韓新民，王雪峰，宋麗君，向希雄，魏小維，王俊宏（.江蘇省中醫(yī)院兒科，南京 009；.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，沈陽 00；.吉林大學(xué)第一醫(yī)院兒科，長春 00；.湖北省中醫(yī)院兒科，武漢 00；.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科，天津 009；.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院兒科，北京 00700）

外感咳嗽是中醫(yī)兒科常見、多發(fā)的肺系病證，主要包括西醫(yī)的急性支氣管炎，是兒科常見、多發(fā)的呼吸道疾病，如不及時(shí)治療控制，可遷延數(shù)周甚至數(shù)月不愈，不同程度地影響患兒的生活與學(xué)習(xí)。西醫(yī)治療該病以對(duì)癥處理為主，中醫(yī)歷代積累了十分豐富的經(jīng)驗(yàn)及理論認(rèn)識(shí)，亦有較多的名方和中成藥制劑。然小兒外感咳嗽，雖以風(fēng)寒、風(fēng)熱之證為常見，但由于小兒“稚陰稚陽”及“易寒易熱”等生理病理特點(diǎn)，外感風(fēng)寒之證，常風(fēng)寒之邪未解化熱之象已見，即成風(fēng)寒化熱亦稱寒包熱郁之證[1]，目前治療此證的中藥復(fù)方制劑尚不多見。

小兒荊杏止咳顆粒為湖南方盛制藥股份有限公司研制開發(fā)用于治療小兒外感咳嗽（急性支氣管炎）風(fēng)寒化熱證的中藥六類新藥，于2019年12月16日獲國家藥品監(jiān)督管理局藥品注冊(cè)批件，截止2019年底，近10年獲批上市的兒科中成藥僅5 個(gè)，小兒荊杏止咳顆粒為其中之一。本項(xiàng)試驗(yàn)自2009年1月啟動(dòng)，各研究單位、統(tǒng)計(jì)專家及申辦單位就本品的臨床試驗(yàn)方案進(jìn)行了討論，并最終確立了分層區(qū)組隨機(jī)、雙盲雙模擬、劑量平行對(duì)照、多中心臨床試驗(yàn)方案。于2009年5月6日通過江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，歷時(shí)1年多，至2010年7月結(jié)束。為產(chǎn)品上市后臨床應(yīng)用提供數(shù)據(jù)參考，更好地滿足臨床應(yīng)用的需求，現(xiàn)將該藥Ⅱ期臨床研究數(shù)據(jù)結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 試驗(yàn)設(shè)計(jì)

本試驗(yàn)為隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照、多中心Ⅱ期臨床研究。借助SAS 統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)產(chǎn)生受試者所接受處理（極低劑量組，中劑量組，高劑量組）的隨機(jī)安排，即列出流水號(hào)進(jìn)行分配（隨機(jī)化方案）。每一中心分配相互銜接的連續(xù)編碼藥物。

該研究經(jīng)組長單位江蘇省中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2009NL-020-01、2009NL-020-02、2009NL-020-03），其余5 家參研單位認(rèn)可組長單位的倫理批件。各中心臨床試驗(yàn)開展前受試者均充分知情（3 ～6 歲受試者為家長知情，6 ～14 歲的受試者為家長和患兒一起知情），監(jiān)護(hù)人（監(jiān)護(hù)人和受試者）自愿簽署知情同意書[2]。

1.2 臨床資料

2009年1月至2010年7月期 間由6 家 國家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)協(xié)同完成該試驗(yàn)，分別為江蘇省中醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、吉林大學(xué)第一醫(yī)院。按隨機(jī)化的原則共計(jì)入組235 例小兒急性支氣管炎風(fēng)寒化熱證的受試者。每組受試者人口學(xué)資料如性別、年齡、身高、體質(zhì)量等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有較好的可比性。每組受試者治療前的主要臨床體征（咳嗽、咳痰、肺部聽診）及支氣管炎病程差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表1）。

表1 治療前支氣管炎病程及主要體征分級(jí)情況表Tab 1 Courses and main symptoms of bronchitis before the treatment

