曾祚萍，王敏，魚慶，趙淑慧，汪宇佳，楊淑莉

胎盤前置狀態(tài)是指妊娠28周內，胎盤下緣接近、達到或覆蓋子宮頸內口[1]。胎盤植入是指胎盤絨毛深入到子宮肌壁間[2]。孕中期胎盤前置狀態(tài)合并胎盤植入引產的患者極易發(fā)生產時、產后大出血，危及生命，故選擇合適的引產方式極為重要?，F(xiàn)將我院產科2018年8月27日及2019年7月28日收治的同一患者因孕中期胎盤前置狀態(tài)引產的臨床資料結合文獻復習報道如下。

1 臨床資料

患者，女，36歲，21歲結婚，G8P2，既往剖宮產2次，人工流產5次。末次月經:2018年4月5日，2018年8月27日因“停經20+4周，陰道大量流血1天”急診入院。查體：體溫36.8℃，脈搏86次/分，呼吸18次/分，血壓127/80 mmHg。一般狀態(tài)尚可，意識清。腹部膨隆，無壓痛。胎心監(jiān)護儀：未及胎心。內診：窺器暴露見血液從宮頸口流出，量中，色鮮紅，惡臭味。三維彩超：宮內死胎，羊水接近于無，胎盤完全覆蓋宮頸內口。血常規(guī)：白細胞總數(white blood cell，WBC)：18.1×109/ L，中性粒細胞百分比( NEUT%) ：86.5%，血小板計數(platelet count，PLT)：284×109/ L。臨床診斷：“孕20+4周胎死宮內，胎盤前置狀態(tài)，妊娠合并子宮瘢痕”。予以頭孢替唑、甲硝唑聯(lián)合抗感染，米非司酮 25 mg/次 口服 q12h行藥物引產。次日，患者體溫升高，波動在37.5℃～38.0℃，陰道流血增多，伴惡臭味?？紤]感染重，需盡快終止妊娠，擬行鉗刮術。28日行子宮動脈栓塞術，術中順利。29日行鉗刮術。鉗出胎兒及胎盤組織500 mg，血塊60 mg。仔細查見：胎膜、胎盤、胎兒(四肢、胎頭及胸廓齊全)，惡臭味。術中補充臨床診斷：可疑胎盤植入。術后5天，行清宮術。繼續(xù)住院抗感染治療。術后10天，復查血常規(guī)：WBC：8.5×109/L， NEUT%：71.9%，PLT：740×109/ L?；颊哐“暹M行性增多，建議繼續(xù)至血液內科治療，但患者及家屬強烈要求出院，同意其辦理出院。

2019年7月28日，患者因“停經21+3周”入院。查體：體溫36.8℃，脈搏 82次/分，呼吸 16次/分，血壓 145/92 mmHg。一般狀態(tài)尚可，意識清。腹部膨隆，無壓痛。三維彩超:宮內單活胎，胎盤前置狀態(tài)，胎盤下緣覆蓋宮頸內口并下越2.8 cm。臨床診斷：孕21+3周，胎盤前置狀態(tài)，子癇前期，妊娠合并子宮瘢痕。予以拉貝洛爾100 mg/次 口服 q8h降壓?；颊呒凹覍俪忠a證明入院強烈要求終止妊娠。給予羊膜腔內注射依沙吖啶引產，同時給予米非司酮25 mg/次q12h口服。術后第2日，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.0℃～38.5℃，無腹痛、陰道流血。血常規(guī)：WBC：17.3×109/L，NEUT%：82.8%。補充臨床診斷：絨毛膜羊膜炎。給予頭孢、甲硝唑聯(lián)合抗感染。術后第3日，患者仍無腹痛、陰道流血，考慮該引產方式失敗。后給予縮宮素誘發(fā)產程、米索前列醇(陰道上藥)等引產方式均失敗。既往行鉗刮術引產，術后宮頸嚴重粘連，至今未來月經，此次行鉗刮術失敗可能性大。若行剖宮取胎術，術中因宮縮乏力或胎盤植入、胎盤剝離不全導致產后大出血可能性大。患者已育有兩子，均體健。既往兩次宮內感染，內膜受損嚴重，若保留子宮后再次妊娠，再次出現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)合并胎盤植入風險高。綜合考慮上述因素，患者及家屬要求于8月5日在腰硬聯(lián)合麻醉下行全子宮及雙側輸卵管切除術。術后剖視子宮見一女性死胎，胎兒體重約320 g，灰黃色羊水，胎盤面積大，約占2/3宮腔面積，與子宮肌壁粘連緊密，難以分離，下緣完全覆蓋子宮頸內口。病理回報：子宮肌層內見胎盤組織，胎膜內見多量炎細胞浸潤，局部見少量壞死。補充臨床診斷：胎盤植入。術后繼續(xù)給予抗感染、降壓等治療。術后3日，患者一般狀態(tài)尚可，體溫 37.2℃，血壓120/80 mmHg。腹部傷口無紅腫滲出，愈合良好。患者及家屬強烈要求出院，同意其出院。術后隨訪，患者恢復良好。

