急性白血病化療患者采用全環(huán)境保護(hù)護(hù)理對口腔、肛周感染的預(yù)防價(jià)值

史愛華 王國祥

急性白血病是發(fā)生于造血干細(xì)胞的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病機(jī)制為骨髓中異常增殖的原始細(xì)胞、幼稚細(xì)胞大量釋放到外周血液，并且浸潤肝臟、脾臟等造血器官，影響機(jī)體正常造血功能[1]。目前臨床上治療白血病的方法主要有骨髓移植和化療，前種方法移植費(fèi)用高昂且合適供髓者匹配難度大，臨床上難以推廣?；熤委熧M(fèi)用相對較低，但大劑量化療不僅會出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制現(xiàn)象，還會增加感染、出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此化療期間感染預(yù)防對提升患者治療效果意義重大[2]。高質(zhì)量的化療治療環(huán)境是提升患者安全性的關(guān)鍵，百級空氣層流無菌室(BMTU)的應(yīng)用為控制院內(nèi)感染提供基礎(chǔ)，而持續(xù)的環(huán)境保護(hù)則是預(yù)防院內(nèi)感染的重點(diǎn)。全環(huán)境保護(hù)護(hù)理是專門針對高感染風(fēng)險(xiǎn)患者基于環(huán)境方面制定的護(hù)理模式[3]。目前，環(huán)境保護(hù)干預(yù)在國外臨床應(yīng)用日漸廣泛，國內(nèi)也逐漸意識到全環(huán)境保護(hù)干預(yù)的重要性[4]。本研究分析環(huán)境保護(hù)護(hù)理在急性白血病化療期間應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年3月至2019年3月收治的急性白血病患者90例，按照數(shù)字隨機(jī)原則分成對照組和觀察組，每組45例。對照組：男27例，女18例；年齡12～60歲，平均年齡(45.02±4.26)歲；急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)20例：T-ALL6例、B-ALL14例，急性髓細(xì)胞白血病(AML)25例：M0 4例、M2 8例、M4 5例、M5 3例。觀察組：男29例，女16例；年齡17～54歲，平均年齡(44.83±4.08)歲；急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)22例：T-ALL6例、B-ALL16例，急性髓細(xì)胞白血病(AML)23例：M0 1例、M2 7例、M4 11例、M5 4例。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)內(nèi)容；年齡≥18歲者；2組患者危險(xiǎn)度分型均為標(biāo)危；對本研究知情且自愿參與者；治療依從性良好；無臟器功能異常患者、無嚴(yán)重并發(fā)癥者；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝腎等臟器功能障礙、代謝性疾病者；骨髓增生異常綜合征轉(zhuǎn)化為急性白血病者；不愿參與本次研究者。

1.3 化療方法 依據(jù)不同類型選擇合適的化療方案：(1)預(yù)治療。ALL患者若白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)≥50×109/L，或脾、肝以及淋巴結(jié)腫大者行預(yù)治療：地塞米松、潑尼松等口服或靜脈給藥，連續(xù)3～5 d，可與環(huán)磷酰胺(CTX)聯(lián)合使用，劑量為200 mg·m-2·d-1。AML患者預(yù)治療同上。(2)誘導(dǎo)緩解和緩解后治療：①Ph陰性ALL患者：使用長春新堿(VCR)、蒽環(huán)/蒽醌類藥物、糖皮質(zhì)激素為基礎(chǔ)方案(VDP)誘導(dǎo)治療。鞏固強(qiáng)化治療需要根據(jù)患者危險(xiǎn)度判斷是否需要開展allo-HSCT方案，一般需采用HD-MTX方案。②Ph陽性ALL患者：誘導(dǎo)治療同Ph陰性ALL患者，維持治療階段可參考一般ALL患者，伊馬替尼應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至維持治療結(jié)束，可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和VCR。③AML患者可借鑒MD Aanderson腫瘤中心(MDACC)的Hyper-CVAD方案即大劑量甲氨蝶呤和大劑量阿糖胞苷，或德國多中心成年人畸形淋巴細(xì)胞白血病研究組(GMALL)推薦的化療方案。

