肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，女性情感豐富，受瑣事或外界壓力困擾更易惱怒抑郁，肝木喜條達(dá)，惱怒傷肝，憂思抑郁傷脾，肝脾不和，肝木乘脾土，而致肝氣疏布不暢，則氣機(jī)阻滯，運(yùn)行不暢；（2）氣郁成結(jié)：肝郁未得及時調(diào)節(jié)，氣滯于某處，血行不暢，聚而生瘀，氣、瘀在乳房互結(jié)，或肝郁乘脾，脾虛失健，脾運(yùn)化水濕功能失常，水液在體內(nèi)停滯而生痰濕，氣滯與痰濕在局部互結(jié)，乳房結(jié)生；（3）氣結(jié)化毒：氣滯、痰凝、血瘀互結(jié)后，經(jīng)久蘊(yùn)而化熱，和內(nèi)外之邪成毒，瘀滯乳房；（4）蘊(yùn)毒成巖：氣、血、痰久郁而化毒后，長期蘊(yùn)毒而積聚成，形成腫塊，發(fā)為乳巖。

2 用“氣郁生巖”理論，擇相應(yīng)有效方劑

2.1 方用四逆散，全程疏肝 根據(jù)“氣郁生巖”理論，乳腺癌病因首責(zé)為肝郁，臨證治療乳腺癌應(yīng)以疏肝解郁理氣為主，在乳腺癌全病程中均可從疏肝論治。吳煜臨證選方用藥從病證結(jié)合考慮，更注重辨病機(jī)，強(qiáng)調(diào)用專方專藥治療腫瘤。吳煜常以四逆散為主方加減治療乳腺癌。方由柴胡、芍藥、枳實(shí)、炙甘草組成，原方主治少陰病，樞機(jī)不利、陽郁厥逆之證。吳煜認(rèn)為方中柴胡主升，疏肝解郁，枳實(shí)主降，行氣散結(jié)，一升一降，調(diào)暢氣機(jī)；芍藥柔肝養(yǎng)陰，與甘草合用制肝和脾而益陰緩急。結(jié)合乳腺癌核心病機(jī)氣郁生巖，四逆散用于乳腺癌，可奏疏肝理氣散結(jié)之效。故吳煜治療乳腺癌抓住氣郁的主線，以四逆散為主方，再根據(jù)其化毒、成癥、傷陰、氣血俱虛等情況進(jìn)行主方的調(diào)整和加減。

吳煜認(rèn)為腫瘤患者需長期服藥，施治時重視守法守方。乳房腫物形成的病程時間長，辨證加減治療改善癥狀顯效后，應(yīng)在原方基礎(chǔ)上加減，或根據(jù)乳腺癌疾病“氣郁生巖”核心病機(jī)、癥狀和疾病治療階段（如放療、化療或內(nèi)分泌治療等）遣方用藥，忌僅隨癥而脫離乳腺癌核心病機(jī)頻繁換方治療。故治療腫瘤，明辨核心病機(jī)，守方治之尤其重要。吳煜巧用四逆散治療乳腺癌，貫穿病程始終。

2.2 藥用理氣，兼顧活血 在乳腺癌“氣郁生巖”4個階段，疏肝理氣藥必不可少。除四逆散為主方外，吳煜臨證常用香附、佛手、郁金、香櫞等疏肝解郁，理氣止痛；烏藥溫肝經(jīng)，散寒止痛；麥芽疏肝行氣，健脾和胃；木香行氣止痛，健脾消食；陳皮健脾理氣；玫瑰花疏肝理氣，和血散瘀。吳煜認(rèn)為治療乳腺癌時疏肝藥須與活血藥同用。乳腺癌發(fā)生發(fā)展的過程中，氣郁而致血行不暢成瘀，氣滯、血瘀久郁成毒，互結(jié)而成巖，因此瘀在乳巖的形成中也是主要的病理因素。氣滯則血瘀，血瘀停滯也會影響氣的宣降，僅治以理氣不活血，氣機(jī)宣降也會受阻，血能載氣，血行通暢則助氣行。因此疏肝藥與活血藥需配伍使用以治乳腺癌，臨床常用當(dāng)歸活血養(yǎng)血，王不留行、桃仁、紅花、乳香、川芎活血祛瘀止痛，赤芍涼血散瘀止痛，絲瓜絡(luò)通絡(luò)活血等。

