依托醫(yī)共體建立縣域慢病管理服務(wù)體系探討

姚娟，韓毛毛，崔潤(rùn)天，沈鵬，吳英，苗鑫，吉亞軍，徐松明，丁雪萍

1.海寧市人民醫(yī)院，浙江 海寧 314400；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310003；3.海寧市中醫(yī)院,浙江 海寧 314400

隨著國(guó)民生活方式大幅轉(zhuǎn)變、生活質(zhì)量顯著提高，慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢性病”)已成為威脅人類健康的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。《2018 全球衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報(bào)告》指出，2016 年全球死于慢性病特別是心血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病，約占總死亡人數(shù)的 71.93%，位居死因構(gòu)成比首位[1]。我國(guó)慢性病總體也呈現(xiàn)高發(fā)、高危、高增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，死亡人數(shù)占比突破了86.6%[2]，已逐漸成為落實(shí)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略的頭號(hào)威脅。

海寧市委、市政府歷來(lái)高度重視慢病防治工作。2011年即成功創(chuàng)建了全國(guó)首批國(guó)家級(jí)非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)，2017年將慢性病主要防控指標(biāo)列入《“健康海寧”2030行動(dòng)綱要》，2018年發(fā)布《海寧市國(guó)家慢性病綜合防控示范區(qū)建設(shè)工作實(shí)施方案》和《海寧市防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃(2018—2025年)》，有效推進(jìn)了慢病管理服務(wù)的進(jìn)程。

經(jīng)調(diào)研發(fā)現(xiàn)，海寧的慢病防治需要與管理服務(wù)體系建設(shè)不平衡、不充分的矛盾依然凸出，慢性病人總量、慢性病死亡病人比例呈逐年遞增趨勢(shì)。如何在醫(yī)共體模式下，探索建立市(縣)域一體化慢病管理服務(wù)體系，這是當(dāng)下值得我們深入思考、精心謀劃的重要議題。

以下就海寧市醫(yī)共體下縣域慢性病管理體系創(chuàng)建的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與思考作一總結(jié)。

1 海寧市慢病管理現(xiàn)狀及工作成效

1.1 防治慢病的供給日益優(yōu)化

海寧市現(xiàn)有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)20家，其中市級(jí)公立醫(yī)院6家、鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院14家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站153家。2016年7月1日開始，海寧市正式啟動(dòng)“責(zé)任醫(yī)生簽約服務(wù)”，簽訂協(xié)議即能享受市級(jí)醫(yī)院專家醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生、社區(qū)責(zé)任醫(yī)生“三級(jí)”醫(yī)生的服務(wù)。截至目前已簽約受益人數(shù)達(dá)26.36萬(wàn)，超過全市總?cè)丝诘?/3，除簽約率提高外，簽約服務(wù)內(nèi)容更豐富外，還擴(kuò)大慢性病常用藥的儲(chǔ)備，為簽約服務(wù)對(duì)象提供個(gè)性化診療服務(wù)奠定了基礎(chǔ)。建立雙向轉(zhuǎn)診制度，開展預(yù)約(特殊檢查、住院床位、專家號(hào))，轉(zhuǎn)診效率明顯提升，大大方便了群眾就醫(yī)，小病可在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院解決，可隨時(shí)咨詢簽約醫(yī)生，體現(xiàn)了分級(jí)診治的理念，使各層次醫(yī)療資源作用都得以發(fā)揮所長(zhǎng)，提高了群眾就醫(yī)的便捷度和滿意度。見表1。

表1 2016—2018年簽約人數(shù)及重點(diǎn)人群數(shù)據(jù)對(duì)比

1.2 防治慢病的制度不斷健全

慢病及死亡監(jiān)測(cè)是疾病預(yù)防控制工作的重要內(nèi)容之一，必須依托常態(tài)化制度體系久久發(fā)力。海寧市通過強(qiáng)化質(zhì)控，嚴(yán)抓監(jiān)測(cè)質(zhì)量，制定慢病監(jiān)測(cè)管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行慢病預(yù)防和控制工作計(jì)劃和實(shí)施方案。定期與民政、公安、婦幼、計(jì)生、村委等多部門進(jìn)行每季度的數(shù)據(jù)核對(duì)，多途徑減少漏報(bào)；加強(qiáng)報(bào)卡質(zhì)量審核，確保報(bào)卡填寫完整性及準(zhǔn)確性，確保監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到質(zhì)控要求,結(jié)果顯示腦卒中和糖尿病逐年下降。見表2、圖1。

表2 2016—2018年海寧市報(bào)告慢性病數(shù)據(jù) (根據(jù)浙江省慢病信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示)

1.3 防治慢病的資源更加充沛

培育醫(yī)療資源，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，讓群眾在家門口就能享受到市級(jí)醫(yī)療水平，切實(shí)把群眾需求作為重點(diǎn)改革項(xiàng)目予以推進(jìn)。2017—2019年，海醫(yī)外聯(lián)部組織并參與各類義診活動(dòng)、基層知識(shí)培訓(xùn)共127次，陪同專家下基層講課及健康宣教78次，同時(shí)，人民醫(yī)院專家經(jīng)常性下沉衛(wèi)生院坐診并下病房查房、培訓(xùn)(講課)。見表3。

