楊 柳 王 竹 姚少紅 鄭 榮

1.廣東省湛江中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524000；2.廣東省湛江中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東湛江 524000

臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍，阻滯臂叢神經(jīng)支配區(qū)域的神經(jīng)傳導(dǎo)，在手、前臂、上臂及肩部各種上肢手術(shù)中應(yīng)用較多。羅哌卡因在神經(jīng)阻滯中的效果確切，有較低的毒性和長效等優(yōu)點(diǎn)，在較低濃度時(shí)即可阻滯分離運(yùn)動和感覺神經(jīng)，是臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用最廣泛的藥物[1-2]。舒芬太尼是高選擇性的阿片受體激動劑，在局部麻醉藥中加入阿片類藥物可顯著提高局部麻醉藥物的作用[3]。本研究旨在探討羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取湛江中心人民醫(yī)院2019年1月～2020年6月收治的60例上肢手術(shù)患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（n=30）與對照組（n=30）。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒年齡＞1歲；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；③患兒家長知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①酰胺類局部麻醉藥過敏史；②嚴(yán)重心、腦、腎功能不全；③凝血功能障礙；④阿片類藥物過敏史。

表1 兩組患兒一般情況的比較

1.2 方法

患兒術(shù)前禁飲、禁食，入室后使用多功能麻醉監(jiān)護(hù)儀實(shí)時(shí)監(jiān)測患兒血氧飽和度、心電圖及血壓指數(shù)?；純喝∪フ硌雠P位，使用面罩8 L/min 吸氧，8%七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：18032731）吸入誘導(dǎo)，患兒入睡后使用3%七氟烷維持狀態(tài)，氧流量2 L/min?；純侯^偏向手術(shù)對側(cè)，患肢外展90°，屈肢90°，手背緊貼床并向頭部靠近呈“軍禮狀”進(jìn)行消毒鋪巾，并進(jìn)行局部麻醉。軍禮狀姿勢完全顯露腋窩，在腋窩處觸及腋動脈搏動，在其上緣處使用5號針頭進(jìn)針，穿刺針與動脈夾角20°，緩慢進(jìn)入感覺到落空感時(shí)停止，可見穿刺針隨動脈搏動。確認(rèn)穿刺位置后，對照組輸注0.25%羅哌卡因（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：19A05072）0.5 mL/kg，觀察組輸注0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg，復(fù)合舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：91A11241）0.1 μg/kg。臂叢阻滯完成后停止七氟烷的使用，術(shù)中以丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：5A180948）維持麻醉，手術(shù)結(jié)束前10 min 停用丙泊酚。觀察并記錄患兒的蘇醒時(shí)間。術(shù)后鎮(zhèn)痛使用對乙酰氨基酚栓（廣州白云山醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，批號：19051702），患兒表現(xiàn)出疼痛后由護(hù)理人員遵醫(yī)囑給予止痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒術(shù)后1、2、4、6、8、10、12 h的疼痛評分（FLACC評分）及麻醉效果（神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)長）、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量、不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、嗜睡、皮膚瘙癢）發(fā)生率。FLACC評分包括面部表情、腳步活動、體位、哭鬧、可安慰度5個(gè)方面，每項(xiàng)最低0分，最高2分，共計(jì)10分。0分為較為舒適，1～3分為輕微不適，4～6分為中度疼痛；7～10分為嚴(yán)重疼痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布后行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或百分率表示，組間比較采χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組FLACC評分的比較

兩組患兒術(shù)后1、12 h的FLACC評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后2、4、6、8、10、12 h的FLACC評分均高于術(shù)后1 h（P＜0.05），觀察組患兒術(shù)后2、4、6、8、10 h的FLACC評分低于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.2 兩組麻醉效果的比較

觀察組患兒的臂叢神經(jīng)阻滯起效時(shí)間早于對照組，持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)長長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

2.3 兩組鎮(zhèn)痛藥物劑量的比較

觀察組的鎮(zhèn)痛藥物對乙酰氨基酚劑量為（23.66±3.48）mg/d，對照組鎮(zhèn)痛藥物劑量為（31.38±4.12）mg/d。觀察組的對乙酰氨基酚用量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.840，P=0.000）。

表2 兩組FLACC評分的比較（分，）

表2 兩組FLACC評分的比較（分，）

與本組術(shù)后1 h 比較，aP＜0.05

組別例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h 術(shù)后4 h 術(shù)后6 h 術(shù)后8 h 術(shù)后10 h 術(shù)后12 h觀察組對照組t值P值30 30 0.41±0.12 0.39±0.11 0.672 0.503 0.87±0.22a 1.22±0.36a 4.543 0.000 1.36±0.38a 2.18±0.36a 8.057 0.000 2.26±0.44a 3.21±0.45a 8.267 0.000 3.26±0.39a 4.08±0.41a 7.937 0.000 4.16±0.45a 5.28±0.55a 8.632 0.000 5.58±0.89a 5.89±0.87a 1.364 0.177

