黃 芮，盧健棋，許志亮，黎炯彤，黃溥瑋，盧家輝

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

心力衰竭（heart failure，HF）是各種心血管疾病終末期和其他引起臟腑功能性和（或）器質(zhì)性改變的疾病所反映出的心臟異常累積效應(yīng)，導(dǎo)致心室充盈和（或）射血功能發(fā)生障礙，心排血量不能滿足機(jī)體組織代謝需要的一組復(fù)雜的臨床綜合征，其主要表現(xiàn)為呼吸抑制、體力活動受限和體液潴留［1-3］。歐美國家HF 患者平均年齡為79 歲，女性占大多數(shù)［4］；在發(fā)展中國家，高血壓及冠心病是引起HF 的最主要原因［5］。根據(jù)HF 進(jìn)展快慢，可將其分為急性心力衰 竭（acute heart failure，AHF）和 慢 性 心 力 衰 竭（chronic heart failure，CHF）［3］，本 文 主 要 對 針 對CHF 展開論述。

CHF 是指持續(xù)存在的HF 狀態(tài)，是一種心肌重構(gòu)的進(jìn)行性病變［3］，是一種不可逆的綜合征。CHF是心血管疾病的終末期表現(xiàn)和其他慢性消耗性疾病最主要的死因。CHF 會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，如降低患者運(yùn)動機(jī)能、睡眠障礙和全身水腫等［6］。減少食物中的鹽分?jǐn)z入、避免飲酒、有計(jì)劃的運(yùn)動和減輕體重是改善CHF 患者病情和預(yù)后的有效措施，但藥物治療仍是控制CHF 進(jìn)展的基石［6］。臨床上西醫(yī)治療以利尿劑、腎素-血管緊張素、β 受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、強(qiáng)心劑等［2，3］，CHF 藥物治療的目的是改善心臟的泵血功能并減少動靜脈的收縮作用［7］。近年來，運(yùn)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑、β 受體阻滯劑等藥物改善了CHF 患者的預(yù)后，降低了死亡風(fēng)險(xiǎn)，但是對于改善CHF 的臨床癥狀仍有一定局限性。祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療CHF 方面強(qiáng)調(diào)治病求本、辯證施治，能有效提高臨床療效，整體上改善患者的臟腑功能，減少長期使用西藥的不良反應(yīng)。臨床數(shù)據(jù)表明，以中醫(yī)利水法為主結(jié)合其他治法的治療方法，在改善CHF 患者的癥狀上取得了很好的療效?，F(xiàn)就其進(jìn)行綜述。

1 中醫(yī)對慢性心衰的認(rèn)識

中醫(yī)對CHF 的認(rèn)識由來已久，雖然各類中醫(yī)古籍中并無CHF 這一病名記載，但符合CHF 的臨床特征的則有多個病名，有出現(xiàn)呼吸癥狀為主的“喘證”、“咳嗽”，有出現(xiàn)心區(qū)癥狀為主的“心悸”、“怔忡”、“心 脹”，有 基 于 機(jī) 理 的“心 水”、“心 痹”、“胸痹”、“痰飲”“水腫”，這些病名均可屬于CHF 的范疇［8-10］。《黃帝內(nèi)經(jīng)》較早描述了相關(guān)疾病，如《素問·逆調(diào)論》：“…不得臥，……水氣之客”，描述出患者不能平臥，平臥則出現(xiàn)喘促現(xiàn)象，是水氣凌心的“心水、喘證”之象?！鹅`樞·脹論》：“心脹者，……臥不安”，描述此癥心胸滿脹，氣短喘促心煩，使睡臥不得安寧是“心脹”之象?！端貑枴げ貧夥▽φ撈罚骸案勾蟆碇亍保裁枋龃税Y表現(xiàn)出腹部膨大，脛部浮腫，氣喘而咳，身體沉重為“水腫”現(xiàn)象。

東漢張仲景、唐代孫思邈、金元至明代的有關(guān)文著，比較集中的對“心水”的論述，如《傷寒論》（張仲景）述“心水為病，……不得臥”，《備急千金要方》（孫思邈）述“心水者，……不得臥”［7］?？梢姡糯t(yī)家對CHF 的病因病機(jī)認(rèn)識由來已久。根據(jù)古代典籍記載，歷代醫(yī)家大致認(rèn)為CHF 的基本病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛是以心氣虛為主，標(biāo)實(shí)以瘀血、痰飲、水飲為多，氣為血之帥，心氣可促進(jìn)血液的運(yùn)行，心臟的正常搏動依賴于充足的心氣［11，12］。

