鄒雁冰 袁 強(qiáng)

南方醫(yī)科大學(xué)附屬花都醫(yī)院超聲科 (廣東 廣州， 510800)

肝病灶是肝臟病變的重要征兆，分為良性病灶與惡性病灶，二者在治療策略與患者預(yù)后方面存在顯著差異，準(zhǔn)確區(qū)分肝良、惡性病灶性質(zhì)并予以對癥治療是改善患者預(yù)后的重中之重[1，2]。實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)為超聲技術(shù)發(fā)展下衍生出來的新型診斷技術(shù)，突破了傳統(tǒng)超聲檢查的不足，通過圖像色彩來反映病灶的硬度水平，更為生動地將病灶信息展現(xiàn)在診斷人員面前[3]。將實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)應(yīng)用于肝病灶良惡性病變鑒別診斷工作中已經(jīng)成為研究領(lǐng)域關(guān)注的重要內(nèi)容之一，故本次研究對其應(yīng)用效果及價值展開分析，內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意后，選取我院2016年1月～2019年12月收治的200例肝臟占位性病變患者為研究對象，其中男134例、女66例；年齡38～74歲，平均年齡(57.64±4.36)歲；病程時間3個月～3.5年，平均病程時間(1.28±0.32)年；肝病灶性質(zhì)：良性136例(血管瘤88例、結(jié)節(jié)性增生24例、肝膿腫10例、錯構(gòu)瘤10例、炎性假瘤4例)、惡性64例；肝病灶直徑0.3～11.2 cm，平均肝病灶直徑(4.89±0.21)cm；肝病灶深度2.0～10.0 cm，平均肝病灶深度(3.77±0.23)cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病灶良、惡性質(zhì)均經(jīng)手術(shù)證實(shí)者；②認(rèn)知功能良好，能夠配合實(shí)時超聲彈性成像檢查者；③簽署《知情同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已經(jīng)確診為肝癌或者是復(fù)查者；②植入心臟起搏器者；③使用的造影劑禁忌者。

1.2 檢測方法 本次研究使用的超聲設(shè)備為日本日立公司生產(chǎn)的ALOKA-ARIETTA70造影彩色超聲診斷儀?；颊哐雠P于掃描床之上，首先對患者進(jìn)行二維超聲掃描，將探頭置于患者的肝臟部位進(jìn)行探查，確定病灶位置等信息。經(jīng)由患者肘前靜脈快速團(tuán)注注射用六氟化硫微泡(國藥準(zhǔn)字J20030117)，每次注射劑量2.4 ml，灰階超聲造影下仔細(xì)觀察病灶血流灌注情況、有無增強(qiáng)信號、廓清等信息進(jìn)行觀察。超聲造影結(jié)束0.5 h后再行實(shí)時超聲彈性成像檢查，二維超聲掃描步驟同前。開啟實(shí)時超聲彈性成像模式后將探頭置于患者肋間，充分顯露病灶之后選取血供最豐富的切面，彈性成像興趣區(qū)設(shè)定為病灶面積的2～3倍。在掃描彈性成像興趣區(qū)時注意避開患者的肝實(shí)質(zhì)膽道以及血管。在患者自然血管搏動時探頭平穩(wěn)采集肝組織壓縮性彈性成像信息，若影像不佳時可適度加壓，壓放評率以2 ～3 s為宜。

1.3 觀察指標(biāo) 選取實(shí)時超聲彈性成像評分占比、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值作為觀察指標(biāo)。計算方法參照參考文獻(xiàn)[4]。

1.4 實(shí)時超聲彈性成像評分標(biāo)準(zhǔn) 獲取實(shí)時超聲彈性成像影像后根據(jù)病灶處顏色(紅-黃-綠-藍(lán)表示由軟到硬)制定1～5評分標(biāo)準(zhǔn)如下：1分：病灶處完全被綠色覆蓋；2分：病灶處藍(lán)色和綠色混雜但主體以綠色為主；3分：病灶處呈現(xiàn)藍(lán)色，周圍組織為綠色；4分：病灶處完全被藍(lán)色覆蓋，周圍組織為綠色；5分：整個病灶其周圍組織均被藍(lán)色覆蓋。1分和2分為良性病灶，3～5分為惡性病灶[5]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，實(shí)時超聲彈性成像評分占比、敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝病灶良、惡性患者實(shí)時超聲彈性成像占評分比比較 肝病灶良性患者實(shí)時超聲彈性成像占評分比與惡性患者相比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表1。典型病例實(shí)時超聲彈性成像見圖1～3。

表1 肝病灶良、惡性患者實(shí)時超聲彈性成像占評分比比較 [n(%)]

圖1肝癌患者實(shí)時超聲彈性成像(箭頭處為病灶位置，評分4分)

圖2 肝血管瘤患者實(shí)時超聲彈性成像(箭頭處為病灶位置，評分1分)

圖3 肝局部結(jié)節(jié)性增生患者實(shí)時超聲彈性成像(箭頭處為病灶位置，評分2分)

表2 肝病灶良、惡性患者實(shí)時超聲彈性成像與手術(shù)結(jié)果對照比較 (例)

表3 肝病灶良、惡性患者超聲造影與手術(shù)結(jié)果對照比較 (例)

2.2 兩種檢查方法診斷效能比較 見表4。

表4 兩種檢查方法診斷效能比較 (%)

