王友良 馮慶虎 衣龍?jiān)?高斌 余建翔

膝關(guān)節(jié)脛骨平臺骨折可由間接暴力或直接暴力引起，約占全身骨折的5%[1]。臨床上廣泛采用Schatzker 分型[2]，其中Schatzker Ⅴ型骨折為雙髁骨折，Schatzker Ⅵ型骨折為雙髁骨折干骺端骨折，兩者多由高能量損傷引起，為復(fù)雜性骨折，患者常伴有嚴(yán)重軟組織損傷，需手術(shù)治療來恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及活動(dòng)性[3-4]。然而，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型骨折的治療較為困難，若處理不當(dāng)，會(huì)引起骨折處畸形愈合、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等多種并發(fā)癥[5]; 而軟組織損傷的加重，也可能引發(fā)缺血壞死等，對患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不利[6]。近年來，臨床上多采用膝內(nèi)外側(cè)雙切口入路方案，而對前正中切口入路研究較少，故本研究探討了膝前正中入路、膝內(nèi)外側(cè)切口兩種手術(shù)切口方式的近期療效及安全性分析，為臨床研究提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3 月～2018年5 月本院收治的60 例Schatzker Ⅴ、Ⅵ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（膝前正中切口組）和對照組（膝內(nèi)外側(cè)雙切口組），各30 例。觀察組：男20 例，女10 例，年齡16 ～70 歲，平均年齡（42.77±8.03）歲。按Schatzker 分型：Ⅴ型23 例，Ⅵ型7 例。致傷原因：車禍傷21 例，高處墜落傷3 例，重物砸傷6 例。對照組：男22 例，女8 例，年齡16 ～69 歲，平均年齡（44.90±7.91）歲。按Schatzker 分型：Ⅴ型21 例，Ⅵ型9 例。致傷原因：車禍傷19 例，高處墜落傷4 例，重物砸傷7 例。兩組患者在性別、年齡、骨折原因、Schatzker 分型等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

觀察組：采用全麻或椎管麻醉，仰臥位，大腿充氣止血帶，2%聚維酮碘消毒，鋪巾。取膝關(guān)節(jié)前正中單直切口，從髕骨上直達(dá)筋膜層，切口長15 ～18 cm。外側(cè)需充分暴露小腿外側(cè)前群肌，內(nèi)側(cè)則需充分暴露脛骨內(nèi)側(cè)面。切除內(nèi)側(cè)半月板韌帶，由半月板下充分顯露脛骨平臺關(guān)節(jié)面。根據(jù)患者關(guān)節(jié)面塌陷部位與嚴(yán)重程度：關(guān)節(jié)面無明顯塌陷者可不切開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，予解剖復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定；關(guān)節(jié)面塌陷者予干骺端開窗口自體髂骨植骨恢復(fù)塌陷關(guān)節(jié)面高度。脛骨外側(cè)采用鎖定接骨板脛骨，內(nèi)側(cè)則采用普通接骨板或鎖定接骨板，小切口導(dǎo)向植入內(nèi)、外側(cè)的螺釘。若脛骨平臺沉降嚴(yán)重，可使用漂流螺釘固定防止沉降加重。據(jù)術(shù)前檢查，對懷疑半月板損傷或韌帶損傷患者探查并同時(shí)手術(shù)。C臂線機(jī)透視確認(rèn)關(guān)節(jié)面是否平整，輕微活動(dòng)檢查內(nèi)固定是否穩(wěn)定，經(jīng)確認(rèn)后，切口放置負(fù)壓引流。

