新疆城鄉(xiāng)醫(yī)生分級診療制度執(zhí)行情況及影響因素研究

魯 珊，馬少偉，謝慧玲

（新疆醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，新疆 烏魯木齊 830011）

分級診療制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立具有中國特色的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。就目前情況來看，雖然實踐分級診療制度的省市很多，但分級診療制度尚未落實到位，諸多問題仍然制約著的推進和落實[1-3]。醫(yī)生作為分級診療政策的執(zhí)行主體，其對分級診療制度的執(zhí)行情況直接決定著分級診療制度的落實[4]。對此，本研究通過對新疆城鄉(xiāng)醫(yī)生對分級診療制度的執(zhí)行情況展開調(diào)查，了解城鄉(xiāng)醫(yī)生在轉(zhuǎn)診過程中存在的問題，分析影響城鄉(xiāng)醫(yī)生執(zhí)行分級診療的因素，以期為分級診療的可持續(xù)發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象

本研究采用典型抽樣的方法,從新疆14個地州中選取32個縣市區(qū)，其中烏魯木齊市選取6區(qū)1縣，其余各地州選取2個縣市，其中一個為地州政府所在城市，另一個為該地州典型的農(nóng)牧業(yè)縣，每個地州選取1～2所三級醫(yī)院，每個縣市選取1～2所二級醫(yī)院和2～3所一級醫(yī)院，共15所三級醫(yī)院、17所城市二級醫(yī)院、41所城市一級醫(yī)院、11所縣級醫(yī)院和51所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。調(diào)查當天，根據(jù)知情同意的原則，三級醫(yī)院按其在崗醫(yī)生的10%、二級醫(yī)院按其在崗臨床醫(yī)生的50%、一級醫(yī)院全部在崗臨床醫(yī)生作為調(diào)查對象，于2018年5-9月共計發(fā)放問卷2160份，回收問卷2119份，回收率為98.10%，其中有效問卷2092份，問卷有效率為98.73%。

1.2 方法

采用自行設(shè)計的調(diào)查問卷，以醫(yī)生自填的方式開展調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括：（1）醫(yī)生的基本情況；（2）醫(yī)生對分級診療制度的執(zhí)行情況及存在問題。經(jīng)檢測，問卷的Cronbach’S Alpha系數(shù)為0.844，效度為0.775。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)查前統(tǒng)一培訓調(diào)查員，回收問卷后核對問卷的邏輯錯誤和漏項。問卷采用雙人錄人，并進行一致性檢驗。

1.4 統(tǒng)計學處理

采 用EpiData 3.0建 立 數(shù) 據(jù) 庫， 應(yīng) 用SPSS 20.0進行一般描述性分析、x2檢驗和多因素非條件Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 受訪者的基本情況

本次共調(diào)查醫(yī)生2092人，其中三級醫(yī)院815人（占38.96%），城市二級醫(yī)院442人（占21.13%），城市一級醫(yī)院308人（占14.72%），農(nóng)村縣級醫(yī)院216人（10.32%）農(nóng)村一級醫(yī)院311人（占14.87%）；醫(yī)生中本科及以上者占63.62%，農(nóng)村一級醫(yī)院高中/大專者占比較多，達58.84%；副高及以上職稱者占15.39%，中級職稱者占24.28%，初級職稱者占比較多，達60.33%；工作年限10年以下人數(shù)較多，占59.89%。對城鄉(xiāng)各級醫(yī)院醫(yī)生構(gòu)成情況進行分析發(fā)現(xiàn)，三級、城市二級及農(nóng)村縣級醫(yī)院醫(yī)生本科及以上學歷者占比高于城市及農(nóng)村一級醫(yī)院，差異有統(tǒng)計學意義 (x2=590.862,P＜0.05)；三級及農(nóng)村縣級醫(yī)院副高及以上職稱者占比高于城市二級、一級及農(nóng)村一級醫(yī)院醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學意義(x2=100.538,P＜0.05)。見表1。