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著的《臨床診療指南·小兒內(nèi)科分冊(cè)》（第1 版）制訂[3]。①癥狀：以咳嗽為主癥。發(fā)病可急可慢，大多先有上呼吸道感染癥狀，逐漸出現(xiàn)明顯的咳嗽。輕者無明顯病容，重者可有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、精神萎靡等，也可伴有腹痛、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。② 體征：肺部呼吸音粗，可聞及干、濕啰音，以不固定的中等濕啰音為主，咳嗽或體位變化后可減少或消失。③ 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血常規(guī)檢查，白細(xì)胞數(shù)正常或偏低，繼發(fā)細(xì)菌感染者可升高。胸部X 線檢查多陰性或僅見兩肺紋理增粗、紊亂。

1.3.2 中醫(yī)證候 參照韓新民主編的《全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材·中醫(yī)兒科學(xué)》（高等教育出版社2008年第1 版）中的“咳嗽”分證論治制訂[4]。

風(fēng)寒化熱證：咳嗽，咳痰質(zhì)黏或稀薄，色白或黃，鼻塞，流清涕或濁涕，咽癢或咽紅、咽痛，口渴或不渴，可伴有發(fā)熱，惡寒或惡風(fēng)，頭痛，納差，精神萎靡，舌淡紅或紅，苔薄白或薄黃，脈浮或浮數(shù)。

具備咳嗽主癥及其他2 項(xiàng)以上（包括2 項(xiàng)）癥狀，并結(jié)合舌、脈即可辨為本證。

此證型當(dāng)與風(fēng)寒咳嗽、風(fēng)熱咳嗽鑒別。三者都可見咳嗽、咳痰、鼻塞流涕、發(fā)熱頭痛等癥狀，但風(fēng)寒咳嗽之風(fēng)寒之邪并未入里化熱，故以咽癢而咳，痰質(zhì)稀薄、無黃黏痰，流清涕等為特點(diǎn)。而風(fēng)熱咳嗽并無風(fēng)寒犯表之征，無惡寒咽癢，以發(fā)熱惡風(fēng)、咳嗽不爽，痰黃黏稠，不易咳出為特點(diǎn)。風(fēng)寒化熱之咳嗽外有風(fēng)寒犯肺之征，如惡寒惡風(fēng)、發(fā)熱、咽癢咳嗽等，內(nèi)有肺經(jīng)郁熱之象，如痰黃黏稠、難以咳出，口渴咽痛等。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 符合西醫(yī)小兒急性支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 符合中醫(yī)咳嗽風(fēng)寒化熱證的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡3 ～14 歲，男女不限；④ 支氣管炎病程在48 h 以內(nèi)（注意排除上感病程）。⑤ 知情同意，志愿受試，并簽署知情同愿書。凡符合上述5 項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者，可納入試驗(yàn)病例。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 內(nèi)傷咳嗽者；② 有咳嗽癥狀的其他疾病，如急性上呼吸道感染、肺炎、百日咳等患兒；③ 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109·L－1；C 反應(yīng)蛋白（CRP）＞10 mg·L－1；體溫＞38.5℃；④ 具有嚴(yán)重的心、肝、肺、血液，或影響其生存的嚴(yán)重疾??；腎功能異常；⑤ 過敏體質(zhì)者；⑥ 正在參加其他藥物臨床試驗(yàn)的患者；⑦ 根據(jù)研究者的判斷、具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變等易造成失訪的情況。

1.6 治療方案

試驗(yàn)藥物為小兒荊杏止咳顆粒，由湖南方盛制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：090401，規(guī)格：5 g/袋，每袋相當(dāng)于生藥18.33 g。本次試驗(yàn)設(shè)極低劑量組（1/20 藥量，即每袋相當(dāng)于生藥0.9165 g）、中劑量組（1/2 藥量，每袋相當(dāng)于生藥9.165 g）、高劑量組（1 倍藥量，即每袋相當(dāng)于生藥18.33 g）。3 ～6 歲的患者，每次用量為1 袋，6 ～14 歲的患者，每次用量為2 袋；一日3 次，溫開水沖服，5 d 為一療程，于第6日記錄療效指標(biāo)。

1.7 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]

1.7.1 疾病綜合療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ① 痊愈：咳嗽、咳痰及肺部體征消失，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀基本消失，積分減少≥95%；② 顯效：咳嗽、咳痰及肺部體征明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，其他臨床癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，積分減少≥70%且＜95%；③有效：咳嗽、咳痰及肺部體征好轉(zhuǎn)，其他臨床癥狀基本消失或好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%且＜70%；④無效：咳嗽、咳痰及肺部體征無明顯變化或加重，其他臨床癥狀多無改善或加重，積分減少＜30%?？傆行剩饺剩@效率＋有效率。