對照組：采用全麻或硬膜外麻醉，平臥位，大腿充氣止血帶，患下肢保持屈膝45°位。外側(cè)切口：脛骨平臺外側(cè)入路，切口長15 ～25 cm，需充分暴露外側(cè)平臺關(guān)節(jié)面，探查關(guān)節(jié)面塌陷程度，以薄骨刀經(jīng)骨折裂縫撬起骨折塊復(fù)位，或在平臺骨折線下緣開窗，在骨窗內(nèi)向上頂起塌陷關(guān)節(jié)面。以克氏針臨時(shí)固定，取自體髂骨或人工骨填塞植骨并壓緊，防止負(fù)重后關(guān)節(jié)面塌陷，“GOLF”棒形鋼板固定。內(nèi)側(cè)切口：脛骨平臺上段后內(nèi)側(cè)入路，切口長15 ～20 cm，撬拔復(fù)位，“T”形、“L”形鋼板固定支撐，對懷疑半月板損傷或韌帶損傷患者探查并一并修復(fù)。切口常規(guī)放置負(fù)壓引流。

1.3 術(shù)后處理

兩組患者于術(shù)后常規(guī)給予抗菌藥物預(yù)防感染，脫水藥物減輕組織腫脹，術(shù)后1 ～3 d 逐步進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練；術(shù)后石膏固定4 ～6 周，根據(jù)X 線片酌情拆除石膏，進(jìn)行部分負(fù)重至完全負(fù)重功能訓(xùn)練；約3 個(gè)月后逐漸完全負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者的手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口愈合時(shí)間；觀察記錄兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況[9]：于患者治療后12 個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用HSS 評分系統(tǒng)評估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況：91 ～100 分為優(yōu)，81 ～90 分為良，60 ～80 分為可，0 ～59 分為差。同時(shí)通過X 線片測量脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proximal tibial angle，MPTA）和脛骨近端后角（posterior proximal tibial angle，PPTA）數(shù)據(jù)[10]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，對計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，若各組均滿足正態(tài)性且兩組間方差齊，采用兩樣本獨(dú)立t 檢驗(yàn)比較兩組間差異性；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，分類資料分析比較采用2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而觀察組的切口愈合時(shí)間與對照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（）

表1 兩組患者手術(shù)情況對比（）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）切口愈合時(shí)間（周）觀察組 30 94.47±23.47 284.14±21.76 23.37±3.27對照組 30113.83±20.13342.55±23.28 21.77±3.15值 — 3.785 10.043 1.954 P 值 — 0.001 ＜0.001 0.055

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況對比

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口皮膚壞死、切口感染、骨折再塌陷均少于對照組，僅骨折愈合延遲較對照組稍高；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.00%，低于對照組的26.67%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比[例（%）]

2.3 膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比

治療后，觀察組患者的優(yōu)良率為83.33%，對照組的優(yōu)良率為60.00%，觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能顯著優(yōu)于對照組（t=4.022，P=0.045），詳見表3。

表3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比[例（%）]

2.4 影像學(xué)比較

術(shù)后7 d X 線片顯示，接受膝內(nèi)外側(cè)雙切口入路雙鋼板固定治療的對照組患者，其雙鋼板固定在位，骨折復(fù)位比較理想;而接受膝前正中切口入路雙鋼板固定治療的觀察組患者，其脛骨平臺內(nèi)固定后關(guān)節(jié)面平整，骨愈合良好；隨訪結(jié)果顯示患者傷口愈合良好。治療后，兩組患者的MPTA、PPTA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.448，P=0.153；t=1.983，P=0.052），詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月時(shí)MPTA、PPTA 對比（，°）

表4 兩組患者術(shù)后12 個(gè)月時(shí)MPTA、PPTA 對比（，°）

組別 例數(shù) MPTA PPTA觀察組 30 92.87±1.41 4.62±1.16對照組 30 93.42±1.53 5.43±1.58值 — 1.448 1.983images/BZ_51_1360_2325_1385_2351.png值 — 0.153 0.052

典型病例1：患者，女，46 歲，車禍傷，Schatzker Ⅴ型，膝前正中切口入路雙鋼板固定治療，見圖1。

圖1 A.術(shù)前正側(cè)位X 線片，顯示脛骨平臺骨折；B 術(shù)前MRI，顯示脛骨平臺骨折；C.術(shù)后7 d X 線片，顯示雙鋼板固定在位，骨折復(fù)位理想

