左惠娟，楊紅霞，南楠，張東鳳，王錦紋，宋現(xiàn)濤

我國急性心肌梗死（AMI）住院率呈上升趨勢，55歲以下中青年上升最快，2007～2012年6年間住院率相對變化達(dá)到或接近50%[1]。青年人群急性冠狀動脈事件發(fā)生率也在快速上升，2007～2009年北京市35～44歲人群中增幅超過30%[2]。近年來流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國AMI患者中非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）的構(gòu)成比例逐年上升，由10%上升到30%[1,3]，在18～44歲青年AMI患者中占25.8%[4]。但我國缺乏青年AMI患者心肌梗死不同類型構(gòu)成比變化趨勢的分析。另外，PURE研究最新結(jié)果顯示，70%以上心血管疾病的發(fā)生歸因于可改變危險因素[5]，而這些因素在人群中的比例也在逐年上升[6]，其變化趨勢是否與AMI類型變化相關(guān)值得探討。為此，我們收集2007年1月至2017年12月我院18～44歲初次診斷為AMI的住院患者，分析AMI分型和心血管疾病可改變危險因素變化趨勢及特點(diǎn)，評估二者的關(guān)系，旨在為青年人群冠心病的預(yù)防提供依據(jù)。

1 資料與方法

研究對象：通過醫(yī)院的病歷系統(tǒng)收集2007年1月至2017年12月我院18～44歲初次診斷為AMI的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18～44歲；（2）出院診斷為AMI。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往冠心病病史（穩(wěn)定性冠心病、急性冠狀動脈綜合征、已接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療或冠狀動脈旁路移植術(shù)）；（2）無冠狀動脈造影結(jié)果；（3）已接受心臟移植患者；（4）大動脈炎病史。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

信息收集：本研究為回顧性信息分析，所有信息均來源于醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)（包括病歷首頁、既往病史、病程記錄、體格檢查、化驗、冠狀動脈造影結(jié)果、出院診斷），由統(tǒng)一培訓(xùn)的專業(yè)人員進(jìn)行信息導(dǎo)入或逐項提取。基本信息包括性別、年齡、早發(fā)心血管疾病家族史、吸煙和飲酒；病史信息包括：高血壓病史、糖尿病病史、冠心病病史、出院診斷；人體測量學(xué)指標(biāo)包括：身高、體重和血壓（血壓是入院第一次測量的數(shù)值）；化驗檢查信息包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖、糖化血紅蛋白，均為入院48 h內(nèi)空腹抽血測定的生化指標(biāo)；冠狀動脈造影檢查結(jié)果包括病變血管及狹窄程度。

指標(biāo)定義：AMI診斷依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會/美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會/世界心臟病聯(lián)盟聯(lián)合發(fā)布的第四版心肌梗死通用定義[7]，分為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和NSTEMI。心血管疾病可改變的危險因素包括：高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、肥胖、吸煙及飲酒。高膽固醇血癥[8]：總膽固醇≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白膽固醇≥3.4 mmol/L。體重指數(shù)=體重（kg）/身高（m）2，肥胖：體重指數(shù)≥28.0 kg/m2。吸煙：連續(xù)或累積吸煙超過6個月，并且入院前經(jīng)?；蚺紶栁鼰煟伙嬀疲喝朐呵懊恐苤辽亠嬀埔淮?。冠狀動脈造影結(jié)果：單支病變：左前降支或左回旋支或右冠狀動脈狹窄≥50%；多支病變：左前降支、左回旋支和右冠狀動脈中兩支或者三支血管狹窄≥50%，或者左主干狹窄≥50%。冠狀動脈正常或無明顯狹窄：左主干、左前降支、左回旋支、右冠狀動脈及其分支狹窄程度＜50%或者冠狀動脈正常。

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。不同年份心血管疾病可改變危險因素和心肌梗死類型變化趨勢采用趨勢χ2檢驗。分析NSTEMI影響因素特征時，以STEMI為參照，采用多因素Logistic回歸分析。所有統(tǒng)計學(xué)分析均采用雙側(cè)檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本特征（表1）