1.4 護(hù)理方法

1.4.1 對照組：①健康宣教：化療期間責(zé)任護(hù)士可通過交談、觀察等方式了解患者心理、生理狀態(tài)，依照護(hù)理程序解決患者的實(shí)際需求。隨時(shí)向患者講解化療相關(guān)知識，告知患者及家屬化療可能誘發(fā)的并發(fā)癥類型及注意事項(xiàng)，提高其預(yù)防意識。②口腔肛周護(hù)理：指導(dǎo)患者每天使0.1%西吡氯銨含漱液或復(fù)方氯已定含漱液在晨起、睡前、用餐前后均含漱。密切觀察患者者口腔黏膜是否發(fā)生異常，若有口腔潰瘍則先含漱漱口液，再立即使用1%碘甘油涂于患處。大便后督促患者清洗肛周，每晚睡前使用0.02%的PP液坐浴治療。若觀察到肛周皮膚紅腫且患者主訴疼痛，在坐浴后可在肛周涂抹馬應(yīng)龍痔瘡膏。③基礎(chǔ)護(hù)理：保持病房患者的干凈、整潔，病房消毒2次/d，溫度和濕度適宜。敦促患者多飲水，促進(jìn)大便等代謝產(chǎn)物的排泄。

1.4.2 觀察組采用環(huán)境保護(hù)護(hù)理模式。①優(yōu)化化療治療環(huán)境：患者在病區(qū)進(jìn)行化療后，可進(jìn)入百級空氣層流無菌室(BMTU)，在患者進(jìn)入前做常規(guī)清潔、消毒處理。空氣質(zhì)量檢測為細(xì)菌集落數(shù)≤4.0CFU/皿，室內(nèi)溫度控制在22～26℃，濕度45%～60%。②環(huán)境保護(hù)干預(yù)：每日護(hù)士使用0.05%含氯消毒液擦拭，包括墻面、床、小桌、椅子、便器椅子、醫(yī)用設(shè)備等。病房外由衛(wèi)生員進(jìn)行常規(guī)擦拭，2次/d。每個(gè)月監(jiān)測BMTU室內(nèi)的空氣、物品、患者及醫(yī)護(hù)人員體表的微生物狀況。被服及衣物使用高壓蒸汽滅菌法進(jìn)行消毒，物品均在效期內(nèi)用完，且使用前隨機(jī)選擇1份進(jìn)行抽檢，不合格棄用[6]，化療治療前使用層流凈化裝置過濾空氣。③患者管理：做好患者個(gè)人衛(wèi)生清潔工作，保持口腔、呼吸道、腸道和肛周清潔，注意保護(hù)易感染部位?；颊咭挛镞M(jìn)行高壓蒸汽滅菌后使用，其他物品使用擦拭及紫外線照射的方法進(jìn)行消毒。采集空氣標(biāo)本行微生物培養(yǎng)，以微生物檢測結(jié)果陰性為達(dá)標(biāo)。④醫(yī)護(hù)人員管理：醫(yī)護(hù)人員每次進(jìn)入BMTU均嚴(yán)格依照流程，手消毒后，穿無菌衣褲、無菌隔離衣、戴帽子、醫(yī)用外科口罩后，才能接觸患者。有呼吸道感染醫(yī)護(hù)人員禁止進(jìn)入室內(nèi)；治療期間嚴(yán)格控制入室人數(shù)、次數(shù)，所有治療、護(hù)理操作按照無菌規(guī)范集中實(shí)施。見表1。

表1 BMTU室設(shè)備清潔檢查、更換頻率

1.5 觀察指標(biāo) (1)院內(nèi)感染發(fā)生率：記錄2組患者化療期間院內(nèi)感染部位和發(fā)生率。院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行) 》[7]中各類感染評估標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容。(2)病原菌分布情況：確診為感染患者依據(jù)感染部分采集血、尿、痰液和咽拭子標(biāo)本，質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌(ATCC 29213)、大腸埃希菌(ATCC25922)、腸球菌(ATCC29212)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)。培養(yǎng)基、鑒定試劑均購自法國梅里埃生物。使用VITEK-32全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)檢定。(3)心理狀態(tài)評估：于化療前、化療后使用SAS、SDS量表對2組患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，2個(gè)量表的分界值均為50分，50～59分為輕度焦慮/抑郁，60～69分為重度焦慮/抑郁，≥70分為重度焦慮/抑郁[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者口腔、肛周感染及總感染情況 觀察組口腔、肛周及總感染率依次為0、2.22%、15.56%，對照組依次為8.89%、13.33%、51.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者口腔、肛周感染及總感染情況 n=45,例(%)

2.2 2組患者病原菌分布情況 對照組培養(yǎng)出陽性株34株，真菌占比32.35%，觀察組陽性株16株，真菌占比6.25%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);革蘭陽性菌、革蘭陰性菌無差異(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者病原菌分布情況 株(%)

