王 婷 朱 磊

江蘇省徐州市兒童醫(yī)院感染科，江蘇徐州 221000

手足口病是兒科高發(fā)感染性疾病，腸道病毒71型、柯薩奇A組16型是此類疾病的主要感染病毒[1]。手足口病患兒主要臨床表現(xiàn)為口腔黏膜皰疹及手、足、臀部皮疹，而腸道病毒71型所感染的危重癥手足口病患兒可出現(xiàn)腦干腦炎、肺出血等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，因而死亡率較高[2-3]。臨床對(duì)危重癥手足口病患兒實(shí)施盡早識(shí)別和干預(yù)，對(duì)于改善患兒預(yù)后，降低死亡率具有重要意義[4]。目前臨床普遍重視對(duì)患兒急性期病情的觀察和治療，但對(duì)于患兒飲水管理缺少足夠重視[5]。為此，在本研究中對(duì)江蘇省徐州市兒童醫(yī)院（以下簡稱“我院”）收治的危重癥手足口病急性期患兒給予飲水管理，比較常規(guī)干預(yù)效果。結(jié)果如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年12月—2019年12月我院收治的危重癥手足口病急性期患兒112例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各56例。對(duì)照組男29例，女27例；年齡3個(gè)月～3歲，平均（2.05±0.44）歲；觀察組男30例，女26例；年齡3個(gè)月～3歲，平均（2.01±0.47）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患兒均經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床癥狀檢查確診為手足口?。晃Ｖ匕Y患兒；經(jīng)EV71糞便病原學(xué)檢驗(yàn)呈陽性；患兒家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全；合并先天性腦癱；合并精神疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)干預(yù)，干預(yù)人員給予患兒抗病毒藥物、丙種球蛋白、激素及甘露醇治療。并實(shí)施以下干預(yù)措施：①健康宣教。干預(yù)人員向患兒家屬詳細(xì)講述疾病相關(guān)知識(shí)，包括疾病癥狀、治療方法及預(yù)期療效等。②基礎(chǔ)干預(yù)。給予患兒穿著寬松的衣服，并將手腳指甲剪理好，管理好床單位。③強(qiáng)化皮膚黏膜干預(yù)。干預(yù)人員每日對(duì)患兒實(shí)施2次口腔護(hù)理，據(jù)醫(yī)囑采用開喉劍噴劑解決患兒口腔內(nèi)皰疹，使用潔悠神解決患兒皮膚皰疹。④降溫干預(yù)。對(duì)體溫在37.5～38.5℃的患兒給予物理降溫干預(yù)，對(duì)體溫＞38.5℃的患兒給予藥物降溫處理。⑤消毒隔離。對(duì)患兒進(jìn)行隔離收治，患兒玩具、餐具等使用后均在1000 mg/L含氯液中浸泡30 min，患兒排泄物均用1000 mg/L含氯液混合處理，病房各物品、地面用1000 mg/L含氯液拖擦，2次/d。

觀察組在對(duì)照組干預(yù)的基礎(chǔ)上實(shí)施飲水管理。具體如下：①出入量管理。干預(yù)人員詳細(xì)記錄患兒每小時(shí)出入量，輸液、飲食、飲水等進(jìn)入患兒體內(nèi)的液體量以及出量包括糞便、尿液、嘔吐物等。并且每隔4 h比較患兒出入量。②輸液管理。對(duì)于出現(xiàn)肺水腫、腦水腫等癥狀的患兒，在給予脫水降顱壓治療的基礎(chǔ)上限制液體攝入量。給予生理需要量60～80 mL/（kg·h），使用微量注射泵均勻輸入，即為2.5～3.3 mL/（kg·h）?？刂苹純好啃r(shí)出入量為負(fù)平衡，出量高于入量，控制尿量為1～2 mL/（kg·h），以確保患兒內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。靜脈注射甘露醇控制在15～30 min。③飲水管理。給予患兒靜脈推注甘露醇時(shí)做好飲水管理?；純寒?dāng)日進(jìn)水量=正常生理需要量+出量+不顯性失水量-當(dāng)日輸入液體量（去除甘露醇量）。患兒當(dāng)日飲水量=當(dāng)日經(jīng)口進(jìn)水量-當(dāng)日飲食的含水量。根據(jù)上述兩公式計(jì)算控制患兒飲水量。根據(jù)患兒靜脈推注甘露醇的時(shí)間和頻次將24 h分為若干時(shí)間段，并根據(jù)患兒當(dāng)日飲水總量平均分配至各時(shí)間段飲用?？墒褂媚唐?、帶刻度水杯等分次飲入，2～3 mL/次。對(duì)無法經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)水者以鼻飼管進(jìn)行喂養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①臨床療效。顯效：患兒干預(yù)2 d各項(xiàng)臨床癥狀基本消失，體溫恢復(fù)正常；有效：患兒干預(yù)3 d各項(xiàng)臨床癥狀有所減輕，體溫有所恢復(fù)；無效：患兒干預(yù)5 d各項(xiàng)臨床癥狀無任何改善，甚至加重[6]?？傆行?顯效+有效。②各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間：觀察并記錄兩組手足皮疹消退時(shí)間、口腔皰疹潰瘍愈合時(shí)間、體溫恢復(fù)至正常時(shí)間及住院時(shí)間，進(jìn)行比較分析。③并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組肺出血、心肌炎、肺水腫、感染等發(fā)生情況，計(jì)算并發(fā)癥總發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。④家屬滿意度：采用我院自制滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)價(jià)，共10個(gè)條目，總分100分，十分滿意：90～100分；一般：70～89分；不滿意：＜70分。滿意度=十分滿意+一般。該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.93，具有較高信效度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較

