陸芳芹 陳麗娟 茅志娟 夏小鵬

1.江蘇省南通市中醫(yī)院手術(shù)室，江蘇南通 226001；2.江蘇省南通市中醫(yī)院骨傷科，江蘇南通 226001

經(jīng)皮穿刺腰椎間盤髓核摘除術(shù)（automated percutaneous lumbar discectomy，PLD）是治療腰椎間盤突出癥（lumbar intervertebral disc protrusion，LIDP）的一種微創(chuàng)手術(shù)方式，可有效緩解或解除患者腰腿痛或下肢麻木癥狀[1-2]。但PLD 手術(shù)操作可能會(huì)造成肌肉和軟組織損傷，甚至引起椎管內(nèi)粘連，術(shù)后早期直抬腿訓(xùn)練能夠有效預(yù)防PLD 術(shù)后神經(jīng)根粘連，腰背肌肉訓(xùn)練可快速恢復(fù)患者腰背功能、預(yù)防術(shù)后腰痛及復(fù)發(fā)[3]，但前提是患者術(shù)后有較好的康復(fù)訓(xùn)練依從性。多媒體健康教育形式利用現(xiàn)代傳媒方式，能將健康教育內(nèi)容直觀、生動(dòng)地傳遞給患者，利于促進(jìn)患者養(yǎng)成健康行為[4]。本研究旨在探討多媒體健康教育在PLD 術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017 年7 月—2018 年6 月江蘇省南通市中醫(yī)院收治的PLD 患者106 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確診斷為LIDP 并行PLD 治療；②意識(shí)清楚，能正常溝通；③經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴精神疾病、腫瘤、腰椎感染、嚴(yán)重身體殘疾、骨折等疾??；②生活不能自理；③伴嚴(yán)重心血管疾??；④腰椎滑脫等引起腰椎不穩(wěn)，椎間孔狹窄導(dǎo)致神經(jīng)卡壓。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各53 例。觀察組男30 例，女23 例；年齡35～70 歲，平均（46.12±10.66）歲；病程7 d～8 年，平均（3.74±0.65）年；病變節(jié)段：L3～414 例，L4～523 例，L5～S116 例；住院時(shí)間8～25 d，平均（16.09±6.27）d。對(duì)照組男33 例，女20 例；年齡35～70 歲，平均（46.54±10.72）歲；病程7 d～9 年，平均（3.71±0.58）年；病變節(jié)段：L3～414 例，L4～527 例，L5～S112 例；住院時(shí)間8～25 d，平均（16.21±6.11）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)健康教育，包括術(shù)后康復(fù)知識(shí)口頭宣教、功能鍛煉指導(dǎo)、自訂小冊(cè)子、回答咨詢、出院指導(dǎo)等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予多媒體健康教育。

（1）影音多媒體宣教：科室護(hù)士長組織PLD 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練特別小組，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，制作PLD 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練影音宣教材料，配合專業(yè)人員講解。在病區(qū)USB 多功能電視中滾動(dòng)播放不同階段的康復(fù)訓(xùn)練視頻，每天2 次。①術(shù)后6 h 作擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)及深呼吸訓(xùn)練（10～20 下/次，3 次/d）。②術(shù)后1～2 d 初始進(jìn)行股四頭肌靜止下收縮、舒張鍛煉（30～50 下/次，3 次/d）。術(shù)后第2 天進(jìn)行早期直腿抬高訓(xùn)練，初始幅度＜10°，此后抬高幅度逐漸增加（10～20 下/次，3 次/d）。③術(shù)后第3 天開始指導(dǎo)患者腰背肌功能鍛煉，以五點(diǎn)支撐法、飛燕式為主（10～20 下/次，3 次/d）。④術(shù)后4～7 d 根據(jù)患者耐受情況，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，提高鍛煉頻率；增加四點(diǎn)、三點(diǎn)支撐訓(xùn)練。指導(dǎo)患者扶床站立，及扶床行走等鍛煉。⑤出院前1 d 囑患者出院后仍以床上或者是床邊功能鍛煉為主，術(shù)后1 個(gè)月方可作快走、慢跑和游泳等運(yùn)動(dòng)；佩帶腰圍不少于3 個(gè)月，以保護(hù)腰椎。