表3 專家資源下沉及2016—2019年受惠群眾數(shù)據(jù)對(duì)比

1.4 防治慢病的手段更加智能

依托信息管理平臺(tái)，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診。努力做好分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診工作，提高雙向轉(zhuǎn)診通道反應(yīng)能力。為簽約醫(yī)生及簽約居民提供預(yù)約專家、住院床位及大型儀器檢查等方便。見表4和5。

表4 2016—2019年雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入對(duì)比

表5 2016—2019年雙向轉(zhuǎn)診數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)出對(duì)比

2 海寧市慢病管理工作推進(jìn)過程中存在問題

2.1 “一大一小”的供需矛盾

由于慢病防治的覆蓋面不斷擴(kuò)大，由于醫(yī)務(wù)工作者數(shù)量不足，單個(gè)團(tuán)隊(duì)簽約人數(shù)較多，最多達(dá)2 500人，簽約人數(shù)的增多，由于醫(yī)務(wù)工作者數(shù)量不足，在提供慢病管理、看病、配藥、雙向轉(zhuǎn)診、健康宣教和疾病預(yù)防，遠(yuǎn)超醫(yī)生的服務(wù)供給能力，服務(wù)質(zhì)量不高。

2.2 “一快一慢”的聯(lián)動(dòng)矛盾

海寧地處滬杭都市圈黃金分割點(diǎn)，承接滬杭優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源起步早，“雙下沉、兩提升”[3]工作走在全省前列，縣域內(nèi)就診率從2012年的78%提升至2019年的90.9%。根據(jù)近3年慢病監(jiān)測(cè)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤4種主要慢病，年均新發(fā)病人數(shù) 8 000人左右，年均慢病死亡人數(shù) 3 800人左右，占總死亡人數(shù)81%。特別是在醫(yī)療人才積累、?？平ㄔO(shè)、高精尖手術(shù)能力、檢查設(shè)備和藥品配備等方面，尚不能滿足慢性病高速增長(zhǎng)的實(shí)際需求。

2.3 “一輕一重”的理念矛盾

控制慢性病的危害根本在于有效防控。當(dāng)前，無(wú)論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是患者自身，治已病向治未病的觀念扭轉(zhuǎn)進(jìn)展不快，輕預(yù)防重醫(yī)治現(xiàn)象仍然突出。患者自身的健康生活方式、體檢意識(shí)雖然取得長(zhǎng)足的進(jìn)步，但“不痛不治”的固有思想仍然普遍存在。這些現(xiàn)象主要源于我們?nèi)狈σ惶仔兄行У脑缙诎l(fā)現(xiàn)、高危病人篩查以及疾病教育的體系，缺乏轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)以及各級(jí)醫(yī)院的管理職責(zé)，患者對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員信任度不高等。因此，推動(dòng)醫(yī)療關(guān)口前移、加大健康宣傳、延長(zhǎng)醫(yī)療服務(wù)鏈條勢(shì)在必行。我市對(duì)高血壓、糖尿病，在少量的社區(qū)進(jìn)行了疾控基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和縣級(jí)綜合醫(yī)院三位一體的管理試點(diǎn)，取得了一定的管理經(jīng)驗(yàn)。下沉專家每周到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)半天慢病坐診，宣傳的針對(duì)性和有效性不夠，群眾知曉率偏低，市級(jí)醫(yī)院專家下沉門診的效率不高?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)缺人才、缺技術(shù)、缺設(shè)備的問題依然存在。

2.4 “一上一下”的兼容矛盾

當(dāng)前醫(yī)療就醫(yī)信息系統(tǒng)的兼容性矛盾日漸凸顯，市級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用3個(gè)不同的信息系統(tǒng)，各就醫(yī)系統(tǒng)兼容性差、共享性弱，不利于醫(yī)生診斷和資源利用。個(gè)人就醫(yī)信息與健康檔案信息不連通，醫(yī)生無(wú)法查閱個(gè)人健康檔案，共享性與實(shí)用性差。

3 有序推進(jìn)海寧市慢病管理工作的建議和應(yīng)對(duì)策略

縣域醫(yī)共體[4]管理體系是以綜合性醫(yī)院為龍頭，實(shí)現(xiàn)市級(jí)綜合醫(yī)院和基層衛(wèi)生院統(tǒng)一法人、一體化的管理體系。通過制度供給推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革，實(shí)行醫(yī)共體醫(yī)療、人力資源、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、公共衛(wèi)生、信息化、醫(yī)療質(zhì)量和后勤管理等一體化。我們認(rèn)為，可憑借其體制優(yōu)勢(shì)，切實(shí)推進(jìn)慢病管理服務(wù)體系建設(shè)，形成慢病同質(zhì)化、一體化治療的管理新格局。

