醫(yī)防融合視角下的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系耦合度實(shí)證研究

王俊鵬，張 樂(lè)，李 麗，李進(jìn)紅，馬 瑜，汪 莉，付強(qiáng)強(qiáng)

（1.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院，上海 200092；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)，山東 濟(jì)南 271099；3.上海市長(zhǎng)寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心，上海 200335）

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是我國(guó)區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，兼具醫(yī)療與預(yù)防兩大主要功能，二者的有機(jī)融合及協(xié)調(diào)發(fā)展，在很大程度上決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的運(yùn)行績(jī)效，關(guān)系到人民的生命安全與健康。現(xiàn)代管理學(xué)大師德魯克認(rèn)為“只有能測(cè)量的，才能被管理”，因此，本研究旨在構(gòu)建科學(xué)的耦合度評(píng)價(jià)模型，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)防融合的情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，明確關(guān)鍵制約因素，從而為相關(guān)部門(mén)采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用分層隨機(jī)抽樣方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展低、中、高水平在山東省內(nèi)隨機(jī)抽取濟(jì)寧市、泰安市和濟(jì)南市 3個(gè)樣本市，每個(gè)市抽取3個(gè)樣本縣。每個(gè)樣本縣分別調(diào)查衛(wèi)生行政部門(mén)分管基層衛(wèi)生的負(fù)責(zé)人1名。每個(gè)縣調(diào)查全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），共調(diào)查96個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）擬調(diào)查從事全科醫(yī)生性質(zhì)工作的醫(yī)務(wù)工作者至少5人。按照前期構(gòu)建的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系耦合度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容，共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷480 份。

1.2 研究方法

基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系耦合度測(cè)評(píng)模型的構(gòu)建步驟為：設(shè)Xij(i=1,2;j=1,2,…,m)分別表示基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中基本醫(yī)療與公衛(wèi)生兩個(gè)子系統(tǒng)的各個(gè)指標(biāo)值，uij為基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生耦合系統(tǒng)的功效系數(shù)，Ui(i=1,2)分別為兩個(gè)子系統(tǒng)的綜合評(píng)價(jià)情況，λij表示各個(gè)指標(biāo)的權(quán)重，則：

根據(jù)物理學(xué)中的耦合系數(shù)模型，可以得出基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生兩個(gè)子系統(tǒng)的耦合度模型為：

C為耦合度值，當(dāng)C=1時(shí)，耦合度最大，兩子系統(tǒng)達(dá)到良性共振耦合；當(dāng)C=0 時(shí)，耦合度最小，兩子系統(tǒng)之間處于無(wú)序狀態(tài)。但是，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)“偽耦合”的情況，對(duì)耦合度模型進(jìn)行校正如下：

D為校正的耦合度，T為綜合協(xié)調(diào)系數(shù)，α、β 為協(xié)同貢獻(xiàn)參數(shù)，α+β=1，通常分別取0.5。

整個(gè)統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程均在Excel軟件上進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 指標(biāo)選擇

采用 Delphi 專(zhuān)家咨詢法篩選基層醫(yī)療衛(wèi)生體系耦合度評(píng)價(jià)指標(biāo)，運(yùn)用熵值法確定各指標(biāo)的權(quán)重。指標(biāo)體系包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生兩個(gè)子系統(tǒng)，前者包括12個(gè)二級(jí)指標(biāo)，后者包括13個(gè)二級(jí)指標(biāo)，詳見(jiàn)表1。

2.2 耦合協(xié)調(diào)度評(píng)價(jià)