表 1 受訪者基本信息 n（%）

2.2 醫(yī)院執(zhí)行分級診療的情況

調(diào)查結(jié)果顯示，79.06%的醫(yī)生認為本單位已開始執(zhí)行分級診療制度，三級、城市二級、城市一級、農(nóng)村縣級、農(nóng)村一級醫(yī)院分別為70.31%、83.48%、80.19%、88.89%和 87.78%。 其 中， 城 市各級醫(yī)院醫(yī)生認為本單位已執(zhí)行分級診療制度的比例明顯低于農(nóng)村各級醫(yī)院醫(yī)生，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。尚有8.56%的醫(yī)生認為本單位未執(zhí)行分級診療制度，12.38%的醫(yī)生表示不知道本單位分級診療執(zhí)行情況，見表2。

表 2 醫(yī)院執(zhí)行分級診療的情況 n（%）

2.3 醫(yī)生處理轉(zhuǎn)診患者的情況及原因

2.3.1 醫(yī)生處理轉(zhuǎn)診患者的情況

調(diào)查結(jié)果顯示，35.64%的醫(yī)生處理過“上轉(zhuǎn)患者”，其中，城市和農(nóng)村一級醫(yī)生主要處理“上轉(zhuǎn)患者”，分別占45.39%、52.76%。36.70%的醫(yī)生“接收轉(zhuǎn)入患者”，其中，三級醫(yī)院“接收轉(zhuǎn)入患者”比例最高，占39.26%。僅14.65%的醫(yī)生有處理“下轉(zhuǎn)患者”的經(jīng)歷，三級、城市二級、農(nóng)村縣級醫(yī)院醫(yī)生分別占18.20%、18.47%、23.57%。13.00%的醫(yī)生表示未處理過轉(zhuǎn)診患者，見表3。

表 3 醫(yī)生處理轉(zhuǎn)診患者的情況 n（%）

2.3.2 醫(yī)生轉(zhuǎn)出患者的原因

調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)生認為轉(zhuǎn)出患者的主要原因是“患者病情危重沒有能力救治”“需要做本醫(yī)院未開展的檢查項目”及“患者病因不明，無法確診”。分別有30%左右的城市及農(nóng)村一級醫(yī)院醫(yī)生因以上原因轉(zhuǎn)出患者。三級、城市二級、農(nóng)村縣級醫(yī)生選擇將“病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院維持治療/康復(fù)治療”及“終末期患者轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院姑息治療/臨終關(guān)懷”的比例分別占27.84%、18.82%、25.27%。此外，各級醫(yī)療機構(gòu)均有10%以上的醫(yī)生選擇轉(zhuǎn)出患者的原因是“患者本人或家屬提出”，見表4。

表 4 醫(yī)生轉(zhuǎn)出患者的原因 n（%）

2.3.3 醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因

調(diào)查結(jié)果顯示，分別有20.00%左右的三級、城市二級及農(nóng)村縣級醫(yī)院醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的主要原因為“急危重癥患者”“病因不明需確診的患者”及“需要接收特殊檢查或治療項目”。57.66%的城市一級和52.40%的農(nóng)村一級醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因是“病情好轉(zhuǎn)，接收維持/康復(fù)治療”，20.44%城市一級和18.40%的農(nóng)村一級醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因是“終末期患者，姑息治療/臨終關(guān)懷”。12.93%的醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因是患者或家屬提出。見表5。

表 5 醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因 n（%）

2.4 醫(yī)生處理應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況及其原因

2.4.1 醫(yī)生處理應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況

調(diào)查結(jié)果顯示，47.56%的醫(yī)生在工作中辦理過應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況，三級、城市二級、城市一級、農(nóng)村縣級、農(nóng)村一級醫(yī)院醫(yī)生分別占43.31%、54.30%、33.44%、61.11%和53.70%，農(nóng)村縣級醫(yī)院醫(yī)生比例最高，城市二級和農(nóng)村一級醫(yī)生占比大致相等，城市一級醫(yī)生占比最低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。52.44%的醫(yī)生表示符合條件的患者已全部轉(zhuǎn)診，見表6。