3.1 加強(qiáng)集成，建立市域一體化慢病管理中心

管理中心的總體目標(biāo)是：以我市居民健康為中心，減少服務(wù)人群中腦卒中、高血壓、冠心病、慢阻肺、糖尿病五病的患病率、并發(fā)癥及過早死亡，提高覆蓋地區(qū)慢病防治隊(duì)伍整體工作能力，探索可復(fù)制、可推廣的“五病統(tǒng)管、綜合防控”的縣域慢病防控模式，為健康海寧建設(shè)作出貢獻(xiàn)。建議由政府主導(dǎo)，創(chuàng)新慢病管理模式。在醫(yī)共體內(nèi)，整合公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合性醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)勢(shì)資源，實(shí)現(xiàn)信息共享、互聯(lián)互通，形成慢病的防、治、管“三位一體”綜合性防控體系[5]。優(yōu)化財(cái)政資金對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生慢病事業(yè)的投入，補(bǔ)償政策，落實(shí)基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人員編制、人員經(jīng)費(fèi)、公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)、培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)與日常運(yùn)行的補(bǔ)助，建立完善的收支管理方式，增強(qiáng)慢病管理驅(qū)動(dòng)力和活力。人員編制到位后，可以做深做精慢病管理，更深入地進(jìn)行疾病教育、篩查、診斷與治療、隨訪、二級(jí)預(yù)防及長(zhǎng)期管理的全流程疾病管理，以達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，科學(xué)管理，有效降低疾病的發(fā)病率，提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 完善機(jī)制，強(qiáng)化同質(zhì)化質(zhì)量協(xié)同管理

按照國(guó)家最新慢病管理項(xiàng)目的要求，修訂一體化制度、標(biāo)準(zhǔn)、流程，制定長(zhǎng)期、短期規(guī)劃；制定綜合醫(yī)院、基層衛(wèi)生院的工作職責(zé)，在篩查、診斷、治療、管理等方面進(jìn)行一體化管理，依托互聯(lián)網(wǎng)+信息互通互聯(lián)[6-7]，形成慢病管理中心、市級(jí)醫(yī)院慢病?？?、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)的閉環(huán)管理，使各部門工作貫穿于慢病防控全過程。繼續(xù)投入慢病中心定點(diǎn)培訓(xùn)基地建設(shè)，為基層醫(yī)院培訓(xùn)更多人才，做好分級(jí)診療和臨床治療的同質(zhì)化培訓(xùn)，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力與水平。

3.3 突出重點(diǎn)，加強(qiáng)慢病健康教育宣傳

綜合性醫(yī)院牽頭，聯(lián)合基層衛(wèi)生院，共同參與市域聯(lián)盟組織的各類慢病宣教活動(dòng)，提高患者和普通群眾對(duì)于慢病的知曉率，提高依從性。同時(shí)，鼓勵(lì)開設(shè)慢病聯(lián)合門診，鼓勵(lì)開展特色?？平ㄔO(shè)，從而使域內(nèi)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員診療能力趨于平衡[8]。

3.4 強(qiáng)化保障，加強(qiáng)智慧化手段運(yùn)用

加快推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的深度融合發(fā)展，信息技術(shù)是衛(wèi)健系統(tǒng)機(jī)制創(chuàng)新的輔助工具，智慧醫(yī)療功能的發(fā)揮，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間就醫(yī)信息的兼容和共享[9]。建議財(cái)政資金對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生信息投入，由政府主導(dǎo)，統(tǒng)一市級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的信息系統(tǒng)，解決各就醫(yī)系統(tǒng)兼容性差、共享性弱，不利于醫(yī)生診斷和資源利用的問題。加快推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康的深度融合發(fā)展，檢查結(jié)果在不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享，引導(dǎo)醫(yī)生應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，提升服務(wù)內(nèi)容，構(gòu)建覆蓋診前、診中、診后醫(yī)療信息服務(wù)，做好慢病的后期隨訪及診療活動(dòng)，構(gòu)建有序的分級(jí)診療格局。加強(qiáng)市域信息化、一體化慢病管理體系建設(shè)是推進(jìn)我市品質(zhì)服務(wù)、提升民眾幸福指數(shù)的重要抓手。

綜上所述，縣域慢性病管理是國(guó)家慢性病防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，海寧市前期基于本地區(qū)實(shí)際情況，做出了有益的探索，取得一定成效。針對(duì)目前存在的難點(diǎn)與問題，進(jìn)一步依托醫(yī)共體優(yōu)勢(shì)，通過多方協(xié)調(diào)和整合，建立一體化慢病管理中心、強(qiáng)化同質(zhì)化管理、發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)優(yōu)勢(shì)、加強(qiáng)慢病健康宣教，將有助于在實(shí)踐中探索更科學(xué)的管理模式，實(shí)現(xiàn)高效益、高品質(zhì)、高滿意度的一體化縣域慢性病管理體系。

利益沖突無(wú)