2 討論

胎盤前置狀態(tài)是胎盤植入的高危因素之一，也是妊娠期陰道流血最常見原因之一。部分胎盤前置狀態(tài)患者若合并胎盤植入，在妊娠中期終止妊娠時也可造成不良結局。臨床上對于孕中期因胎死宮內、胎兒畸形或其他社會原因要求引產的該類患者較難處理。目前臨床上使用的引產方案主要包括依沙吖啶羊膜腔內注射聯(lián)合米非司酮引產，米非司酮伍配米索前列醇引產及剖宮取胎等[1]。近年來有研究表明預防性子宮動脈栓塞(uterine artery embolization，UAE)應用在孕中期胎盤前置狀態(tài)引產中優(yōu)勢明顯，明顯減少了術中、術后血液的流失[3]。并且UAE是治療合并胎盤植入的原發(fā)性產后出血安全有效的措施[4]。

該患者第1次入院時因胎死宮內，羊水過少，遂給予藥物引產。米非司酮是一種孕激素拮抗劑，其與孕酮受體結合，破壞雌、孕激素的平衡，致使蛻膜組織發(fā)生變性、壞死，從而釋放內源性前列腺素；與此同時，增強妊娠子宮對前列腺素的敏感性，加強子宮頸膠原纖維分解，致使子宮頸軟化、擴張、成熟；啟動滋養(yǎng)細胞凋亡機制，致使胎盤胎膜易于完全分離[5]。服藥后第1日，患者體溫升高，陰道流血增多，擬行鉗刮術?？紤]患者既往手術史，胎盤完全性前置狀態(tài)，術中大出血可能性極大。因此術前行預防性UAE，以減少術中出血量。UAE屬于影像介入療法，以股動脈為入口，將明膠海綿顆粒放置入子宮動脈內。從而阻斷子宮主要血供，在最短時間內抑制子宮出血[6]。其在妊娠中晚期胎盤前置狀態(tài)出血的治療中有以下優(yōu)點:① 止血作用顯著: UAE后，快速地切斷子宮血液供應、減少出血量;② 減少手術創(chuàng)傷，縮短患者住院時間；③ 保留生育能力：控制減少出血，降低切除子宮的風險。并且血管臟支、壁支間吻合支較為豐富，術后1個月內可再通，因此不會影響子宮及卵巢的血供，不會對生育功能造成損害[7-9]。鉗刮術中超聲引導下見胎盤不能完全剝離，胎盤存在植入可能?；颊咦≡浩陂g繼發(fā)性血小板明顯增多，考慮為感染及抗生素的使用導致[10-11]。

該患者第二次因要求引產入院。檢查肝、腎功未見明顯異常，給予依沙吖啶羊膜腔內注射聯(lián)合米非司酮引產。依沙吖啶是強殺菌劑，其進入羊膜腔后直接作用于胎盤組織，促使蛻膜組織壞死、蛻膜剝離，導致胎兒死亡，誘發(fā)子宮收縮，米非司酮可以軟化和擴張子宮頸，使胎兒順利排出[12-13]。該患者羊膜腔內注射依沙吖啶聯(lián)合米非司酮引產失敗原因分析：① 患者胎盤完全性前置狀態(tài)，既往剖宮產2次，病理結果回報子宮肌層內見胎盤組織，明確診斷胎盤植入。胎盤植入致使其無法從子宮壁剝離；② 患者既往因胎死宮內、胎盤完全性前置狀態(tài)、宮腔嚴重感染行鉗刮術，術后宮頸嚴重粘連，導致宮頸無法擴張；③ 宮內嚴重感染致使宮縮乏力；④ 患者機體本身可能對引產藥物不敏感。

對于孕中期存在完全性胎盤前置狀態(tài)合并胎盤植入需引產的患者較少，現(xiàn)在尚無明確的診療方案。國內外對此只有少量的文獻報道。臨床上對此類患者常采取剖宮取胎的治療方案，此方案創(chuàng)傷大，患者住院時間延長，增加遠期并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究證明若胎兒在引產前已死亡，胎盤血供將明顯減少，引產時出血量也將減少[14]。同時，引產前行UAE也是避免引產時發(fā)生嚴重出血的一個治療方案。近年來有研究使用羊膜腔內注射依沙吖啶+米非司酮引產，同時給予預防性子宮動脈栓塞的方案。但羊水過少、宮頸管質硬、妊娠周數偏小等因素均易導致該方式失敗[15-16]。也有關于氯化鉀胎兒心腔內注射用于完全性胎盤前置狀態(tài)合并胎盤植入引產的研究[17]。

綜上所述，對于孕中期胎盤前置狀態(tài)合并胎盤植入引產，選擇合適的治療方案尤為重要，國內外目前對此尚未制定出一致認可、成熟的臨床處置規(guī)范。相關的個案報道也極少，大樣本資料的收集、臨床觀察分析有待進一步的臨床總結及循證醫(yī)學的考證，仍需要我們不斷探索。