表 6 醫(yī)生處理應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況 n（%）

2.4.2 醫(yī)生未轉(zhuǎn)診患者的影響因素分析

以醫(yī)生是否處理過應(yīng)轉(zhuǎn)而未轉(zhuǎn)的情況作為因變量，以患者及其家屬盲目選擇就診機構(gòu)、沒有完善的轉(zhuǎn)診標準等為自變量進行多因素非條件Logistic回歸分析。具體賦值情況見表7。

表7 各變量賦值表

結(jié)果顯示，患者及其家屬盲目選擇就診機構(gòu)（OR值為 1.321，95%CI為 1.090～ 1.600）、越級轉(zhuǎn)診（OR值 為 0.706，95%CI為 0.554～ 0.899）、各級醫(yī)療機構(gòu)間尚未建立完善的利益分配機制，醫(yī)院沒有下轉(zhuǎn)患者的動力（OR值為0.794，95%CI為0.647～0.973）、醫(yī)保/衛(wèi)生行政部門對轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況監(jiān)督、處罰的制度不健全/執(zhí)行力度不夠（OR值為1.509，95%CI為1.210～1.882）及未發(fā)現(xiàn)不合理情況（OR值為0.570，95%CI為0.342～0.950）是醫(yī)生應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診患者的主要因素，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?；颊呒捌浼覍倜つ窟x擇就診機構(gòu)、醫(yī)保/衛(wèi)生行政部門對轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況監(jiān)督、處罰的制度不健全/執(zhí)行力度不夠，更容易導(dǎo)致醫(yī)生在轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況。

表8 醫(yī)生轉(zhuǎn)診行為影響因素分析

3 討論及建議

目前新疆近80%的醫(yī)院已開始執(zhí)行分級診療制度，城市醫(yī)生認為本單位已執(zhí)行分級診療制度的比例明顯低于農(nóng)村醫(yī)生[5]，這就表明城市醫(yī)院分級診療落實情況有待進一步加強，城鄉(xiāng)醫(yī)院間分級診療制度執(zhí)行情況存在差異。

3.1 轉(zhuǎn)診制度不完善，缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準

分級診療的意義在于縱向整合衛(wèi)生資源，構(gòu)建內(nèi)部轉(zhuǎn)診通道，建立有序的就醫(yī)路徑和連續(xù)性服務(wù)，使得各級衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠分工協(xié)作、各司其職[6]。結(jié)果顯示，近36.00%的醫(yī)生有上轉(zhuǎn)患者的經(jīng)歷，城市及農(nóng)村一級醫(yī)院醫(yī)生主要上轉(zhuǎn)患者，分別占45.39%、52.76%，僅14.65%的醫(yī)生有下轉(zhuǎn)患者的經(jīng)歷，三級、城市二級、農(nóng)村縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)比例分別為18.20%、18.47%、23.57%，說明目前上轉(zhuǎn)工作明顯好于下轉(zhuǎn)。城市和農(nóng)村一級醫(yī)院上轉(zhuǎn)率高，醫(yī)生認為主要原因是患者病重沒有能力救治、無法確診病因、檢查項目少，提示基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力嚴重不足，無法滿足患者的就醫(yī)需求，基層首診缺位嚴重[7,8]。三級、城市二級、農(nóng)村縣級醫(yī)院下轉(zhuǎn)率僅有20.00%左右，調(diào)查顯示，三級、城市二級、農(nóng)村縣級醫(yī)生選擇將病情好轉(zhuǎn)及終末期患者轉(zhuǎn)往下級醫(yī)院維持治療、康復(fù)或姑息治療的比例僅占27.84%、18.82%、25.27%，說明轉(zhuǎn)診標準不健全，上級醫(yī)療機構(gòu)向下轉(zhuǎn)診積極性嚴重不足[9]。36.70%的醫(yī)生接收過轉(zhuǎn)入患者，三級醫(yī)院接收轉(zhuǎn)入患者比例最高，城市一級醫(yī)院比例最低。13.00%的醫(yī)生從未處理過轉(zhuǎn)診患者，進一步說明了目前轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行效果不理想。另外，各級醫(yī)療機構(gòu)均有10%以上的醫(yī)生轉(zhuǎn)出患者的原因是“患者本人或家屬提出”，印證了以上轉(zhuǎn)診制度不完善、缺乏統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診標準的結(jié)論。對此，政府及相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)各級醫(yī)療機構(gòu)核準的診療科目和實際服務(wù)能力規(guī)范轉(zhuǎn)診指標和轉(zhuǎn)診流程，明確疾病的轉(zhuǎn)診標準，簡化轉(zhuǎn)診流程，規(guī)范醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為，提高轉(zhuǎn)診效率[6]。