吳煜臨床用藥遵循一藥雙效多能原則，既重視中藥的傳統(tǒng)功效，又關(guān)注中藥的抗腫瘤作用，專藥治療專病。吳煜常用的疏肝藥、活血藥，除其疏肝理氣、化瘀止痛等功效以外，現(xiàn)代研究表明這些中藥具有抗腫瘤的作用。如：柴胡的主要活性成分柴胡皂苷可抑制乳腺癌細(xì)胞生長[11]；香附提取物可增強(qiáng)表柔比星對三陰性乳腺癌細(xì)胞的促凋亡作用[12]；當(dāng)歸具有抑制腫瘤生長，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡等作用[13]；川芎具有抑制惡性腫瘤侵襲與轉(zhuǎn)移的作用[14]。

2.3 病分階段，藥有區(qū)別 吳煜治療乳腺癌根據(jù)疾病處于不同階段及西醫(yī)治療，采取分階段用藥治療。根據(jù)“氣郁生巖”的病機(jī)變化，氣血郁結(jié)而致肝郁血瘀證，治以疏肝理氣活血，予四逆散加減配伍上述理氣藥和活血藥；氣郁與痰濕互結(jié)，見脾虛痰凝證，予四逆散加減蒼術(shù)、法半夏健脾燥濕，薏苡仁健脾利濕，浙貝母、膽南星化痰散結(jié)；氣、血、痰久郁成毒，見乳腺腫物破潰流膿、疼痛、乳房色紅或紫等癥，治以理氣解毒，常用四逆散配伍半枝蓮解毒化瘀，半邊蓮、龍葵、白花蛇舌草等清熱解毒，土貝母、蒲公英、貓爪草解毒散結(jié)，土茯苓除濕解毒，石見穿活血解毒。

此外，吳煜根據(jù)西醫(yī)不同治療方案而加減藥物，如：手術(shù)后或化療后骨髓抑制，治以調(diào)氣養(yǎng)血，予四逆散合八珍湯加減，用太子參易人參，加黨參、黃芪、黃精等健脾益氣，雞血藤養(yǎng)血活血；化療患者見惡心嘔吐等胃腸道毒副反應(yīng)，治以健脾和胃，降逆止嘔，常用陳皮、焦山楂、炒麥芽、焦神曲、木香等消食和胃；放療患者多見陰虛熱毒，治以清熱解毒滋陰之法，予生地黃、女貞子、墨旱蓮、玄參、北沙參、熟地黃、麥冬、百合等；內(nèi)分泌治療患者多見惡心、食欲不振等胃腸道副作用，以及潮熱盜汗、皮疹、心煩失眠等胃腎陰虛之癥，常予石斛、天花粉、桑寄生、枸杞子、交泰丸等滋陰、交通心腎之品；乳腺癌靶向治療的患者，吳煜注重固本培元，常予四逆散合六君子湯加減配合治療。

3 調(diào)暢情志，利于康復(fù)