現(xiàn)代醫(yī)家在前人理論基礎(chǔ)上，對CHF 的認(rèn)識有了進(jìn)一步發(fā)展。國醫(yī)大師陳可冀指出，CHF 的病機(jī)是由心肺脾腎虧虛，最后發(fā)展至水飲泛濫而成。周亞濱教授指出CHF 病因無非內(nèi)因外因，外為六邪入心，內(nèi)傷于情志、飲食，以及體弱、先天不足等［13］。郭維琴教授提出陽氣虧虛是心衰的根本原因和病理基礎(chǔ)，心血瘀阻是CHF 的主要病理機(jī)制［14］。氣虛血瘀進(jìn)一步加重可引起水飲凌心，從而引發(fā)氣喘、咳嗽、水腫、心悸等癥狀，心氣虛進(jìn)一步發(fā)展可為心陽虛，“有一份陽氣便有一份生氣”。萬啟南教授［15］認(rèn)為心肺的陽氣虛衰，功能失調(diào)，血脈運(yùn)行不暢，臟腑經(jīng)脈失養(yǎng)可導(dǎo)致心衰，心陽氣虛加重可引起腎陽虛衰，水飲氣化無力而內(nèi)停射肺凌心，出現(xiàn)喘腫悸等證，診治時(shí)要總參病情，以溫陽利水、益氣活血為治則，標(biāo)本兼治。

2 以利水法為主的治療法

2.1 溫陽利水法及經(jīng)方真武湯應(yīng)用

經(jīng)過臨床實(shí)踐，部分醫(yī)者認(rèn)為，各種致病因素相互干擾損害，如血瘀、痰飲、氣虛等，最后的結(jié)果均是耗傷心腎陽氣，因此在CHF 的治療上溫陽是治本，利水以治標(biāo)，著重于溫陽利水，臨床可有理想的療效［16-18］。同樣，持此觀點(diǎn)的高建東教授［19］總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自創(chuàng)“復(fù)陽利水湯”通過溫陽利水治療CHF，能明顯改善癥狀，固本正氣，效果穩(wěn)定，還能減輕西藥治療的副作用。李佩等人［20］探討以溫陽利水為主的“強(qiáng)心湯”治療40 例CHF 患者，結(jié)果顯示，“強(qiáng)心湯”配合西藥口服的觀察組中醫(yī)癥候積分、Lee、NYHA 的改善明顯優(yōu)于單純西藥對照組。蔡娟等［21］觀察40 例CHF 患者加服溫陽利水方后的各項(xiàng)指標(biāo)變化，結(jié)果顯示在NYHA、中醫(yī)癥候積分、心功能各參數(shù)（LVEF、6MWT、可溶性ST2 等）方面有明顯改善，血清SOD、GPX、HO-1 明顯提升，據(jù)此認(rèn)為溫陽利水法可使CHF 患者的心功能明顯提高。李芳［22］對44 例CHF 患者加用溫陽利水的加味五苓散治療，觀察到NT-proBNP 顯著下降，總有效率方面治療組高于對照組（P＜0.05），說明加味五苓散配合西藥治療CHF 急性發(fā)作期效果顯著。

溫陽利水的傳統(tǒng)經(jīng)方真武湯治療CHF 也得到廣泛應(yīng)用。真武湯功于溫心助陽，利水化飲。現(xiàn)代許多醫(yī)家采用真武湯加減治療心腎虛衰、水氣泛濫的CHF，取得較好的療效［23-25］。翁姣等人［26］研究用真武湯治療CHF 56 例，結(jié)果顯示治療組總有效率高于對照組（P＜0.05），心功能指標(biāo)LVEF 明顯高于治療前。孫玲［27］針對心腎陽虛型CHF 42 例，采用西藥聯(lián)合加味真武湯進(jìn)行治療后，發(fā)現(xiàn)其中醫(yī)癥候積分和患者不良反應(yīng)發(fā)生情況有明顯改善。朱振鵬等人［28］采用院內(nèi)制劑復(fù)方真武沖劑聯(lián)合西藥治療CHF 30 例，結(jié)果在改善中醫(yī)癥候和左心室射血分?jǐn)?shù)等方面均有明顯效果。吳宏軍等［29，30］探討真武湯隨證加減分別治療CHF 57 例和48 例，統(tǒng)計(jì)分析均顯示，治療后患者心功能指標(biāo)、中醫(yī)癥候、療效、生活質(zhì)量評分四方面顯著改善。

