閆雪蓮，王凱，曲璇，劉曉紅，張波，朱鳴雷，黃茜

(1.中國醫(yī)學科學院 北京協(xié)和醫(yī)學院 北京協(xié)和醫(yī)院，a 藥劑科,b 老年醫(yī)學科，北京 100730；2.山東省濰坊市第二人民醫(yī)院；3.北京市順義區(qū)空港醫(yī)院藥劑科)

動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)是老年人發(fā)生心腦血管缺血事件的主要原因，有效的二級預防措施極其重要，抗栓治療為二級預防中重要措施之一。然而老年患者治療上常存在矛盾，尤其是使用抗血小板藥物與出血風險，如何權衡和調(diào)整老年ASCVD患者的抗栓治療方案，一直是臨床研究熱點。前期研究顯示預測生存期有限的老年ASCVD患者抗血小板藥物使用率僅為52.1%[1]，提示預測生存期有限可能影響老年ASCVD患者抗血小板藥物使用。本文通過收集并分析住院老年ASCVD患者的臨床資料及用藥信息，探討影響接受抗血小板治療的相關臨床因素，以期為臨床決策提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月1日至2019年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科病房住院治療的ASCVD患者病歷資料。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)年齡≥70歲；(2)住院時間≥5 d；(3)出院診斷為動脈粥樣硬化性心血管疾病，包括急性冠脈綜合征、心肌梗死病史、穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或其他血管重建術后、動脈粥樣硬化源性的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、動脈粥樣硬化源性的周圍動脈疾病。排除標準：(1)住院期間死亡；(2)未進行老年綜合評估。

1.3 方法 采用回顧性分析，通過病案查閱及醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取118例老年ASCVD患者資料，記錄性別、年齡、常見慢病及老年綜合征情況、出院用藥種類及數(shù)量、出院時1年內(nèi)死亡率預測指數(shù)評分。慢性病、老年綜合征由老年科臨床醫(yī)師診斷：其中慢性病診斷標準根據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)標準；老年綜合征評估采用老年綜合評估法進行[2]。老年綜合評估從醫(yī)學問題、軀體和認知功能、心理狀態(tài)和社會支持等多層面對老年患者進行全面評估。其中多重用藥定義為同時使用5種及以上藥物，營養(yǎng)篩查采用維營養(yǎng)評定-簡化版量表評估，衰弱采用Fried衰弱指數(shù)診斷。老年醫(yī)學團隊藥師參與每日查房，與主治醫(yī)師共同進行藥物重整。

出院時對老年人進行1年內(nèi)死亡率預測指數(shù)評分[3]，該預測指數(shù)評分包括 6 個風險因素，分別為性別(男性1 分，女性0分)、改良版 Katz 日常生活能力量表(洗澡、穿衣、如廁、床-椅移動及進餐5項，喪失1～4項計2分，全部喪失計5分)、急性期或穩(wěn)定期充血性心力衰竭(2分)、癌轉移(未轉移計3 分，轉移計8分)、血肌酐(>265 μmol/L計2 分)、血漿白蛋白水平(30～34 g/L計1分，<30 g/L計2分)?？偡?～1分、2～3分、4～6分及>6分的預測1年內(nèi)死亡率分別為4%、19%、34%及64%。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)及率描述。兩組間比較為χ2檢驗或校正χ2檢驗(統(tǒng)計量為χ2)。影響因素的綜合分析為多因素非條件logistic回歸，采用逐步后退法進行變量的選擇和剔除。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入118例患者，年齡范圍70～91歲，年齡(79.3±5.2)歲；男性59例，女性59例。118例患者全部存在≥3種慢性病和(或)老年綜合征，前5位慢性病依次為高血壓103例(87.3%)、冠心病81例(68.6%)、高脂血癥68例(57.6%)、糖尿病57例(48.3%)及骨質(zhì)疏松癥46例(39.0%)；前5位老年綜合征依次為多重用藥(出院帶藥≥5種)104例(88.1%)、營養(yǎng)不良63例(53.4%)、衰弱56例(47.5%)、下尿路癥狀45例(38.1%)及便秘38例(32.2%)。

2.2 用藥情況 患者出院帶藥數(shù)(9.5±3.8)種，前5位用藥依次為他汀類99例(83.9 %)、降壓藥98例(83.05%)、抗血小板藥73例(61.9%)、維生素類55例(46.6%)及降糖藥51例(43.2%)?？寡“逯委熁颊咧惺褂冒⑺酒チ?3例，使用氯吡格雷26例，阿司匹林+氯吡格雷4例。

