李莉

醫(yī)療公共服務(wù)是重要的民生供給，世界范圍內(nèi)都非常重視該領(lǐng)域的廉潔建設(shè)。近年來，全球?qū)鉀Q衛(wèi)生行業(yè)腐敗的呼聲越來越高，并將健康狀況改善作為改革成功的關(guān)鍵指標(biāo)。

烏克蘭醫(yī)護(hù)人員。

這種方法的擁護(hù)者指出，遠(yuǎn)離主要依賴財(cái)務(wù)控制機(jī)制的零容忍姿態(tài)，可以開創(chuàng)通過反腐敗視角帶來衛(wèi)生部門戰(zhàn)略性改善的可能性。烏克蘭近年來的醫(yī)療系統(tǒng)反腐敗改革就是其中一例。

一場醫(yī)療事故背后的腐敗

2011年，烏克蘭赫爾松州一位名叫克里斯蒂納的4歲小女孩被診斷患上先天性再生障礙性貧血，急需進(jìn)行骨髓移植。但這種治療技術(shù)只有國外才有，于是克里斯蒂納的父母向衛(wèi)生部求助，衛(wèi)生部隨即撥付了約20萬美元，供克里斯蒂納前往匈牙利德布勒森大學(xué)接受移植治療使用。

克里斯蒂納的父母隨后透露，移植手術(shù)將在位于米什科爾茨的一個(gè)隸屬于德布勒森大學(xué)的市政診所進(jìn)行。在接受移植手術(shù)3天后，克里斯蒂納卻突然去世。

被媒體曝光后，事情的真相逐漸浮出了水面。在這起事件中扮演重要角色的診所，和德布勒森大學(xué)沒有絲毫關(guān)系，該大學(xué)實(shí)際上也沒有相應(yīng)醫(yī)療設(shè)備來進(jìn)行小兒骨髓移植手術(shù)?？死锼沟偌{的父母向?yàn)蹩颂m衛(wèi)生部申請到的治療資金以及選擇的診所都是由烏克蘭衛(wèi)生部雇傭的中介人來安排的。該中介人向診所支付了約16萬美元，剩下的錢不知去向。

這起事件引發(fā)了烏克蘭社會對于本國公共衛(wèi)生系統(tǒng)的指責(zé)和不滿。實(shí)際上，在烏克蘭衛(wèi)生部門，腐敗猖獗導(dǎo)致衛(wèi)生體系各級醫(yī)療層經(jīng)營管理不善，資金、員工和物資供應(yīng)短缺，開支和非正式付款奇高，情況不容樂觀。

烏克蘭衛(wèi)生系統(tǒng)主要依靠一套融資程序進(jìn)行管理。具體而言，衛(wèi)生設(shè)施會收到一筆包含投入成本的總費(fèi)用，這筆錢的發(fā)放不考慮患者流量或治療條件，而是根據(jù)患者居住地址為患者分配一名執(zhí)業(yè)醫(yī)生。當(dāng)遭遇惡劣或欺詐性服務(wù)時(shí)，患者們求助無門。

與此同時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生人員的薪水超低。烏克蘭醫(yī)務(wù)人員的平均月薪約為2500烏克蘭格里夫尼亞（UAH）或100.47美元（約合人民幣650元）。在薪水如此之低的刺激下，醫(yī)護(hù)人員希望通過獲取非正式支付或非現(xiàn)金禮物來進(jìn)行醫(yī)療供給。2010年的數(shù)據(jù)顯示，53%的烏克蘭人曾進(jìn)行非正式支付，42%的烏克蘭人給衛(wèi)生設(shè)施工作人員送過非現(xiàn)金禮物。

當(dāng)然，除了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的腐敗外，醫(yī)學(xué)教育系統(tǒng)也因腐敗陰謀臭名昭著，包括學(xué)生為入學(xué)、考試成績和其他資格向院長和教授行賄。經(jīng)合組織（OECD）稱，與其他高等教育機(jī)構(gòu)不同，醫(yī)科大學(xué)申請人不需要完成“外部獨(dú)立測試”，大學(xué)其他學(xué)院則使用這種測試，確保根據(jù)獨(dú)立驗(yàn)證的優(yōu)異成績錄取學(xué)生。但是，醫(yī)科大學(xué)申請者往往利用他們的社會和金融資本，通過向負(fù)責(zé)招生工作者行賄，來獲得醫(yī)科大學(xué)夢寐以求的國家資助名額。

“錢跟病人走”方案的實(shí)施

2014年烏克蘭親歐盟示威（Euromaidan Revolution）發(fā)生后，持續(xù)數(shù)月之久的抗議將總統(tǒng)和大批政治機(jī)構(gòu)趕下臺，新的行政部門選擇嘗試通過改革來減少衛(wèi)生系統(tǒng)的腐敗行為。隨后頒布的防止腐敗法進(jìn)一步鞏固了對國家反腐敗改革的支持，包括衛(wèi)生部解決體系內(nèi)的腐敗猖獗，并作為集中改革的一部分為公共采購改革提供補(bǔ)充。

