趙楚 張翠娣

上海中醫(yī)藥大學(xué) 201200

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發(fā)癥之一［1］。2019 年國際糖尿病聯(lián)盟關(guān)于糖尿病的報告中顯示，全球4.63 億糖尿病患者中高達40%的患者會患上慢性腎病［2］。在中國約有21.3%的糖尿病患者最終將合并慢性腎病［3］。糖尿病腎病具有早期發(fā)病隱蔽，晚期進展迅速的特點。在我國，糖尿病腎病是導(dǎo)致慢性腎臟衰竭和終末期腎病的首要病因。目前針對糖尿病腎病治療主要為控制血糖、控制飲食、合理運動以及藥物治療［3-4］。有效且適量的運動能夠幫助患者有效控制體質(zhì)量，提高體能，增加胰島素敏感性，是改善糖尿病腎病患者癥狀的重要因素［3］。本研究將對糖尿病腎病患者運動現(xiàn)狀進行綜述，并探討臨床運動干預(yù)的切入點。

1 糖尿病腎病患者運動現(xiàn)狀

1.1 運動方式 運動干預(yù)作為提高糖尿病腎病患者運動功能的主要方式，應(yīng)根據(jù)患者自身不同狀況從而制定科學(xué)合理的運動處方［5］，不同的患者的運動強度、運動頻率、運動時間、運動類型應(yīng)具有個體化、科學(xué)化的特點。目前針對糖尿病腎病患者的運動干預(yù)研究較少，尚無明確的糖尿病腎病患者運動處方。糖尿病腎病患者具有糖尿病患者與慢性腎病患者的特點，因此可以參考糖尿病患者和慢性腎病患者的運動處方。指南建議患者進行有氧運動與抗阻運動相結(jié)合的運動方式，并結(jié)合患者的具體情況由專業(yè)化的人員進行評估與運動方案的制定。

1.1.1 有氧運動 根據(jù)指南推薦，建議糖尿病腎病患者每周至少進行150 min的中強度有氧運動，且運動心率要達到最高值的60%～80%，且每周至少運動3 次［4］。最新的指南則在這基礎(chǔ)上強調(diào)糖尿病腎病患者每周應(yīng)將運動時間平均、合理地分配至每天，推薦糖尿病腎病患者應(yīng)在1 周中至少有5 d 進行有氧運動，且每次時間至少30 min［6-7］；這與國外推薦的指南意見相同，推薦運動應(yīng)保持連續(xù)性，不推薦運動間隔時間2 d以上。糖尿病指南［6］與慢性腎病指南［8］推薦的中等強度的有氧運動包括快走、打太極拳、騎車、跳健身舞等。張莉等［9］對100例早期糖尿病腎病患者進行干預(yù)，發(fā)現(xiàn)每周進行有氧運動的50 例干預(yù)組的糖化血紅蛋白、尿蛋白/肌酐比值、收縮壓呈下降趨勢，延緩了早期糖尿病腎病患者病情的進展。朱雪麗等［10］對進行透析的終末期糖尿病腎病患者進行16 周的有氧運動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)患者的血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等明顯提高，并且空腹血糖下降，說明有氧運動可以改善其營養(yǎng)狀況。Roshanravan B 等［11］針對基礎(chǔ)活動量高、中、低的慢性腎病患者推薦不同的運動強度、時間與類型，推薦基本不活動患者每日運動時間為20～30 min，偶爾活動1次的患者每日運動30～60 min，每天保持少量運動的患者每日運動30～90 min。

1.1.2 抗阻運動 目前臨床研究較關(guān)注有氧運動對于糖尿病腎病患者的干預(yù)效果，抗阻運動由于需要專業(yè)指導(dǎo)、運動量較大、個體差異較大等原因未大量展開研究。參考慢性腎病及糖尿病患者的抗阻運動處方，可總結(jié)：每組抗阻頻率為每周非連續(xù)的2 d；運動強度應(yīng)涉及8～12個大肌群；運動動作為10～15 個，起始2 組，以后增至3～5 組，每組動作間休息2～3 min；推薦工具為沙袋、彈力帶或自重訓(xùn)練［7-8］。Barcellos FC 等［12］對于慢性腎病的患者進行了16 周的有氧與抗阻運動相結(jié)合的運動干預(yù)，發(fā)現(xiàn)運動可降低慢性腎病早期的炎癥和胰島素抵抗，但不能改善慢性腎病的進展。