2.3 影響老年ASCVD患者抗血小板治療的因素 考慮到樣本量尤其是陽性樣本量較少，選取可能影響抗血小板治療的因素，包括年齡、性別、1年內(nèi)死亡率預測指數(shù)評分、冠心病+腦卒中、糖尿病、慢性腎臟病3～5期、中重度貧血(血紅蛋白<90 g/L)、衰弱、多重用藥、跌倒史、認知功能障礙、合并使用抗凝藥物及合并使用非甾體抗炎藥，對118例老年ASCVD患者出院是否接受抗血小板藥物治療進行單因素分析。年齡、中重度貧血、衰弱、合并抗凝藥物及1年內(nèi)死亡率預測指數(shù)評分>6分顯著影響抗血小板藥物使用，見表1。

2.4 影響老年ASCVD患者抗血小板治療的多因素分析 以前述單因素分析(表1)中P<0.10的因素為自變量，選擇年齡、1年內(nèi)死亡率預測指數(shù)評分>6分、中重度貧血、衰弱及合并抗凝藥物5個因素作為自變量。多因素分析顯示，1年內(nèi)死亡率預測指數(shù)評分>6分(OR=0.099；95%CI:0.032～0.303)、中重度貧血(OR=0.191；95%CI:0.058～0.631)及合并使用抗凝藥物(OR=0.054；95%CI:0.010～0.290)是老年ASCVD患者接受抗血小板治療的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表1 老年ASCVD118例一般資料與單因素分析結果

表2 影響老年ASCVD患者抗血小板治療多因素logistic 回歸分析

3 討論

我國老年冠心病患者抗血小板藥物使用率在70%以上[4-5]，老年缺血性腦卒中及TIA患者抗血小板藥物使用率72.3%[6]。本研究中老年ASCVD患者抗血小板藥物使用率為61.9%，可能與本研究中未排除惡性腫瘤晚期等預測生存期有限患者有關。高齡、多種共病、惡性腫瘤晚期、預測生存期有限等，往往作為ASCVD二級預防藥物相關研究的除外標準，然而隨著人口老齡化程度逐漸增加，心腦血管疾病合并多種共病、惡性疾病的情況越來越普遍，這些患者往往病情復雜，治療上存在矛盾，無法按照指南推薦使用藥物。

本研究結果提示預期生存期有限是老年ASCVD患者接受抗血小板治療的獨立影響因素。一項針對預期生存期有限的老年患者使用阿司匹林進行二級預防的調(diào)查研究顯示，34%有評估材料支持預期生存期有限的患者停用了阿司匹林，共病數(shù)多、癡呆晚期、食欲差、腎功能不全、日常生活能力差及使用PPIs藥物的患者更容易停用阿司匹林，而≥85歲、糖尿病、充血性心力衰竭及有氣促癥狀的患者更不容易停用阿司匹林[7]。目前缺乏相關指南或直接證據(jù)說明預期生存期有限的老年ASCVD患者不接受抗血小板治療的獲益及風險，然而調(diào)查顯示阿司匹林是醫(yī)師最建議停用的二級預防藥物[8]。

中重度貧血的ASCVD患者若血紅蛋白得不到有效的糾正，可能加重缺血癥狀，同時老年患者的貧血往往為多因素所致，如腎功能不全、營養(yǎng)不良、惡性疾病消耗、消化道出血等，對因治療非常困難。本文多因素回歸分析顯示，已存在中重度貧血會影響醫(yī)師為老年ASCVD患者處方抗血小板藥物，抗血小板治療增加出血風險，惡化中重度貧血患者的癥狀，綜合權衡其獲益與風險，臨床決策時仍保持十分謹慎的態(tài)度。

ASPREE研究及ARRIVE研究均指出老年人服用阿司匹林一級預防并無顯著獲益，反而增加出血風險[9-10]，動搖了阿司匹林在老年人一級預防中的地位。本文通過分析住院老年ASCVD患者相關臨床資料及用藥情況，認為預測生存期、中重度貧血、合并使用抗凝藥是老年患者使用抗血小板藥物進行二級預防的獨立影響因素?？寡“逅幬镌陬A期生存期有限的老年患者二級預防中的應用得到關注，是否使用應充分考慮出血的風險，并由醫(yī)患共享決策。