2.2 益氣利水法

CHF 的病因病機(jī)較為復(fù)雜，有醫(yī)者認(rèn)為，心氣虛是其主要因素、病理基礎(chǔ)，氣推動則血運(yùn)行，氣無力則血行弱發(fā)為心悸水腫等，在CHF 的初期、中期、晚期心氣心陽依次變衰，因此應(yīng)著重于益氣利水治療，益氣治療要貫穿各期，配以其他治療［31-34］。王棟［35］予50 例CHF 患 者 加 用 益 氣 利 水 方，其 臨 床 癥狀改善效果明顯高于對照組，同時(shí)血清TMF-α、IL-17 下 降 明 顯。曾 憲 國［36］在 臨 床 研 究 中，對69 例CHF 患者加用自擬益氣解毒利水中藥湯劑，能有效改善血漿腦鈉肽含量、左室射血分?jǐn)?shù)等心功能指標(biāo)，治療組達(dá)標(biāo)數(shù)值明顯高于對照組。薛鵬等［37］認(rèn)為CHF 雖標(biāo)實(shí)本虛，但仍以氣虛為本，其運(yùn)用益氣利水的益氣強(qiáng)心方劑治療CHF 患者60 例，結(jié)果治療組LVEF、NT-proBNP、中醫(yī)癥候的比較，均有不同程度改善。李鶴等［38］認(rèn)為CHF 本為氣虛標(biāo)為痰濕，自擬益氣強(qiáng)心湯口服，意在益氣利水溫陽，用于治療心肌梗死后出現(xiàn)CHF 30 例，并結(jié)合常規(guī)治療，結(jié)果顯示治療組總有效率為90%，對照組總有效率為66.7%（P＜0.05），治療組LVEF、NT-proBNP、MEE、LVED 明顯改善，說明心肌梗死后出現(xiàn)CHF口服益氣強(qiáng)心湯能改善各項(xiàng)心功能指標(biāo)。

2.3 活血化瘀利水法

CHF 發(fā)展到一定階段，各種因素可引起心體受損、血脈瘀滯而加重病情，這個階段在整體治療時(shí)應(yīng)當(dāng)突出活血化瘀治療，注重強(qiáng)心、擴(kuò)血管防血栓形成［39，40］。陳東方等［41］認(rèn)為CHF 的關(guān)鍵病機(jī)為虛實(shí)夾雜、血瘀水滯，臨床研究予通絡(luò)強(qiáng)心方配合基礎(chǔ)治療55 例，意在通絡(luò)活血、祛水消腫。結(jié)果顯示，治療組LVEDD、LVEF、BNP、ALD 以及中醫(yī)癥候的改善明顯優(yōu)于對照組。周海瀛［42］運(yùn)用溫和灸法艾灸氣海穴、關(guān)元穴，結(jié)合西藥常規(guī)治療CHF 60 例，治療3 個月后治療組再住院率明顯降低、生活質(zhì)量得到改善。由此認(rèn)為艾灸氣海、關(guān)元可提高心脈運(yùn)血力、氣化水濕和提高患者體能。陳懷榮［43］應(yīng)用血府逐瘀湯加減聯(lián)合西藥治療CHF，結(jié)果觀察組在臨床癥狀和生活質(zhì)量的改善方面，明顯優(yōu)于對照組，認(rèn)為血府逐瘀湯加減方可以活化血瘀、宣利水氣，從而促進(jìn)CHF 癥情改善。王麗君［44］認(rèn)為CHF 急性加重期的主要病因之一是血瘀飲停，應(yīng)用化瘀逐飲湯治療CHF 急性加重期屬于血瘀飲停型患者60 例，意在化瘀通脈、燥濕利水，結(jié)果治療組6MWT、心功能、LVEF、中醫(yī)癥候的改善明顯優(yōu)于對照組。

3 結(jié)語

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，我國CHF 患病率為9%，且年齡越大患病率越高，目前CHF 已成為我國重要公共衛(wèi)生問題之一［45］。西醫(yī)對CHF 的治療已較為成熟，但在改善相關(guān)臨床癥狀方面仍有一定局限性。中醫(yī)各家以利水法為主結(jié)合溫陽、益氣、活血化瘀等治療CHF，對于CHF 的中醫(yī)癥狀、心功能各項(xiàng)指標(biāo)、西藥的不良反應(yīng)等有明顯的改善，值得進(jìn)一步研究和應(yīng)用。但目前中醫(yī)治療CHF 多數(shù)仍停留在臨床觀察階段，研究多為小樣本觀察，基礎(chǔ)理論研究和大樣本研究較少，且對CHF 病名病機(jī)缺乏統(tǒng)一［46，47］，這就為今后的研究提供了較大的提升空間。