在國際復(fù)興基金會、世界銀行和世界衛(wèi)生組織（WHO）的金融和技術(shù)支持下，由12名烏克蘭和國際專家組成的工作者制定了2015-2020年國家醫(yī)療改革戰(zhàn)略，衛(wèi)生部將上述反腐敗改革列入其中。該戰(zhàn)略制定了一個(gè)徹底改革烏克蘭醫(yī)療系統(tǒng)的計(jì)劃，突出解決低效和腐敗的重要性——這是提升患者服務(wù)的基礎(chǔ)。這項(xiàng)改革包括由新成立的烏克蘭國家醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)局重新配置一級醫(yī)療融資和基本藥物報(bào)銷;提高衛(wèi)生從業(yè)人員的薪酬;對醫(yī)科大學(xué)錄取實(shí)施透明成績流程;著手開發(fā)電子醫(yī)療數(shù)字檔案系統(tǒng)。

2018年3月，烏克蘭國家衛(wèi)生局（NHSU）成立，作為國家主要保障機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)推進(jìn)和實(shí)施經(jīng)修訂的衛(wèi)生醫(yī)療融資機(jī)制。

這項(xiàng)新機(jī)制被稱為“錢跟病人走”，采用產(chǎn)出導(dǎo)向采購，根據(jù)年齡調(diào)整人頭收費(fèi)。通過這種方法，烏克蘭國家衛(wèi)生局出資為患者服務(wù)，而不是提供一筆錢來資助醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)生或其他員工。這種機(jī)制在2020年擴(kuò)大到涵蓋專科門診醫(yī)療和醫(yī)院，想要得到公共財(cái)政支持的所有公共設(shè)施和任何私營設(shè)施都必須簽約加入NHSU計(jì)劃。

作為本計(jì)劃的一部分，在一級醫(yī)療中，患者與其執(zhí)業(yè)醫(yī)生簽署“聲明”，根據(jù)醫(yī)療設(shè)施登記的患者人數(shù)計(jì)算財(cái)政報(bào)銷金額。在簽署聲明時(shí)，患者必須提供護(hù)照、個(gè)人納稅號，并在聲明中填寫其登記地址。使用患者登記地址關(guān)聯(lián)的手機(jī)號確認(rèn)聲明?；颊吆炇鸬穆暶魉徒籒HSU數(shù)據(jù)系統(tǒng)進(jìn)行集中審查，使用數(shù)字算法防止欺詐或重復(fù)提交。此外，定期進(jìn)行進(jìn)一步數(shù)據(jù)清理，清除重復(fù)登記者和移民或死亡者。

此項(xiàng)改革的關(guān)鍵部分在于，如果患者對所提供的醫(yī)療服務(wù)不滿意，可以更換服務(wù)提供者。截至2020年初，97%的一級醫(yī)療設(shè)施都簽約了NHSU。

截至2020年3月，接近三分之二的烏克蘭人口簽署聲明（2930萬）。政府在NHSU開放數(shù)據(jù)平臺上保留所有一級醫(yī)療設(shè)施以及簽署聲明數(shù)量的透明網(wǎng)上記錄。在2020年，NHSU范圍擴(kuò)大到一級護(hù)理之外，將二級和三級醫(yī)療納入報(bào)銷計(jì)劃，于2020年4月開始NHSU整合第二階段。

在NHSU建立前，衛(wèi)生部還在2017年開發(fā)了一個(gè)藥品治理計(jì)劃，稱為“平價(jià)藥物計(jì)劃”，隨后整合到NHSU報(bào)銷計(jì)劃中。平價(jià)藥物計(jì)劃列出了治療NHSU門診報(bào)銷計(jì)劃涵蓋的三種慢性病（高血壓、2型糖尿病和哮喘）使用的基本藥物清單，向患者提供有關(guān)涵蓋哪些藥品以及不涵蓋哪些藥品的信息。

該計(jì)劃增加了藥物總體可得性，使患者自付額銳減。該系統(tǒng)還有一個(gè)輔助線上資源，稱為“有藥”（ELiky），每周更新?；颊呖梢栽谥付ㄡt(yī)療設(shè)施，搜索所有可用的國家資助庫存相關(guān)信息。該資源平臺還提供了藥物成本和報(bào)銷信息鏈接。

通過NHSU的初級醫(yī)療融資改革，烏克蘭醫(yī)護(hù)人員的工資水平提高。作為“錢跟病人走”模式的一部分，設(shè)施已加入NHSU計(jì)劃的初級醫(yī)療提供者看到，隨著與他們簽署聲明的患者人數(shù)增加，他們的薪水也提高了。一些提供者的薪水增至三倍。例如，該模式實(shí)施后的幾個(gè)月里，衛(wèi)生部報(bào)告稱敖德薩州的一個(gè)家庭醫(yī)生簽了1795份患者聲明，7月份稅后收入為16011烏克蘭格里夫尼亞（640美元），與收入最少月份的5834烏克蘭格里夫尼亞（230美元）形成鮮明對比。

這種刺激因素可以充當(dāng)質(zhì)量保證模型，對非正式支付也是一種威懾。薪水提高的影響還體現(xiàn)在賄賂水平明顯降低。根據(jù)2018年10月的民意測驗(yàn)報(bào)告顯示，參加民意測驗(yàn)的患者有7%給過賄賂，而在2018年6月，也就是4個(gè)月前，該比例是15%，2017年8月的比例是20%。（作者系中國政法大學(xué)國家監(jiān)察研究院副院長、副教授）