典型病例2：患者，男，35 歲，車禍傷，Schatzker V 型，膝內(nèi)外側(cè)雙切口入路雙鋼板固定治療，見圖2。

圖2 A.術(shù)前正側(cè)位X 線片，顯示脛骨平臺骨折；B.術(shù)前MRI，顯示脛骨平臺骨折；C.術(shù)后7 d X 線片，顯示雙鋼板固定在位，骨折復(fù)位比較理想

3 討論

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并關(guān)節(jié)面塌陷、脛骨平臺內(nèi)外髁分離等[11]。骨折脫位后，膝關(guān)節(jié)半月板、塌陷碎骨塊常嵌入骨折間隙，使得臨床處置十分困難[12]。由于此類骨折患者的殘疾發(fā)生率較高，患者術(shù)后生活質(zhì)量往往與手術(shù)方案關(guān)系密切，故選取一個(gè)安全、有效的手術(shù)治療方案顯得尤為關(guān)鍵。

本研究結(jié)果表明，膝前正中切口組的手術(shù)情況綜合考量優(yōu)于膝內(nèi)外側(cè)雙切口組，采用前正中切口入路的手術(shù)時(shí)間較內(nèi)外側(cè)雙切口入路縮短了約20 min，術(shù)中出血量也大大減少，僅傷口愈合時(shí)間較對照組稍長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究表明[13]，膝前正中切口入路的優(yōu)勢眾多：有效保護(hù)皮瓣血供應(yīng)；軟組織瓣、骨折關(guān)節(jié)面暴露充分、利于術(shù)中解剖復(fù)位、再骨折復(fù)位；脛骨平臺和關(guān)節(jié)面暴露充分，有助于術(shù)中處理膝關(guān)節(jié)合并損傷；術(shù)后膝前正中切口瘢痕膝內(nèi)外側(cè)功能無影響，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，本研究顯示，兩組患者均有少數(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)，觀察組的切口皮膚壞死、切口感染、骨折再塌陷率均低于對照組，僅骨折愈合延遲率較對照組稍高，表明膝前正中切口并未增加傷口感染、骨愈合延遲等風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者指出[14]，內(nèi)外側(cè)雙切口手術(shù)方式，因其易造成切口張力較大，影響血液供應(yīng)，從而增大了切口感染等風(fēng)險(xiǎn)，且雙側(cè)切口縫合時(shí)較單切口困難，與本研究結(jié)論一致，提示選擇膝前正中切口入路手術(shù)方式可縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

脛骨平臺承載著下肢的負(fù)重功能，需堅(jiān)強(qiáng)固定穩(wěn)定骨折斷端的復(fù)位[15]，以往的單側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定對SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折治療效果往往難以達(dá)到預(yù)期水平[16]，而雙側(cè)鋼板固定較單側(cè)鎖定鋼板具有更大的機(jī)械強(qiáng)度，能有效維持下肢軸向，使脛骨內(nèi)、外側(cè)髁可靠固定，同時(shí)其也能減少關(guān)節(jié)面沉降促進(jìn)骨質(zhì)愈合[17]。鑒于此，雙鋼板固定治療對于患者來說是一種更優(yōu)的方案。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種切口方式均能有效地恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，兩組患者的MPTA、PPTA差異不顯著，但采用前正中入路手術(shù)方式的優(yōu)良率顯著高于內(nèi)外側(cè)切口手術(shù)方式。鐘仕久[18]在其研究中指出，膝關(guān)節(jié)前正中切口雙側(cè)鋼板固定治療復(fù)雜性脛骨平臺骨折具有較高的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率及較少的并發(fā)癥，與本研究結(jié)論一致，提示選擇膝前正中切口入路手術(shù)方式對于恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能療效顯著，值得臨床推廣。

綜上所述，前正中切口入路雙鋼板固定治療對于Schatzker 分型Ⅴ型、Ⅵ型脛骨平臺骨折是一種安全、有效的手術(shù)方式，該方案手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，且并未增加術(shù)后傷口感染、骨愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有助于患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得臨床推廣。