（2）紙質(zhì)媒體宣教：制作健康宣教手冊(cè)，在納入LIDP 常規(guī)教育內(nèi)容基礎(chǔ)上，增加LIDP 與陽性體征相關(guān)性、術(shù)后功能鍛煉的目的和重要性、術(shù)后“反跳痛”原因等疾病知識(shí)，住院期間，觀察組患者人手1 冊(cè)，護(hù)理人員逐一講解。

（3）健康知識(shí)講座：由資深醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)每個(gè)周一、五下午對(duì)PLD 手術(shù)患者及家屬進(jìn)行集中知識(shí)講座（60 min/次）。借助多媒體和模型，責(zé)任護(hù)士同時(shí)現(xiàn)場示范，講解術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的項(xiàng)目和動(dòng)作要領(lǐng)，耐心指導(dǎo)患者現(xiàn)場練習(xí)，直至其掌握。同時(shí)，請(qǐng)已成功行PLD 手術(shù)的患者介紹術(shù)中、術(shù)后感受，如何做到術(shù)后堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，增加康復(fù)信心。

（4）微信、微博等新媒體信息化平臺(tái)宣教：患者出院時(shí)，建立微信公眾號(hào)、微信群、微博等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，邀請(qǐng)患者及家屬參與，由專門護(hù)士通過網(wǎng)絡(luò)推送PLD術(shù)后功能鍛煉相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者臥硬板床，加強(qiáng)腰背肌鍛煉，盡量減少椎間盤承壓，鼓勵(lì)患者積極通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)討論交流，責(zé)任醫(yī)師解答咨詢。

（5）電話隨訪：于術(shù)后1、4 周，3、6 個(gè)月進(jìn)行4 次電話隨訪。了解患者出院后疼痛、肢體恢復(fù)情況、康復(fù)訓(xùn)練依從性，指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康行為，提醒患者按時(shí)復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 認(rèn)知水平 教育前、隨訪6 個(gè)月，參照文獻(xiàn)[5-6]自制《腰椎間盤髓核摘除術(shù)患者康復(fù)鍛煉知識(shí)調(diào)查問卷》，包括LIDP 發(fā)病原因及誘因、手術(shù)指征、PLD 治療原則及術(shù)后康復(fù)鍛煉方法、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間及術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練頻率。由責(zé)任護(hù)士在入院時(shí)及出院后10 d復(fù)查時(shí)進(jìn)行問卷調(diào)查。采用“是”“否”回答。量表經(jīng)檢驗(yàn)：Cronbach’s α=0.924。

1.3.2 早期康復(fù)訓(xùn)練依從性 教育前、隨訪6 個(gè)月，參照文獻(xiàn)[7-8]采用自制術(shù)后功能鍛煉依從性量表進(jìn)行依從性評(píng)估，共有15 個(gè)項(xiàng)目，包括9 項(xiàng)身體鍛煉、4 項(xiàng)主動(dòng)尋求建議、2 項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng)等，每個(gè)條目評(píng)分1～4 分，分為完全依從（＞54 分）、偶爾依從（42～54 分）、不依從（＜42 分）。

1.3.3 腰椎功能 教育前、隨訪6 個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分（VAS）[9]、日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）[10]、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）[11]測(cè)評(píng)腰椎功能。VAS 評(píng)分0～10 分，0 分表示無痛，10 分表示劇痛，評(píng)分越高，疼痛越劇烈。JOA 滿分為29 分，其中25～29 分為功能優(yōu)，16～24 分為功能良好，10～15 分為中，＜10 分為差。ODI 問卷包括疼痛強(qiáng)度、提物、站立等10 個(gè)維度，每個(gè)維度6 個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～5 分。評(píng)分越高，腰椎障礙程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者教育前后康復(fù)知識(shí)知曉率比較

教育前，兩組患者康復(fù)知識(shí)知曉率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6 個(gè)月，兩組患者術(shù)后康復(fù)知識(shí)知曉率均明顯高于同組教育前，且觀察組康復(fù)知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者早期康復(fù)鍛煉依從性比較