按照上述指標(biāo)計(jì)算樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系耦合協(xié)調(diào)度，本研究耦合協(xié)調(diào)度等級(jí)的劃分標(biāo)準(zhǔn)為：[0.0,0.1）為極度失調(diào)；[0.1,0.2）為嚴(yán)重失調(diào)；[0.2,0.3）為中度失調(diào)；[0.3,0.4）為輕度失調(diào)；[0.4,0.5）為瀕臨失調(diào)；[0.5,0.6）為勉強(qiáng)協(xié)調(diào)；[0.6,0.7）為初級(jí)協(xié)調(diào)；[0.7,0.8）為中級(jí)協(xié)調(diào)；[0.8,0.9）為高度協(xié)調(diào)；[0.9,1.0]為極度協(xié)調(diào)。

表1 基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)耦合度評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

按照以上標(biāo)準(zhǔn)，華東某省基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的耦合功能處于良好協(xié)調(diào)水平，濟(jì)南市基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)防融合發(fā)展情況相對(duì)較好，3個(gè)樣本地區(qū)均處于中等協(xié)調(diào)狀態(tài)。其次為泰安市，而濟(jì)寧市耦合協(xié)調(diào)度最差，尤其是A3地區(qū)，甚至處于瀕臨失調(diào)狀態(tài)，詳見(jiàn)表2。

表2 樣本地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系耦合協(xié)調(diào)度評(píng)價(jià)表

3 討論

基層公共衛(wèi)生體系與基本醫(yī)療體系是基層醫(yī)療服務(wù)體系的兩個(gè)關(guān)鍵子系統(tǒng)，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系績(jī)效的高低在很大程度上取決于這兩個(gè)子系統(tǒng)的協(xié)調(diào)耦合發(fā)展。目前，關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的研究較多[1-3]，但是以區(qū)域基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系為對(duì)象的研究較少，大多未涉及醫(yī)防融合的內(nèi)容。2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的幾個(gè)文件中都提及“醫(yī)防融合”概念，對(duì)公共衛(wèi)生工作在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中發(fā)揮更重要的作用提出了更高層次的要求[4-6]。醫(yī)防融合既是一種新模式，也是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的新要求。本研究借鑒了物理學(xué)中的耦合協(xié)調(diào)理論[7,8]，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，山東省總體基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的耦合功能處于中等協(xié)調(diào)水平，但距離最優(yōu)協(xié)調(diào)狀態(tài)仍有很大的差距。按照經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分別分析山東省3個(gè)地級(jí)市樣本的情況。首先是處于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高地區(qū)的濟(jì)南市的3個(gè)樣本縣基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)耦合功能均處于中等協(xié)調(diào)水平，但其呈現(xiàn)出基本醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系水平相比相對(duì)較差的情況。濟(jì)南市是山東省的省會(huì)城市，經(jīng)濟(jì)水平較高，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員配備和公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展較為完善，但是濟(jì)南市大型綜合性醫(yī)院數(shù)量多、綜合實(shí)力強(qiáng)，本地的居民可以較為便捷的到大型綜合醫(yī)院就醫(yī)。這在一定程度上抑制了患者對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療的使用，同時(shí)大量的慢性病患者直接到大型三級(jí)醫(yī)院就診，對(duì)三級(jí)醫(yī)院的寶貴醫(yī)療資源造成了極大的浪費(fèi)，從一定程度上加劇了看病難的問(wèn)題。

與濟(jì)南市情況相反，濟(jì)寧市基本醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系協(xié)調(diào)性較差，尤其是A3地區(qū)，耦合度僅為0.443，處于瀕臨失調(diào)水平，其基本醫(yī)療體系水平優(yōu)于公共衛(wèi)生體系水平。泰安市基本醫(yī)療體系與公共衛(wèi)生體系協(xié)調(diào)性要優(yōu)于濟(jì)寧市，低于濟(jì)南市，其基本醫(yī)療體系整體水平同樣優(yōu)于公共衛(wèi)生體系水平。濟(jì)寧市與泰安市政府財(cái)政對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的扶持力度相對(duì)較弱，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配置不完善，難以滿足公共衛(wèi)生服務(wù)的需要，公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)開(kāi)展率較低，但是由于本地大型綜合醫(yī)院較少，居民難以直接利用到大型綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源，居民就醫(yī)首選距離較近的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)基層醫(yī)療的依賴程度較高，因此基層醫(yī)療體系的利用程度較高。

