吳 萍，萬 慧，夏宗玲，王莉英**

常州市第一人民醫(yī)院 1 藥學(xué)部；2 內(nèi)分泌代謝科，常州 213003

服務(wù)精細(xì)化是指利用數(shù)據(jù)化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化的手段，促使各組織單元持續(xù)、精準(zhǔn)、高效運(yùn)行[1]，近年來逐漸被衍化到醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域。藥物是糖尿病治療的要素之一，藥物治療管理是藥師對患者提供用藥教育、用藥咨詢等的專業(yè)化服務(wù)，從而提高患者用藥管理水平，以提高療效。這一管理方式20 世紀(jì)90 年代美國藥師就開始在病人中實(shí)施[2]。

本文從臨床藥師的角度，探討如何結(jié)合藥物治療管理理念，對住院糖尿病患者建立精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)的工作模式，同時(shí)結(jié)合具體案例分析藥學(xué)監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)和方向，以期為糖尿病患者提供更優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。

1 藥學(xué)服務(wù)的流程與路徑

臨床藥師通過入院首日、住院期間、出院及院外3 個(gè)環(huán)節(jié)對住院糖尿病患者實(shí)施精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)，在每個(gè)環(huán)節(jié)中建立標(biāo)準(zhǔn)流程（見圖1），方便醫(yī)患參與到其中。

1.1 入院首日藥學(xué)服務(wù)

圖1 臨床藥師提供精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)流程圖

患者入院當(dāng)日，對患者進(jìn)行藥學(xué)問診，收集患者基本信息，了解其既往用藥史、過敏史，評估藥物治療中的用藥風(fēng)險(xiǎn)。對存在用藥風(fēng)險(xiǎn)的患者，制訂適宜的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，并向臨床提供合理用藥提醒，如有磺胺類藥物過敏史的患者，避免使用磺脲類降糖藥物。整合患者的所有用藥，包括處方藥、非處方藥、中草藥及補(bǔ)充劑等，為患者建立個(gè)人用藥記錄。采用Morisky 服藥依從性問卷，評估患者用藥依從性，對用藥依從性差的患者列入重點(diǎn)用藥教育對象。對醫(yī)生24 小時(shí)所開醫(yī)囑進(jìn)行藥物重整，梳理患者的用藥問題，發(fā)現(xiàn)問題納入優(yōu)先級解決順序，及時(shí)反饋臨床，其中以老年、用藥品種多者為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)人群[3]。

1.2 住院期間藥學(xué)服務(wù)

住院期間，按照患者病情輕重、用藥特點(diǎn)，建立三級藥學(xué)查房制度，見表1。

根據(jù)病情轉(zhuǎn)歸，及時(shí)轉(zhuǎn)換監(jiān)護(hù)級別，調(diào)整監(jiān)護(hù)計(jì)劃。通過藥學(xué)查房，對患者進(jìn)行用藥教育，獲知患者藥學(xué)服務(wù)需求，糾正不正確用藥觀念，評價(jià)藥物治療效果，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

醫(yī)學(xué)查房時(shí)對醫(yī)生提出的用藥問題及時(shí)解答，每日進(jìn)行醫(yī)囑審核，審核處方藥物的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量、藥物間有無相互作用等，整理填寫藥物相關(guān)問題列表，向臨床提出干預(yù)措施或用藥建議。

1.3 出院及院外藥學(xué)服務(wù)

表1 三級藥學(xué)查房分級依據(jù)

出院日對患者再次進(jìn)行用藥宣教。對特定患者進(jìn)行用藥隨訪，納入對象為用藥依從性差、用藥品種超過10 種、肝腎功能不全的患者。隨訪的方式包括線下的藥物咨詢門診和線上的慢病管理平臺，每次詳細(xì)記錄患者的體征和癥狀、核查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、藥物治療效果、用藥依從性等，跟蹤患者出院后情況，提高其院外血糖管理效果。

2 藥學(xué)服務(wù)案例剖析

2.1 藥學(xué)問診發(fā)現(xiàn)用藥問題

例1男，78 歲，入院診斷：低血糖昏迷、2 型糖尿病。患者既往糖尿病病史20 余年，使用二甲雙胍、格列美脲、甘精胰島素降糖，入院血糖1.7 mmol·L-1。

藥學(xué)服務(wù)：藥師行藥學(xué)問診，發(fā)現(xiàn)患者入院前1周開始自行服用保健品淫羊藿片，據(jù)稱該藥具有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕的作用，除此之外，臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)它還能降低血糖[4]。追問患者近日生活、用藥無異常，但卻發(fā)生了低血糖，基本可以確定是服用淫羊藿片所致。藥師對患者進(jìn)行用藥教育，告知服用中藥或保健品時(shí)應(yīng)關(guān)注該藥成分，對于中藥或保健品的使用也需特別慎重。

