王艷萍，鄒東陽，賀修君，曾玉春，謝擁華

隨著經濟的發(fā)展，國民生活水平改善，隨之高血壓、糖尿病、高血脂等心腦血管疾病患病率逐年升高，且向年輕化發(fā)展。高血壓患者存在知曉率低、控制率低、治療率低的現象［1］。因此，需要迫切提高患者血壓控制水平。 除了藥物治療外，健康教育和運動療法對血壓的控制也有一定的促進作用。 由于患者健康需求不斷增多，常規(guī)健康宣教模式比較單一，干預效果有限， 因此多元化健康教育模式是臨床發(fā)展的新風向。既往研究已發(fā)現，針對高血壓人群的運動干預具有明確的降壓效果，尤其是有氧運動適用于多數高血壓患者，但不同個體間身體狀態(tài)存在一定的差異，個性化的運動方案在降低風險的同時最大程度的發(fā)揮干預效果［2］?；诖?，本研究對高血壓患者實施多元化教育聯(lián)合個性化有氧運動，以期能提高患者健康行為、減輕心理壓力，進一步改善血壓水平。

1 對象與方法

1.1 對象 前瞻性選取 2017 年 1 月 ～2019 年 1 月解放軍聯(lián)勤保障部隊第九二二醫(yī)院收治的高血壓患者中選取80 例，采用隨機數表法分為觀察組和對照組，各40 例。 觀察組男性 26 例，女性 14 例；年齡 35 ～ 67 歲，平均（46.55 ±4.72）歲；病程 1 ～ 10 年，平均（4.38 ± 0.86）年；高血壓分級Ⅰ級 19 例，Ⅱ級 21 例；體重量指數（BMI）20 ～ 28 kg/m2，平均（25.49 ± 2.84）kg/m2；文化程度小學 14 例，初中 15 例，高中及以上 11 例。 對照組男性 25 例，女性 15 例；年齡 35 ～70歲，平均（46.50 ± 4.68）歲；病程 1 ～ 10 年，平均（4.43 ± 0.85）年；高血壓分級Ⅰ級 18 例，Ⅱ級 22 例；BMI 20 ～ 29 kg/m2，平均（25.71 ± 2.65）kg/m2；文化程度小學 15 例，初中 16 例，高中及以上9 例。 兩組基礎資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），可比性高。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：（1）符合原發(fā)性高血壓臨床診斷標準，即在未服用降壓藥時，診室肺同日3 測量測量顯示，收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥ 90 mmHg［5］；（2）年齡 18 ～ 70 歲；（3）身體狀況良好；（4）小學及以上文化水平；（5）自愿參與本研究。排除標準：（1）繼發(fā)性高血壓、重癥高血壓（收縮壓≥ 180 mmHg 或舒張壓≥ 110 mmHg）患者；（2）合并有心、肝、腎功能嚴重不全者；（3）患有嚴重精神疾病，影響溝通交流者；（4）近6 個月有手術史或嚴重外傷或生活大事件者。

1.2 方法 兩組患者均規(guī)律服用降壓藥物，對照組采取常規(guī)健康模式，通過發(fā)放宣傳手冊和健康講座的形式向患者介紹高血壓相關知識、規(guī)律用藥的重要性、飲食注意事項、適量運動的好處等，講座每月開展1 次，地點為醫(yī)院會議室。