目前，在社區(qū)衛(wèi)生管理工作中，醫(yī)防融合的理念已經(jīng)被重點(diǎn)寫(xiě)入國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和家庭醫(yī)生簽約工作中，重視醫(yī)防融合工作，在一定程度上可以提升社區(qū)醫(yī)療和公共衛(wèi)生人員的服務(wù)水平，維護(hù)社區(qū)居民的健康，為居民群眾提供便利、低價(jià)格的健康服務(wù)。

4 建議

根據(jù)以上基層醫(yī)療體系和公共衛(wèi)生體系耦合協(xié)調(diào)的情況，提出以下幾點(diǎn)建議：

一是加強(qiáng)基層投入，保證基礎(chǔ)設(shè)施及人才隊(duì)伍建設(shè)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)，承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)職能，對(duì)基層醫(yī)療體系和公共衛(wèi)生體系發(fā)展處于嚴(yán)重不協(xié)調(diào)的地區(qū)，政府應(yīng)加大對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療的投入，加強(qiáng)基層基礎(chǔ)及人才隊(duì)伍建設(shè)，提高衛(wèi)生人員配置標(biāo)準(zhǔn)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員配置標(biāo)準(zhǔn)和高級(jí)職稱比例，為吸引人才創(chuàng)造條件[9]。保證地區(qū)基本衛(wèi)生健康服務(wù)水平，在自身增大醫(yī)療衛(wèi)生投入的同時(shí)，還應(yīng)爭(zhēng)取政府公共衛(wèi)生支出支持。

二是組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在滿足基本醫(yī)療服務(wù)體系的前提下，以人民群眾需求為著力點(diǎn)，依托區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的網(wǎng)絡(luò)，結(jié)合自身醫(yī)療設(shè)備特點(diǎn)，組建區(qū)域醫(yī)聯(lián)體，構(gòu)建醫(yī)防融合的區(qū)位優(yōu)勢(shì)，形成上下互動(dòng)互聯(lián)和分級(jí)診療格局，建立三級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，上級(jí)醫(yī)院安排專(zhuān)家到社區(qū)坐診及帶教，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療理論水平和操作技能，讓居民在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就可以享受到三級(jí)醫(yī)院的技術(shù)服務(wù)，節(jié)約三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)寶貴的醫(yī)療資源[10]。

三是加強(qiáng)信息化建設(shè)，完善醫(yī)療信息互聯(lián)互通。開(kāi)展醫(yī)共體城鄉(xiāng)一體信息化建設(shè)，縱向?qū)崿F(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)聯(lián)體三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療信息互通，檢查結(jié)果互認(rèn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查結(jié)果可以由三級(jí)醫(yī)院專(zhuān)家直接作出診斷，診斷結(jié)果同步至檢查醫(yī)院。橫向?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療信息與公共衛(wèi)生服務(wù)信息的全面融合，臨床醫(yī)生在診療的同時(shí)就能通過(guò)信息系統(tǒng)為隨時(shí)更新居民建立健康檔案、錄入診療及隨訪信息，實(shí)現(xiàn)居民全生命周期健康管理[8,9-11]。

四是改革考核及績(jī)效分配機(jī)制。結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展的特點(diǎn)，制定完善的績(jī)效考核方案，遵循醫(yī)防融合工作原則開(kāi)展考核工作，將基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等考核指標(biāo)納入績(jī)效考核分配方案[12]，將公共衛(wèi)生服務(wù)完成情況與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)效益有機(jī)整合，并加強(qiáng)監(jiān)督管理，以促進(jìn)公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療的有機(jī)融合和協(xié)調(diào)發(fā)展，使其能夠更好地為人民的健康安全保駕護(hù)航[12-14]。