1.7.2 中醫(yī)證候療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ① 痊愈：癥狀、體征（肺部聽診除外）積分減少≥95%；② 顯效：癥狀、體征（肺部聽診除外）積分減少≥70%且＜95%；③ 有效：癥狀、體征（肺部聽診除外）積分減少≥30%且＜70%；④ 無效：癥狀、體征（肺部聽診除外）積分減少＜30%。積分值＝（治療前積分－治療后積分）/治療前積分。

1.7.3 主要臨床體征療效 觀察用藥前后咳嗽、咳痰、肺部聽診的積分變化及改善情況，評(píng)價(jià)其療效。癥狀體征量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：

咳嗽：① 無咳嗽，0 分；② 咳嗽少，咳嗽輕，2 分；③ 咳嗽陣作，4 分；④ 咳嗽頻作，咳甚則吐，影響睡眠，6 分?？忍担孩?無痰，0 分；② 有痰，1 分。肺部聽診：① 呼吸音清，0 分；② 呼吸音粗，1 分；③ 偶聞干啰音或粗濕啰音，2 分；④ 聞及干啰音或粗濕啰音，3 分。

1.8 安全性評(píng)價(jià)指標(biāo)

① 血、尿、大便常規(guī)；② 心電圖、肝功能（ALT）、腎功能（BUN、Scr）；③ 不良事件類型、程度、發(fā)生率。

1.9 統(tǒng)計(jì)分析方法

采用SAS 9.13 統(tǒng)計(jì)軟件，描述性統(tǒng)計(jì)分析，定性指標(biāo)以頻數(shù)表，百分率或構(gòu)成比描述；定量指標(biāo)以均數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)差，或中位數(shù)，下四分位數(shù)（Q1），上四分位數(shù)（Q3），最小值，最大值描述。組間對(duì)比分析，定性資料采用卡方檢驗(yàn)，F(xiàn)isher 精確概率法，Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，CMHχ2檢驗(yàn)。定量資料符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)（組間進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)選用Satterthwaite 方法進(jìn)行校正的t檢驗(yàn)），不符合正態(tài)分布用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。假設(shè)檢驗(yàn)統(tǒng)一使用雙側(cè)檢驗(yàn)，給出檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量及其對(duì)應(yīng)的P值，以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本次試驗(yàn)的完成情況

入組受試者235 例，極低、中、高劑量組分別入組數(shù)為79 例、78 例、78 例。因無治療后療效數(shù)據(jù)和安全性數(shù)據(jù)剔除2 例（極低劑量組），故納入全分析集（FAS）的極低劑量組人數(shù)為77 例，所有入組的患者依從性良好。

2.2 疾病療效綜合評(píng)價(jià)

疾病療效結(jié)果顯示，小兒荊杏止咳顆粒極低、中、高劑量組總有效率分別為29.87%、88.46%、83.33%，中、高劑量組的疾病療效顯著優(yōu)于極低劑量組，而中、高劑量組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 疾病療效及中醫(yī)證候療效綜合評(píng)價(jià)[n(%)]Tab 2 Comprehensive evaluation of disease efficacy and TCM syndrome efficacy [n(%)]

2.3 中醫(yī)證候療效綜合評(píng)價(jià)

中醫(yī)證候療效結(jié)果顯示，小兒荊杏止咳顆粒極低、中、高劑量組總有效率分別為31.17%、89.74%、83.33%，中、高劑量組中醫(yī)證候療效明顯優(yōu)于極低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中、高劑量組組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.4 咳嗽、咳痰、肺部體征等療效評(píng)價(jià)

中劑量組及高劑量組主要臨床體征于療程結(jié)束時(shí)均較治療前有所改善，兩組受試者咳嗽、咳痰、肺部聽診的改善情況優(yōu)于極低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而中、高劑量組組間各癥狀的改善情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表3 及4）。

表3 咳嗽及肺部聽診的改善情況[n(%)]Tab 3 Improvement in cough and abnormal pulmonary auscultation [n(%)]

表4 咳痰的改善情況[n(%)]Tab 4 Improvement in patients with sputum expectoration [n(%)]

2.5 咳嗽起效時(shí)間

結(jié)果顯示，3 組患者咳嗽起效時(shí)間均以第3日為主，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表5。

2.6 安全性評(píng)價(jià)