3 討論

肝臟穿刺活檢術(shù)被譽(yù)為肝臟占位性病變檢查的“金”標(biāo)準(zhǔn)，通過肝臟穿刺吸取病灶處液體、細(xì)胞或者是組織來確診肝內(nèi)實(shí)質(zhì)性、囊性或者是炎癥性病變，同時對彌漫性肝病引起的特殊病變亦可以借助該方法掌握肝病演變過程，為評估臨床療效及預(yù)后提供強(qiáng)有力的依據(jù)[7]。然而，肝臟穿刺活檢術(shù)給患者機(jī)體帶來的創(chuàng)傷較大，患者普遍伴有不同程度的疼痛，有發(fā)生出血、氣胸、敗血癥等風(fēng)險[8]。我國近些年來肝病發(fā)病率呈現(xiàn)出快速上升態(tài)勢，此種背景下肝臟穿刺活檢術(shù)顯然無法滿足快速篩查和診斷所需，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中難以得到廣泛應(yīng)用。

超聲具有安全性、操作便捷、經(jīng)濟(jì)性好、實(shí)時性等優(yōu)勢。然而，在肝臟疾病診斷中傳統(tǒng)的超聲檢查結(jié)果與診斷醫(yī)師的手法存在著直接的關(guān)聯(lián)性，人為因素對檢查結(jié)果帶來的干擾較大。同時在分辨率、影像清晰度上超聲遠(yuǎn)不如核磁共振成像、X線計算機(jī)斷層攝影，給診斷醫(yī)師的閱片帶來一定阻礙。此外，超聲檢查受到臟器中游離氣體的影響明顯，穿透力因氣體的存在而變差，組織現(xiàn)象受制明顯。超聲造影又被稱之為聲學(xué)造影，造影劑被注入體內(nèi)后超聲散射回聲增強(qiáng)，借此提供超聲診斷的分辨能力，隨著醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展以及新型聲學(xué)造影劑的涌現(xiàn)，超聲造影已經(jīng)于心肌組織、腦組織等實(shí)質(zhì)性器官檢查中取得了良好的應(yīng)用效果，成為了超聲診斷具有廣闊發(fā)展前景的發(fā)展方向[9]。

實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)是近些年來超聲成像領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)議題，通過對不同組織彈性系數(shù)進(jìn)行分析，將測定的信號經(jīng)過轉(zhuǎn)化處理后進(jìn)行彩色編碼成像，以不同顏色反映不同組織硬度，診斷人員在觀察到彩色編碼影像后即可以做出病變組織良、惡性質(zhì)的定性及定量判斷[10]。腫瘤病灶內(nèi)多存在鈣化情形，使其彈性系數(shù)處于高水平，故組織顏色更深，而之所以會出現(xiàn)此種情況，原因在于惡性腫瘤組織內(nèi)部由堅硬且致密的組織所構(gòu)成，隨著病程時間的延長以及腫瘤細(xì)胞的不斷分裂、增殖而對周圍組織形成浸潤，使得病灶活動度被進(jìn)一步限制，組織彈性隨之降低，硬度升高[11]。因此，實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)在理論上能夠準(zhǔn)確區(qū)分出病變組織范圍以及良、惡性質(zhì)。朱玲斐等[12]研究證實(shí)，隨著腎小球硬化程度與腎間質(zhì)纖維化程度提高，實(shí)時剪切波彈性成像楊氏模量呈同步上升態(tài)勢，二者之間存在著明顯的正相關(guān)性，故通過該檢查有助于原發(fā)性腎小球腎炎的診斷以及病情嚴(yán)重程度的評估。黎娉等[13]在其研究中指出，超聲造影在肝臟占位性病變良惡性質(zhì)鑒別診斷中敏感性、特異性、準(zhǔn)確性分別為95.6%、98.6%、96.8%，均明顯高于超聲彈性成像89.1%、76.8%、84.4%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明超聲彈性成像尚無法取代超聲造影的診斷地位，但可以作為后者的重要輔助工具。以上研究證實(shí)了實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)在不同疾病診斷中具有一定應(yīng)用價值。但是，由于目前我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中使用的超聲設(shè)備型號不一、造影劑品牌不盡相同，使得檢測結(jié)果必然會受到一定影響，尚難以準(zhǔn)確體現(xiàn)出實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)的使用價值。

本次研究中發(fā)現(xiàn)，肝病灶良性病變患者實(shí)時超聲彈性成像評分以1分和2分為主，而惡性病變患者則是以3分～5分為主，所得結(jié)果與之前的報道相吻合。以手術(shù)結(jié)果為參照，實(shí)時超聲彈性成像與超聲造影比較，敏感度(94.12%vs95.59%)、特異度(93.75%vs95.31%)、陽性預(yù)測值(96.97%vs97.74%)、陰性預(yù)測值(88.24%vs91.04%)等值相近，與已有研究證實(shí)的超聲彈性成像敏感性、特異性低于超聲造影的結(jié)果截然不同。之所以出現(xiàn)此種差異性，分析原因可能在于使用的造影劑不同以及診斷醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。本次研究使用的造影劑屬于第二代微氣泡造影劑，內(nèi)部注滿高密度六氟化锍，穩(wěn)定性得到了有效提高，外膜薄而柔軟，低聲壓下即可以產(chǎn)生良好的諧振，諧波信號強(qiáng)，便于特定切片的長時間動態(tài)掃描和顯像，形成的影像更加直觀清晰。圖像評分2分與3分為良惡性分界線，但二者在編碼顏色上具有較高的相似性，使得診斷難度大幅提高，業(yè)務(wù)水平不精者往往難以做出準(zhǔn)確診斷[14]。結(jié)合已有研究報道以及以上結(jié)果，本次研究指出，在肝病灶良惡性病變鑒別中實(shí)時超聲彈性成像技術(shù)已經(jīng)能夠取得與超聲造影相當(dāng)?shù)脑\斷結(jié)果，且實(shí)施簡便、無痛，推廣使用前景廣闊。