2007～2017年在我院住院并初次診斷為AMI的青年（18～44歲）患者共2 971例，剔除無造影結(jié)果的患者105例（3.5%），納入分析2 866例，年齡（38.9±4.7）歲，男性2 739例（95.6%），年齡≥40歲患者1 598例（55.8%）。心血管疾病可改變危險因素中前三位分別是吸煙[2 084例（72.7%）]、高血壓[1 170例（40.8%）]和肥胖[1 084例（37.8%）]。AMI以STEMI為主，占77.3%（2 214/2 866）。男女患者年齡構(gòu)成、AMI類型差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。女性患者中吸煙、飲酒和肥胖率均顯著低于男性患者，而糖尿病患病率顯著高于男性患者（P均＜0.05）；高血壓和高膽固醇血癥患病率的性別差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；男性患者中具有3個以上危險因素的患者比例顯著高于女性患者（P＜0.05）。

表1 研究對象基本特征 [例 (%)]

2.2 NSTEMI和STEMI患者可改變危險因素及冠狀動脈病變的差異（表2）

STEMI和NSTEMI患者性別和年齡構(gòu)成上的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）；心血管疾病可改變危險因素中，吸煙和飲酒率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05），NSTEMI患者高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥和肥胖的患病率以及具有2個以上代謝危險因素患者比例顯著高于STEMI患者（P均＜0.05）。STEMI患者中單支冠狀動脈病變者比例高于NSTEMI患者，而冠狀動脈正?；驘o明顯狹窄以及多支冠狀動脈病變者比例均低于NSTEMI患者（P均＜0.05）。

2.3 NSTEMI影響因素特征分析（表3）

分析NSTEMI的影響因素特征時，將STEMI設(shè)為內(nèi)對照（令STEMI=1），NSTEMI設(shè)為結(jié)局（令NSTEMI=2）。將心血管疾病可改變危險因素、代謝危險因素數(shù)目以及冠狀動脈病變部位作為自變量引入Logistic回歸方程。結(jié)果顯示，代謝危險因素數(shù)目增多者臨床表現(xiàn)為NSTEMI的幾率增加（OR=1.39，95%CI:1.20～1.60，P＜0.001）；與單支冠狀動脈病變者相比，多支冠狀動脈病變者（OR=1.27，95%CI:1.05～1.54，P＜0.05）以及冠狀動脈正?；驘o明顯狹窄者（OR=2.15，95%CI:1.59～2.90，P＜0.001）臨床表現(xiàn)為NSTEMI的幾率增加。

表2 NSTEMI和STEMI患者心血管疾病可改變危險因素及冠狀動脈病變的差異[例 (%)]

表3 NSTEMI影響因素特征分析

2.4 心血管疾病可改變危險因素及AMI類型變化趨勢（圖1、2）

2007～2017年，青年初發(fā)AMI患者中高血壓患病率呈顯著上升趨勢，從28.4%上升到44.0%，上升了11.6%（P趨勢＜0.001）；吸煙和飲酒率顯著下降，吸煙率從75.9%下降到69.6%（P趨勢＜0.001），飲酒率從31.2%下降到19.0%（P趨勢＜0.001）；而糖尿病、肥胖以及高膽固醇血癥的患病率均無顯著變化（P趨勢均＞0.05）。

2007～2017年，STEMI呈下降趨勢，2012年前STEMI構(gòu)成比穩(wěn)定在90%以上，拐點(diǎn)出現(xiàn)在2012年，STEMI的構(gòu)成比由2011年的90.3%下降到2012年的70.7%，隨后穩(wěn)定在65%左右；相反NSTEMI呈出上升趨勢，NSTEMI的構(gòu)成比由9.2%上升到36.9%，上升了27.7%（P趨勢＜0.001）。同時，多個（2個以上）代謝危險因素者比例顯著增加（P趨勢=0.01），單支冠狀動脈病變者比例顯著降低（P趨勢=0.001）。