觀察組手足皮疹消退時(shí)間、口腔皰疹潰瘍愈合時(shí)間、體溫恢復(fù)至正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

表2 兩組各項(xiàng)臨床指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間比較（d，）

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組家屬滿意度比較

觀察組家屬滿意度高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組家屬滿意度比較[例（%）]

3 討論

重癥手足口病患兒病情進(jìn)展迅速，且早期識(shí)別困難，造成患兒死亡的原因主要為腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫[7-8]。前者癥狀主要為患者各生命體征的改變，后者主要為急性呼吸困難、進(jìn)行性低氧血癥[9]。常規(guī)干預(yù)措施通常僅僅注重患兒各生命指征變化情況，但對(duì)于其飲水管理缺乏足夠重視[10-11]。本研究中對(duì)危重癥手足口患兒實(shí)施飲水管理取得了顯著效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組，觀察組手足皮疹消退時(shí)間、口腔皰疹潰瘍愈合時(shí)間、體溫恢復(fù)至正常時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組（P ＜0.05）。提示通過實(shí)施有效飲水管理可有效提升危重癥手足口病急性期患兒臨床療效，促進(jìn)患兒機(jī)體盡早恢復(fù)。分析原因主要為，在給予患兒使用甘露醇后，患兒血漿滲透壓水平會(huì)出現(xiàn)明顯上升，水從細(xì)胞內(nèi)迅速進(jìn)入細(xì)胞外，造成細(xì)胞內(nèi)缺水，患兒因此會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈口渴感[12-13]。由于此時(shí)患兒飲水欲望強(qiáng)烈，若不實(shí)施飲水限制則會(huì)造成血容量明顯上升，部分患兒會(huì)迅速進(jìn)入心肺功能衰竭期[14-15]。給予患兒靜脈推注甘露醇應(yīng)確保在15～30 min內(nèi)完畢，以避免血漿滲透壓迅速上升。若推注時(shí)間在15 min以內(nèi)則易造成患兒出現(xiàn)低血壓，特別患兒血容量處于脫水狀態(tài)時(shí)；若推注速度在30 min以上則難以取得預(yù)期效果[16-17]。干預(yù)人員密切觀察毛細(xì)血管充盈狀態(tài)，若毛細(xì)血管充盈時(shí)間在3 s及以上則表明末梢循環(huán)灌注不足，需要提高重視度，加強(qiáng)對(duì)患兒心率、血壓水平的監(jiān)測(cè)，對(duì)血壓超過正常值1/5則立即上報(bào)醫(yī)師[18-19]。本研究中通過限制患兒入量以使其保持輕度脫水狀態(tài)。通常10 kg及以內(nèi)患兒正常生理需要量為100 mL/（kg·d），而11～20 kg患兒生理需要量為1000 mL+（患兒體重-10 kg）×50 mL/（kg·d）[20-21]。患兒機(jī)體內(nèi)生理需要量主要與大小便量及不顯性失水量相關(guān)。其中大便丟失體液量可忽略，不顯性試水約占體液丟失的33%。而患兒發(fā)熱后不顯性失水量會(huì)相應(yīng)增加，通?；純后w溫每上升1℃則增加12%。對(duì)于輕度脫水者其體液減少約為40 mL/kg[22-23]。危重癥手足口病急性期處于輕度脫水狀態(tài)，觀察組通過實(shí)施飲水管理，使患兒出量高于入量，因而其心肺負(fù)擔(dān)明顯減輕，進(jìn)而有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，避免患兒病情惡化，并提高了患兒家屬滿意度[24-25]。

綜上所述，飲水管理應(yīng)用于危重癥手足口病急性期患兒中臨床療效確切，可促進(jìn)早日恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升家屬滿意度，值得推廣。