1.2 運動禁忌 指南中明確提出了對于有心血管疾病風(fēng)險的患者進行中等強度的運動前需要進行運動耐量的評估［4，7］。對于長期患有糖尿病的患者，禁止劇烈運動或涉及舉重或競爭性耐力項目的活動。糖尿病視網(wǎng)膜病變禁止劇烈運動，減少視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險。對于神經(jīng)病變患者，需要仔細檢查足部，以防止足部潰瘍。

1.3 運動功能評估 為糖尿病腎病患者提供運動處方前應(yīng)進行運動功能的評估，運動功能是指個體執(zhí)行或完成特定體力活動的水平［13］。參考文獻［14］有以下簡易的運動功能的測定方法：6 min 步行試驗、坐立試驗、起步行走試驗、2 min 踏步試驗。這些簡易運動能力測試簡單易行，可以評估糖尿病腎病患者的生理功能，為制定運動處方時運動強度的選擇提供參考，但并不能得出量化的指標直接用來指導(dǎo)運動處方的制定。

2 影響糖尿病腎病運動的因素

2.1 個人因素 國外的一項橫斷面調(diào)查研究探索慢性腎病與體育鍛煉的關(guān)系，研究納入了6 379 名個體，發(fā)現(xiàn)低運動鍛煉的男性有696 人，其中125 人有慢性腎病，占18%；低體力活動的女性有907 人，182 人有慢性腎病，占20%；女性運動鍛煉強度低的人數(shù)要比男性更多，并發(fā)慢性腎病的比例更多［15］。年齡是影響糖尿病腎病患者運動的一大因素。隨著年齡的增加，個體的體力活動常常呈現(xiàn)下降趨勢。65 歲以上的老年人體力活動水平降低，更偏向于靜態(tài)的生活模式［16］，可能導(dǎo)致其運動量下降。

2.2 知識因素 糖尿病腎病患者的運動鍛煉知識水平對其運動鍛煉行為會造成影響。有研究表明，對患者進行信息支持，有助于提升其運動鍛煉水平。如趙魯豫和李爭艷［17］研究信息支持在2 型糖尿病腎病患者健康教育中的運用，通過評估患者的運動知識水平并制訂方案，講解運動知識與電話反饋等方法使患者能充分掌握運動鍛煉的知識；干預(yù)1 周后接受信息支持的糖尿病腎病患者周運動次數(shù)達到（4.38±0.21）次，運動時間52.29 min，而對照組的周運動次數(shù)只有（2.34±0.25）次，運動時間25.57 min；接受信息支持，知識水平更好的干預(yù)組運動次數(shù)更多，運動時間更長。糖尿病腎病患者運動知識的掌握水平對其運動鍛煉的現(xiàn)狀具有正面影響。強化患者的知識水平，使其更好地掌握運動相關(guān)知識，有利于消除患者運動恐懼，增強其運動信心。

2.3 運動能力 糖尿病腎病患者運動功能的下降是導(dǎo)致其運動鍛煉減少的重要因素。許鵬鴿和師曉娜［18］對糖尿病腎病血液透析患者的下肢運動功能進行評價，運用下肢運動能力評定量表，發(fā)現(xiàn)在治療前患者的運動積分均小于50 分者，為嚴重運動障礙，可能是導(dǎo)致患者運動鍛煉減少的原因。