2.2 醫(yī)學(xué)查房解答用藥問題

例2男，54 歲，體重指數(shù)23.0 kg·m-2。入院診斷：2 型糖尿病、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、高血壓。住院后予阿卡波糖、地特胰島素降糖，厄貝沙坦降壓。查尿肌酐＞183.7 mg·d-1（0～22.0），24 小時(shí)尿蛋白0.69（0.04～0.23 g/天），醫(yī)生和藥師商討降糖治療方案。

藥學(xué)服務(wù)：SGLT-2 抑制劑達(dá)格列凈除了降糖之外，還能減輕體重，減少蛋白尿排泄，改善腎臟結(jié)局；低血糖風(fēng)險(xiǎn)方面，單用達(dá)格列凈治療的低血糖事件發(fā)生率為0.3%，與其他降糖藥聯(lián)用的低血糖事件發(fā)生率為3%[5-7]?！?020 改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）臨床實(shí)踐指南》指出：對于慢性腎臟病的糖尿病患者，二甲雙胍和SGLT-2 抑制劑為一線治療藥物[8]。另有研究表明，達(dá)格列凈在使用ARB/ACEI 的基礎(chǔ)上可進(jìn)一步降低微量蛋白尿28.3%[9]?；颊哂刑悄虿∫暰W(wǎng)膜病變，體檢發(fā)現(xiàn)微量蛋白尿，故藥師建議選用達(dá)格列凈降糖，臨床采納。

2.3 醫(yī)囑審核發(fā)現(xiàn)用藥問題

例3男，26 歲，體重指數(shù)29.0 kg·m-2，入院診斷：2 型糖尿病、肝功能損害。既往有胰腺炎病史。入院后降糖治療方案：利拉魯肽注射液+重組人甘精胰島素注射液。血脂：總膽固醇16.89 mmol·L-1（＜5.2），三酰甘油11.70 mmol·L-1（＜1.7），低密度脂蛋白膽固醇9.36 mmol·L-1（＜3.36）。

藥學(xué)服務(wù)：患者體重指數(shù)29.0 kg·m-2，屬于肥胖型，利拉魯肽除了降糖，在降低體重、減少內(nèi)臟脂肪方面具有明顯優(yōu)勢，故患者適合應(yīng)用此藥。雖有報(bào)道稱，既往發(fā)生過胰腺炎的患者，GLP-1 受體激動劑并不增加再發(fā)生胰腺炎的風(fēng)險(xiǎn)[10]；但循證醫(yī)學(xué)證據(jù)：利拉魯肽用后曾發(fā)生過急性胰腺炎[11]；又，當(dāng)三酰甘油≥11.3 mmol·L-1時(shí)，極易誘發(fā)急性胰腺炎[12]?；颊呷８视?1.70 mmol·L-1，是急性胰腺炎的高風(fēng)險(xiǎn)人群。故藥師權(quán)衡利弊，建議停用利拉魯肽注射液，臨床采納。

2.4 藥學(xué)監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)

例435 歲，體重指數(shù)31.0 kg·m-2，入院診斷：2型糖尿病。入院前口服達(dá)格列凈片10 mg qd。當(dāng)天靜脈血血糖6.55 mmol·L-1，尿常規(guī)：酮體陽性,尿葡萄糖3+，尿潛血3+，尿白細(xì)胞酯酶3+，尿白細(xì)胞173.0 u·L-1。B 超提示左腎結(jié)石伴腎積水。

藥學(xué)服務(wù)：達(dá)格列凈常見不良反應(yīng)為泌尿生殖道感染和酮癥酸中毒[13]。經(jīng)典的酮癥酸中毒致血糖顯著升高，達(dá)格列凈相關(guān)酮癥酸中毒、血糖常低于13.9 mmol·L-1[14，15]?；颊呷朐寒?dāng)天靜脈血血糖6.55 mmol·L-1，但尿酮體卻陽性、且尿常規(guī)中白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常，需警惕達(dá)格列凈相關(guān)酮癥酸中毒和尿路感染。藥師建議臨床停用達(dá)格列凈，根據(jù)《中國2 型糖尿病防治指南》[16]所示：二甲雙胍是2 型糖尿病患者的一線用藥，不僅降糖作用明確，還有明顯的成本效果優(yōu)勢，應(yīng)優(yōu)先選用。臨床采納，停藥兩天患者酮癥轉(zhuǎn)陰。

3 小 結(jié)

本研究初步建立了住院糖尿病患者精細(xì)化藥學(xué)服務(wù)的工作模式，通過個(gè)人藥物記錄、藥物相關(guān)計(jì)劃、藥學(xué)監(jiān)護(hù)及跟蹤隨訪，形成標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、系統(tǒng)的工作流程，提高了臨床藥師對該病工作的規(guī)范性和可操作性。