情志內(nèi)傷是乳腺癌成因之一，焦慮抑郁狀態(tài)和乳腺癌較高的死亡率密切相關(guān)[15]。女性本感性易情緒波動，患乳腺癌后憂慮抑郁更影響病情，術(shù)后常自覺形體缺陷而產(chǎn)生自卑心理，放療、化療、長期內(nèi)分泌治療所產(chǎn)生毒副作用讓患者身體不適，易致患者焦慮、情緒波動，而不利于患者康復(fù)。因此吳煜治療乳腺癌重視調(diào)暢情志，藥物上予以理氣解郁、緩解患者不適癥狀等治療，生活上囑患者適當(dāng)參與工作、進(jìn)行體力范圍內(nèi)的勞動及規(guī)律的運(yùn)動，不必過分關(guān)注病情。藥物、情志調(diào)節(jié)等綜合治療能使患者獲得良好療效，有利于康復(fù)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，53歲，2017年1月12日初診。患者乳腺癌術(shù)后5個月28 d，化療后3個月，內(nèi)分泌治療中。2016年6月患者自檢發(fā)現(xiàn)右乳腫物，行“右乳腫物穿刺術(shù)”，術(shù)后病理：導(dǎo)管內(nèi)原位癌。2016年7月15日行“右乳腺癌改良術(shù)”，術(shù)后病理示：右乳腺高級別導(dǎo)管內(nèi)癌，局灶伴微小浸潤，局灶導(dǎo)管內(nèi)癌病變緊鄰底切緣（最近距離<1 mm），乳頭未見特殊，淋巴結(jié)（0/20），其中一枚淋巴結(jié)被膜處可見孤立性腫瘤細(xì)胞團(tuán)[<200細(xì)胞，直徑<0.2 mm；免疫組化：ER（90%+），PR（30%+），HER-2（-），KI-67（50%+）]。2016年8月—2016年10月口服卡培他濱（希羅達(dá)）化療4周期。2016年10月開始口服托瑞米芬?？滔掳Y：乏力，心煩，時有胸脅脹痛，腹脹，夢多，納食尚可，二便調(diào)；舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弦?；颊咂剿匦愿窦痹辏榫w易波動。中醫(yī)診斷：乳巖（肝氣郁結(jié)證）。治以疏肝解郁，方用四逆散加味。處方：北柴胡10g，枳殼10g，赤芍15 g，甘草6 g，雞血藤10 g，威靈仙10 g，茯神30g，浙貝母10g，黃精15 g，太子參30 g，女貞子10 g，蒲公英10 g，白蒺藜10 g，合歡皮10 g，墨旱蓮10 g，遠(yuǎn)志10 g。30劑，水煎服，1劑/d，分早晚溫服。予西黃膠囊（鴻宇集團(tuán)大連藥業(yè)，0.25g/粒）口服，4粒/次，2次/d。每月規(guī)律門診隨診，守方隨證加減，患者訴服藥后癥狀改善，無明顯不適。每3個月復(fù)查1次，未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況。

復(fù)診：2019年12月12日，患者2019年11月復(fù)查乳腺、子宮彩超，胸腹部CT，腫瘤標(biāo)志物，肝腎功能，血常規(guī)等，未見明顯異常。目前納寐可，二便調(diào)，無特殊不適?；颊咝g(shù)后3年病情穩(wěn)定，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，無不適，停中藥治療。

按語：本案患者為中年女性，平素情緒易波動，急躁易怒，病因病機(jī)為郁怒傷肝，影響肝的疏泄功能，出現(xiàn)肝郁氣滯，久郁易致血行不暢而瘀血內(nèi)阻，且氣郁導(dǎo)致津液輸布不暢，停而生痰，氣滯、血瘀、痰濕等互結(jié)停聚乳房，久而化毒，生為乳巖?；颊叱踉\時胸脅脹滿，心煩易怒，脈弦細(xì)，皆為肝郁氣滯的表現(xiàn)，故辨病辨證為乳腺癌（肝氣郁結(jié)證），治以疏肝理氣，主方以四逆散加味。結(jié)合西醫(yī)內(nèi)分泌治療，在柴胡、枳殼、赤芍、甘草疏肝解郁的基礎(chǔ)上，加女貞子、墨旱蓮滋補(bǔ)肝腎之陰，黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰，茯神、遠(yuǎn)志、合歡皮安神寧心，浙貝母、蒲公英化痰散結(jié)，白蒺藜疏肝解郁，太子參健脾益氣，雞血藤活血養(yǎng)血，威靈仙祛風(fēng)止痛。復(fù)診時患者諸癥好轉(zhuǎn)，繼予上方加減鞏固治療?；颊叻幤陂g無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，術(shù)后3年停藥。