圖1 心血管疾病可改變危險因素變化趨勢（n=2 866）

圖2 多個（2個以上）代謝危險因素、單支冠狀動脈病變及非ST段抬高型心肌梗死變化趨勢（n=2 866）

3 討論

結(jié)果顯示，我國青年初發(fā)AMI患者以男性為主；NSTEMI的構(gòu)成比由 2007年的9.2%上升到2017年的36.9%；代謝危險因素數(shù)目增加、多支冠狀動脈病變、冠狀動脈正?；蛘邿o明顯狹窄者臨床表現(xiàn)為NSTEMI的幾率增加；多個代謝危險因素及冠狀動脈病變特點(diǎn)變化與NSTEMI構(gòu)成比趨勢變化有關(guān)。

男性為主是青年AMI患者的一個主要特征。本研究中男性患者超過95%，我國107家醫(yī)院注冊登記的青年AMI患者中男性占92.7%[4]。國外同類研究青年男性AMI患者約占68%～80%[9]。男性在青年AMI患者占有絕對優(yōu)勢與伴隨的心血管疾病危險因素水平及聚集性密切相關(guān)[4,9-11]。我們的研究也顯示，男性患者心血管疾病可改變的危險因素中吸煙、飲酒和肥胖率均高于女性患者，而女性患者中僅糖尿病患病率高于男性患者。另外，男性患者中多個危險因素聚集的比例也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性患者。

青年初發(fā)AMI患者中NSTEMI呈上升趨勢，但仍以STEMI為主，其構(gòu)成比由90%下降至60%～65%，與我國AMI患者總體變化趨勢一致[1,3]。而美國青年AMI患者以NSTEMI為主，占60%左右[10]。中、美青年初發(fā)AMI患者NSTEMI構(gòu)成的差異可能與伴隨的危險因素水平及變化趨勢不同相關(guān)。美國青年初發(fā)AMI患者除吸煙和血脂異常外，高血壓、糖尿病和肥胖的患病率均高于中國，并且所有心血管疾病可改變危險因素均呈上升趨勢[10]，而中國吸煙和飲酒率呈下降趨勢，高血壓患病率呈上升趨勢[12-13]。AMI的類型與代謝危險因素數(shù)目密切相關(guān)，NSTEMI患者伴有多個代謝危險因素的比例高于STEMI患者[4-5,9-10]。本研究也表明，NSTEMI患者中具有2個以上代謝因素者比例高于STEMI患者。AMI的類型還與冠狀動脈病變的部位顯著相關(guān)，STEMI患者以單支急性閉塞為主（多為左前降支病變），缺血時間短，未建立側(cè)支循環(huán)，往往心肌梗死面積大，心電圖ST段抬高明顯。而NSTEMI患者由于多個危險因素聚集的長期影響，致使冠狀動脈病變程度嚴(yán)重，以多支嚴(yán)重狹窄為主，非完全閉塞或閉塞后建立側(cè)支循環(huán)，梗死范圍小[14]。本研究結(jié)果還提示，2012年開始單支病變者比例呈持續(xù)下降狀態(tài)，與NSTEMI大幅上升的拐點(diǎn)一致。

本研究中，12.9%的NSTEMI患者冠狀動脈正?；驘o明顯狹窄，并且其構(gòu)成比高于STEMI患者。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生與冠狀動脈痙攣、應(yīng)用抗栓藥物造成血栓溶解或者急性血栓形成伴血栓自溶有關(guān)[15]。

本研究存在一些不足之處。首先，本研究為單中心、回顧性信息分析，只收集了我院青年初發(fā)AMI患者，研究對象可能存在選擇性偏倚。其次，本研究除外了無冠狀動脈造影結(jié)果的患者，并且不包含死于急診室的AMI患者，前者占全部初發(fā)AMI患者的3.5%，后者未進(jìn)入病歷系統(tǒng)，但本院青年AMI患者住院死亡率不足1%，由此推測二者合計的比例不足5%。因此，納入分析的樣本能夠代替總體反映心肌梗死類型及心血管疾病危險因素的變化趨勢。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突