隨訪6 個(gè)月，觀察組早期康復(fù)訓(xùn)練依從率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者教育前后康復(fù)知識(shí)知曉率比較[例（%）]

表2 兩組患者早期康復(fù)鍛煉依從性比較[例（%）]

2.3 兩組患者健康教育前后腰椎功能比較

教育前，兩組VAS，JOA 評(píng)分，ODI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪6 個(gè)月，兩組患者VAS，ODI 明顯低于同組教育前，JOA 評(píng)分明顯高于同組教育前；觀察組VAS，ODI 明顯低于對(duì)照組，JOA 評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

3 討論

術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練是保證PLD 手術(shù)效果與功能恢復(fù)的有效途徑[12]。因患者年齡相對(duì)偏大、缺乏LIDP及PLD 相關(guān)認(rèn)知、康復(fù)訓(xùn)練專業(yè)性等，PLD 患者術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練依從行為整體水平偏低[13-14]。而傳統(tǒng)健康教育形式單一、缺乏系統(tǒng)性，也不利于提高患者疾病認(rèn)知并促進(jìn)健康行為的養(yǎng)成[15-16]。

多媒體健康教育以互聯(lián)網(wǎng)為載體，可突破時(shí)間與地域限制[17-18]；通過對(duì)文字、圖片、音樂等形式的有效組合，更能吸引患者興趣[19-20]。本研究中，將復(fù)雜的PLD 術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容制作成淺顯直觀的視頻、動(dòng)畫，使枯燥復(fù)雜的教育變得圖文并茂，易于理解；同時(shí)根據(jù)不同階段對(duì)疾病知識(shí)的需求，在病區(qū)USB 多功能電視中滾動(dòng)播放，使患者分階段去學(xué)習(xí)功能鍛煉技巧，同時(shí)也保證了PLD 術(shù)后康復(fù)鍛煉教育的同質(zhì)化。健康知識(shí)講座、集中授課，責(zé)任護(hù)士同時(shí)現(xiàn)場示范，這種互動(dòng)式健康教育可提高患者學(xué)習(xí)興趣。結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后康復(fù)知識(shí)知曉率明顯高于對(duì)照組，李翠翠等[21]也有類似報(bào)道。

表3 兩組患者健康教育前后腰椎功能比較（分，）

表3 兩組患者健康教育前后腰椎功能比較（分，）

注：VAS：視覺模擬評(píng)分；JOA：日本骨科協(xié)會(huì)；ODI：Oswestry 功能障礙指數(shù)

PLD 患者術(shù)后進(jìn)行正確康復(fù)鍛煉、使用腰圍進(jìn)行保護(hù)性訓(xùn)練、加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉、保持正確生活勞動(dòng)姿勢(shì)，可以提高患者術(shù)后脊柱穩(wěn)定性，防止LIDP 復(fù)發(fā)，減少腰痛發(fā)生率[22]?；颊咝g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的依從性是動(dòng)態(tài)變化的，隨著時(shí)間延長，患者對(duì)康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容存在遺忘現(xiàn)象[23]，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練依從行為逐漸降低。本研究中，通過新媒體信息化平臺(tái)宣教、電話隨訪等措施，讓患者出院后也能與醫(yī)護(hù)人員保持交流，護(hù)士也可通過網(wǎng)絡(luò)多媒體平臺(tái)督促患者保持訓(xùn)練依從性，根據(jù)患者肢體功能恢復(fù)情況及時(shí)調(diào)整康復(fù)計(jì)劃。結(jié)果顯示，觀察組早期康復(fù)訓(xùn)練依從率明顯高于對(duì)照組。積極有效的康復(fù)訓(xùn)練，也有利于預(yù)防腰椎間盤髓核摘除術(shù)術(shù)后肌肉萎縮，緩解粘連，促進(jìn)肌肉力量的恢復(fù)，進(jìn)而改善患者腰椎功能[24]。

綜上所述，多媒體健康教育應(yīng)用于腰椎間盤髓核摘除術(shù)后患者中，有助于提高患者康復(fù)訓(xùn)練認(rèn)知水平，促進(jìn)早期康復(fù)訓(xùn)練依從行為的養(yǎng)成，改善患者腰椎功能。