表3 兩組麻醉效果的比較（min，）

表3 兩組麻醉效果的比較（min，）

組別例數(shù) 神經(jīng)阻滯起效時(shí)間 持續(xù)鎮(zhèn)痛時(shí)長觀察組對照組t值P值30 30 8.85±1.26 12.66±2.01 8.796 0.000 689.64±55.73 612.85±52.68 5.484 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

觀察組發(fā)生惡心2例，嘔吐1例，嗜睡1例，皮膚瘙癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%；對照組發(fā)生惡心1例，嘔吐1例，嗜睡2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.33%。經(jīng)Fisher 精確檢驗(yàn)，兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000）。

3 討論

在小兒生長發(fā)育的過程中，因直接或間接暴力損傷、跌倒傷等原因較易造成小兒上肢外傷，其中以小兒骨折為主[4]。臨床治療多采用上肢手術(shù)，但由于較多患兒術(shù)中難以配合，加之小兒解剖生理結(jié)構(gòu)特殊，且所需手術(shù)時(shí)間較長，使麻醉工作難度增加[5]。麻醉過程中需采用各種措施保證患兒在麻醉過程中各臟器功能正常，同時(shí)對患兒生命體征嚴(yán)密監(jiān)測[6]。近年來，在上肢手術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼進(jìn)行臂叢神經(jīng)阻滯成為研究熱點(diǎn)之一，但關(guān)于其在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用研究較少。因此，本研究選擇我院收治的需行上肢手術(shù)的患兒進(jìn)行羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼臂叢神經(jīng)阻滯研究[7-8]。

臂叢神經(jīng)阻滯操作較為方便，麻醉范圍廣且鎮(zhèn)痛完善，在進(jìn)行基礎(chǔ)麻醉后患兒可平穩(wěn)入睡，能夠有效降低麻醉用量，使手術(shù)過程更加平穩(wěn)，間接縮短了患兒術(shù)后所需清醒時(shí)間，同時(shí)不良反應(yīng)少，便于術(shù)后恢復(fù)，家長接受度高[9]。羅哌卡因?qū)儆诩冏笮w的長效酰胺類局部麻醉藥，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜達(dá)到阻滯神經(jīng)沖動與傳導(dǎo)的目的。因其心臟毒性較低，在低濃度時(shí)就可達(dá)到運(yùn)動感覺分離阻滯效果，在臨床麻醉中應(yīng)用較為廣泛[10]。舒芬太尼是一種具有強(qiáng)脂溶性的阿片類藥物，可由神經(jīng)鞘膜擴(kuò)散到硬膜外腔隙，通過作用于機(jī)體脊髓后角的阿片受體達(dá)到強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。研究顯示[11]，外周阿片受體類藥物也具有非特異性鎮(zhèn)痛功能，與局部麻醉藥合用可增加鎮(zhèn)痛效果并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，使用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼麻醉的觀察組患兒術(shù)后2、4、6、8、10 h的FLACC評分低于對照組，神經(jīng)阻滯起效時(shí)間早于對照組，鎮(zhèn)痛時(shí)長長于對照組，對乙酰氨基酚用量低于對照組（P＜0.05），表明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼顯著改善羅哌卡因脂溶性較差，需較大藥物劑量問題，復(fù)合使用后起效時(shí)間快，并延長了鎮(zhèn)痛時(shí)間，鎮(zhèn)痛效果較佳，因此術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量少。

本研究顯示，觀察組增加舒芬太尼的使用并未使患兒麻醉不良反應(yīng)增加，可能與舒芬太尼有較強(qiáng)的脂溶性，透過血-腦脊液屏障速度較快，對患者血流動力學(xué)影響較小，可減弱患者冷、熱反應(yīng)，刺激腎上腺素與去甲腎上腺素的分泌，并抑制兒茶酚胺的釋放等因素有關(guān)[12-13]。阿片受體多年來被認(rèn)為分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，近年來較多研究證明在中樞神經(jīng)之外也有阿片受體的分布，在Meissner 小體傳入纖維和無髓鞘感覺神經(jīng)的末梢有發(fā)現(xiàn)阿片受體，且研究表明外周阿片受體的鎮(zhèn)痛作用對炎性疼痛作用較為顯著[14]。但其應(yīng)用于外周神經(jīng)阻滯中作用尚存在爭議，需進(jìn)行更多的科學(xué)研究才能進(jìn)行科學(xué)的判定結(jié)果[15]。

綜上所述，小兒上肢手術(shù)中應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼能夠延長臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時(shí)間，使患兒術(shù)后疼痛減輕，且未增加患兒的不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究中，患兒樣本量有限，尚未在大量患兒上肢手術(shù)中應(yīng)用，需進(jìn)行更多臨床研究，進(jìn)一步證明羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼臂叢神經(jīng)阻滯在兒童上肢手術(shù)中的作用及明確藥物不良反應(yīng)。