各組患者治療前后的心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢測指標(biāo)均無明顯異常。臨床試驗(yàn)高劑量組共發(fā)生1 例次不良事件，報(bào)告中確定為不良反應(yīng)（皮疹），不良反應(yīng)發(fā)生率為1.28%，極低、中劑量組無不良事件。

表5 咳嗽起效時(shí)間比較[n(%)]Tab 5 Onset time of cough [n(%)]

3 討論

小兒急性支氣管炎屬于中醫(yī)“外感咳嗽”范疇，是中醫(yī)兒科常見、多發(fā)病證。由于小兒生理病理特點(diǎn)，外感風(fēng)寒之證易轉(zhuǎn)化成風(fēng)寒化熱即風(fēng)寒束肺兼肺經(jīng)郁熱之證。西醫(yī)認(rèn)為，小兒急性支氣管炎是病毒或細(xì)菌感染，物理、化學(xué)性刺激或過敏反應(yīng)等對(duì)支氣管黏膜所造成的急性炎癥。受涼和過度疲勞可削弱上呼吸道的生理性防御機(jī)能，是感染發(fā)生的誘因。對(duì)于急性支氣管炎的治療，西醫(yī)以對(duì)癥處理為主，如干咳者使用止咳藥，咳痰者使用祛痰劑，發(fā)熱、身痛者使用解熱鎮(zhèn)痛藥。如有細(xì)菌感染，酌情使用抗菌藥物[6-7]。

小兒荊杏止咳顆粒處方來源于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科主任歐正武教授治療小兒外感咳嗽風(fēng)寒化熱證的經(jīng)驗(yàn)方[8]。該方由荊芥、矮地茶、蜜麻黃、苦杏仁、黃芩、前胡、蟬蛻、紫草、海浮石、法半夏、陳皮、甘草12 味中藥組成。荊芥性溫以解表疏風(fēng)，矮地茶止咳化痰，兩者合用共為君藥。麻黃蜜制以緩和解表發(fā)汗之峻猛、加強(qiáng)止咳平喘之共用，苦杏仁性溫宣肺降氣以止咳，黃芩苦寒以清肺經(jīng)郁熱，三者共為臣藥，加強(qiáng)君藥解表散寒、止咳化痰作用的同時(shí)，兼清已入里之肺熱。前胡性微寒，清肺熱，降肺氣以化痰，蟬蛻疏散風(fēng)熱，配紫草以透邪外出，海浮石性寒入肺經(jīng)，清肺熱、止咳喘，加以陳皮、法半夏以燥濕化痰理氣，以上合為佐藥，助君臣以疏風(fēng)、清熱、止咳、化痰。使以炙甘草化痰且調(diào)和諸藥。諸味溫寒共用，各司其職，共奏疏風(fēng)散寒、宣肺清熱、祛痰止咳之功。現(xiàn)代藥效學(xué)研究表明，小兒荊杏止咳顆粒可以減少模型小鼠的咳嗽頻率，促進(jìn)模型大鼠痰液的排出，減少模型動(dòng)物哮喘的發(fā)作次數(shù)、延長潛伏期[9]。本次研究結(jié)果顯示，中劑量組及高劑量組的藥物能夠明顯的改善患兒的咳嗽、咳痰等癥狀。中、高劑量組在疾病療效的總有效率分別達(dá)到了88.46%和83.33%，均優(yōu)于極低劑量組（29.87%）。這與小兒荊杏止咳顆粒組方處處考慮適應(yīng)病證及小兒生理病理特點(diǎn)，立論有據(jù)并符合主治病證病因病機(jī)，具有獨(dú)特的中醫(yī)特色等有著密切關(guān)系。本次臨床試驗(yàn)高劑量組發(fā)生1 例次不良事件，報(bào)告中確定為不良反應(yīng)（皮疹），不良反應(yīng)發(fā)生率為1.28%，中劑量組及極低劑量組無不良事件及不良反應(yīng)的發(fā)生。

綜上，此次Ⅱ期臨床試驗(yàn)結(jié)果證明，小兒荊杏止咳顆粒（中劑量和高劑量）治療小兒急性支氣管炎風(fēng)寒化熱證安全有效，其中、高劑量組在疾病療效、中醫(yī)證候療效及各個(gè)相關(guān)癥狀的療效方面明顯優(yōu)于極低劑量組，中、高劑量組間療效相似，無明顯差別。