2.3 2組患者護(hù)理前后心理狀態(tài)評分比較 護(hù)理前2組患者SAS、SDS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后觀察組SAS、SDS評分均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者護(hù)理前后SAS、SDS評分比較 n=45,分,

3 討論

目前，化療是急性白血病患者最主要的治療手段，即便是造血干細(xì)胞移植手術(shù)也是基于化療后病情得以控制的情況下方可進(jìn)行。標(biāo)準(zhǔn)化療方案多分為緩解誘導(dǎo)、維持治療兩個(gè)階段，前者多是通過聯(lián)合化療殺傷癌細(xì)胞從而控制病情，后者則起到鞏固療效的目的[9]。急性白血病患者病情進(jìn)展迅速，化療藥物劑量通常較大，因此不僅會引發(fā)嚴(yán)重骨髓抑制情況還會導(dǎo)致機(jī)體黏膜損傷，增加院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。有調(diào)查研究對比了院內(nèi)感染高風(fēng)險(xiǎn)科室，發(fā)現(xiàn)急性白血病院內(nèi)感染率遠(yuǎn)高于外科、兒科，與ICU等科室接近，因此急性白血病化療患者的感染的預(yù)防是提升治療效果的關(guān)鍵[10]。全環(huán)境保護(hù)是采取一些手段來凈化患者體內(nèi)外環(huán)境以減少感染發(fā)生的干預(yù)方式，包含治療環(huán)境和患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境凈化兩個(gè)方面，目前環(huán)境保護(hù)干預(yù)逐漸被應(yīng)用于高感染風(fēng)險(xiǎn)患者的治療中。

化療藥物會破壞口腔黏膜組織，同時(shí)會導(dǎo)致唾液質(zhì)和量發(fā)生變化，導(dǎo)致口腔干燥引發(fā)潰瘍[11]。有些藥物則會導(dǎo)致胃腸功能紊亂，從而繼發(fā)便秘、肛裂并發(fā)肛周感染[12]。有研究顯示，急性白血病患者化療期間口腔、肛周感染率遠(yuǎn)高于其他部位感染，預(yù)防口腔、肛周感染能夠改善化療患者的生活質(zhì)量，提升治療的依從性[13]。本研究顯示，觀察組口腔、肛周以及感染總發(fā)生率均顯著低于對照組，提示基于BMTU的環(huán)境保護(hù)護(hù)理能夠降低化療期的感染率。BMTU裝備高效空氣凈化設(shè)備，能夠凈化空氣中直徑>0.3 μm的微生物，為患者提供潔凈的化療環(huán)境；此外該組患者在化療治療期間對BMTU進(jìn)行嚴(yán)格的消毒、殺菌干預(yù)，制造了一個(gè)專門用于治療的隔離區(qū)，起到降低感染率的效果[14,15]。2組患者感染病原菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，其革蘭陰性/陽性菌構(gòu)成比無明顯差異，但觀察組真菌占比僅為6.25%，遠(yuǎn)低于對照組的32.35%，可能是因?yàn)锽MTU中的空氣凈化系統(tǒng)對直徑略大的真菌有較強(qiáng)的凈化效果，因此病房內(nèi)真菌含量極少，感染幾率較低。

急性白血病治療難度大，且大多數(shù)患者對化療等相關(guān)知識了解不足，因此會出現(xiàn)焦慮、絕望等不良情緒，會導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂增加不良反應(yīng)的幾率。鑒于此，在化療期間掌握患者的心理狀態(tài)對治療效果有積極影響。本試驗(yàn)中在護(hù)理后觀察組患者SAS、SDS評分降幅顯著優(yōu)于對照組，提示環(huán)境保護(hù)護(hù)理能夠幫助患者緩解不良情緒，以積極的心態(tài)接受治療。原因可能是基于BMTU的環(huán)境保護(hù)干預(yù)為患者創(chuàng)設(shè)更為專業(yè)的治療環(huán)境，通過健康宣教可以讓患者明確環(huán)境保護(hù)護(hù)理的價(jià)值和意義，逐漸樹立治療的信心。

綜上所述，急性白血病化療患者采用環(huán)境保護(hù)護(hù)理能夠更好的預(yù)防口腔、肛周感染，凈化空氣中的細(xì)菌和真菌，同時(shí)能夠緩解患者不良情緒，值得推廣。