2.4 自我效能 自我效能指人們成功實施和完成某特定行為目標或應(yīng)對某種困難情境的自信心［19］。糖尿病腎病患者自我效能對其運動鍛煉行為會造成影響，自我效能較差的患者運動鍛煉水平較低。熊曉紅等［20］研究維持性血液透析患者運動現(xiàn)狀與運動自我效能的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)患者運動現(xiàn)狀與運動自我效能呈正相關(guān)。國內(nèi)糖尿病腎病患者的自我效能較差。張媛和張彤［21］運用自我效能自評量表評價糖尿病腎病患者的自我效能，結(jié)果糖尿病腎病患者的自我效能平均得分為35.69分，處于較差的水平。據(jù)國外研究報道，身體基礎(chǔ)條件差、害怕受傷或加重病情、缺乏健康專家的指導(dǎo)、缺乏運動設(shè)施及社會支持，這些因素抑制了慢性腎病患者的運動欲望和積極性，導(dǎo)致慢性腎病患者堅持運動的自信心不足，運動自我效能降低，最終放棄運動［22］。因此，如何提高患者的運動自我效能，讓患者積極主動參與運動鍛煉是臨床亟須解決的一個科研問題。

2.5 自我管理能力 糖尿病腎病患者的自我管理能力與患者運動鍛煉呈正相關(guān)。日本的一項研究通過提高透析前糖尿病腎病患者的自我管理能力成功提高了患者的運動鍛煉行為頻率［23］。Helou N 等［24］組建多學(xué)科護理干預(yù)小組，對糖尿病腎病患者進行強化干預(yù)探尋對其生活質(zhì)量、自我護理、血糖控制情況的影響；研究者招募了40 例門診糖尿病腎病患者，參與者被隨機分成4 個研究組，人數(shù)相等；每個參與者都接受與多學(xué)科自我護理管理項目交替進行的常規(guī)護理，每個療程持續(xù)3個月，并根據(jù)交叉臂在12個月內(nèi)以不同的時間間隔重復(fù)2 次；結(jié)果顯示患者自我護理能力都有所提高，尤其是運動習(xí)慣、飲食習(xí)慣與血糖控制，運動習(xí)慣由原來的45.21分提升至47.91分，飲食習(xí)慣由37.02分提升至56.84分，血糖檢測由39.77分提升至53.84分?；颊咦宰o能力的提高意味著其對醫(yī)護人員的健康教育和干預(yù)有著積極的態(tài)度并愿意聽從醫(yī)生與護士的指導(dǎo)，提高糖尿病腎病患者的自我管理能力能提高患者的運動鍛煉習(xí)慣。

2.6 依從性 患者的運動依從性對于長期運動干預(yù)計劃的實施是至關(guān)重要的，如果無法堅持運動，其效益也不會延續(xù)。但糖尿病腎病患者參加運動的狀況不容樂觀，依從性較低是原因之一。近些年來“互聯(lián)網(wǎng)+”管理模式在國內(nèi)外不斷被學(xué)者們應(yīng)用，互聯(lián)網(wǎng)與運動干預(yù)的相結(jié)合也被證明能提高慢性病患者的依從性。翁嬌青和韓偉［25］通過微信平臺對糖尿病患者的依從性進行研究，發(fā)現(xiàn)能提高出院的糖尿病患者的運動依從性。但國外有研究也顯示時間對于應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)的干預(yù)具有一定影響。Sawyer AC 等［26］的研究發(fā)現(xiàn)，長期的線上干預(yù)反而會導(dǎo)致患者的運動依從性下降，因此應(yīng)以線上與線下相結(jié)合的方式進行干預(yù)。

糖尿病腎病患者的病情進展相較于非糖尿病腎病患者要更為迅速，并且容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥。因此，督促患者進行規(guī)律運動是非常困難的，而且若不定期監(jiān)測其運動量是十分危險的。雖然目前臨床上針對糖尿病的運動方案較為全面，但糖尿病腎病的運動方案處于初級階段。如何提高糖尿病腎病患者的自我效能與依從性并構(gòu)建合適的、可行的、具有科學(xué)性的運動方案是目前臨床醫(yī)護人員需要解決的問題。