3.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力弱，下轉(zhuǎn)工作有待進一步提高

從醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的調(diào)查來看，急危重癥、病情不明、需要特殊檢查或治療需轉(zhuǎn)診的患者占20%左右。同時，有50.00%左右的城市及農(nóng)村一級醫(yī)院醫(yī)生學歷為高中/大專及以下，職稱為初級及以下，工作年限在10年以下，這在一定程度上說明基層衛(wèi)生服務(wù)提供面臨著醫(yī)生學歷低、技術(shù)弱、經(jīng)驗不足的困境。上述兩項調(diào)查結(jié)果均印證了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力嚴重不足，無法滿足患者的就醫(yī)需求的結(jié)論。對此，政府應(yīng)增強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力，重視基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)，鼓勵大醫(yī)院對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行人才支援和幫扶，增加基層醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)費投入，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升基層醫(yī)療機構(gòu)的診療能力[10,11]。50.00%左右的城市和農(nóng)村一級醫(yī)院醫(yī)生接收轉(zhuǎn)入患者的原因是病情好轉(zhuǎn)，接收維持或康復(fù)治療，但三級、城市二級、農(nóng)村縣級醫(yī)院醫(yī)生因病情好轉(zhuǎn)，接收維持或康復(fù)治療轉(zhuǎn)入患者的比例均不到20.00%，提示隨著近年來分級診療制度的推行，其執(zhí)行情況趨向好轉(zhuǎn)，但下轉(zhuǎn)工作還有待進一步提高。

3.3 患者對分級診療制度缺乏了解，分級診療制度有待進一步完善

明確的轉(zhuǎn)診標準和統(tǒng)一的轉(zhuǎn)診制度，不僅能規(guī)范醫(yī)生的轉(zhuǎn)診行為和監(jiān)管約束醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診，還能提高轉(zhuǎn)診效率，從而促進分級診療制度的實施[6]。結(jié)果顯示，近50.00%的醫(yī)生在工作中辦理過應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的情況，患者及其家屬盲目選擇就診機構(gòu)、醫(yī)保/衛(wèi)生行政部門對轉(zhuǎn)診制度執(zhí)行情況監(jiān)督、處罰的制度不健全/執(zhí)行力度不夠，更容易導(dǎo)致醫(yī)生在轉(zhuǎn)診過程中出現(xiàn)應(yīng)轉(zhuǎn)而未轉(zhuǎn)的情況。說明患者對分級診療制度不了解，政府和醫(yī)院對分級診療的宣傳力度有待進一步提高[12]，同時也說明分級診療制度還存在缺陷，醫(yī)保的支付制度和衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管機制有待進一步完善[13,14]。對此，一方面應(yīng)充分運用廣播、視頻等形式對分級診療的實施方案、轉(zhuǎn)診程序、補償措施、優(yōu)惠政策等進行宣傳，提升宣傳質(zhì)量，改變居民就醫(yī)觀念，引導(dǎo)患者基層首診[15]。另一方面應(yīng)不斷完善醫(yī)保的支付方式，逐步推行總額預(yù)付下的按病種支付、按人頭支付以及按住院床日支付等[16]。同時，衛(wèi)生行政部門還應(yīng)建立科學合理的監(jiān)督機制，對分級診療執(zhí)行過程中的轉(zhuǎn)診行為、轉(zhuǎn)診標準、醫(yī)保支付等進行有效監(jiān)督[17]，促使分級診療制度順利運行。