觀察組采取多元化健康教育+個性化有氧運動。 多元化健康教育內容如下：（1）認知干預：進行一對一的談話，以了解患者的心理狀態(tài)、對疾病的認知及應對方式，給予針對性的心理干預，包括耐心講解負面情緒對血壓的影響，與患者一起分析帶來負面情緒的原因，引導其積極面對疾病。 （2）健康宣教： 在門診大廳及科室設立書架和宣傳欄 （每周更換1次），放置高血壓宣傳資料，供患者閱讀。 每周二下午14：30～15：00 護士帶領患者閱讀高血壓相關資料， 并詳細講解宣傳欄上的內容。下午15：00 ～16：00 舉辦健康講座，邀請院內高血壓資深醫(yī)師講解高血壓的發(fā)病原因、治療方案、常用藥物的用法用量、不遵醫(yī)囑服藥的危害、飲食注意事項、非藥物治療方式等。（3）服藥/飲食/生活指導：對于用藥方面，制作小卡片列出常用降壓藥的名稱、 用法用量發(fā)放給每位患者，并要求其在目前所用藥物名稱上打鉤并隨身攜帶；其次，建立微信群三餐前發(fā)消息提醒患者用藥并附帶藥品的用法用量，要求患者每天睡覺前在群里匯報用藥情況。 對于飲食方面，護士每周制定營養(yǎng)食譜發(fā)送到微信群里，患者根據自己的喜好、實際情況進行選擇，同時要求低鈉飲食、戒煙戒酒、多食水果蔬菜。 對于生活方面，建議患者規(guī)律作息、適量運動。

個性化有氧運動方案：太極、慢跑、快步走、有氧健身操等都是適合高血壓患者有氧運動，本研究結合所有患者的意愿確定有氧運動項目為快步走。 根據患者最大攝氧量測試（VO2max）和改良 6 min 步行測試（6 MWT）計算運動強度為 45% ～ 50%的步頻，選擇早上 6：00 ～ 7：00 或晚上 18：00～ 19：00，每次快走 45 ～ 60 min，每周 3 次，共干預 12 周。 快走時心理默數步數（適應后不需要）、抬頭挺胸、展開雙肩、打開雙臂，并配合調節(jié)呼吸。 運動過程中出現不適時，可自行降低運動強度，再逐步增加至之前的運動強度。

1.3 觀察指標 （1）心率及血壓水平：測量患者干預前后的心率（HR）、收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP）值，連續(xù)測量 3次取平均值，每次間隔2 ～3 min，干預期間每周測量1 次。（2）健康行為：采用健康促進生活方式量表Ⅱ（HPLP-Ⅱ），從自我實現、壓力管理、健康責任、運動鍛煉、營養(yǎng)支持及人際關系 6 個維度進行評價， 共包含 52 個條目， 采用Link4 級評分， 各維度得分及總分為個條目分數相加除以總條目數，分值越高則健康行為越高，其中2.5 分認為健康行為處于中等水平［4］。 于干預前后各評價 1 次。 （3）心理壓力水平：采用中文版知覺壓力量表（CPSS）予以評估，該量分為失控感和緊張感兩個維度，共14 個條目，采取Linker5級計分，將“完全沒有” ～ “總是有”分別計為 1 ～ 5 分，其中條目 4、5、6、7、9、10、13 為失控感維度得分，其他為緊張感維度得分，總分范圍14 ～70 分，分數越高表明心理壓力越大［5］。 于干預前后各評價 1 次。 （4）血清血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）、內皮素-1（ET-1）及超氧物歧化酶（SOD）水平：于干預前后采集患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，離心后留取上清檢測 AngⅡ、ET-1 及 SOD 的含量， 其中 AngⅡ檢測方法為放射免疫分析方法，SOD 采用丁氏法檢測，ET-1 采用硝酸還原酶法檢測。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 軟件對數據進行分析，計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，用（）表示，組內比較采用配對樣本t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗，以P ＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心率及血壓水平 與干預前相比， 干預后兩組HR 及SBP、DBP 均降低，且觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 1。

2.2 健康行為 與干預前相比， 干預后觀察組HPLP-Ⅱ各維度得分及總分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），對照組自我實現、壓力管理、健康責任、營養(yǎng)支持、人際關系5 個維度得分及總分均升高，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），運動行為得分無顯著變化（P ＞0.05）；觀察各維度得分及總分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。 見表2。

2.3 心理壓力 與干預前相比，干預后兩組CPSS 各維度得分及總分均降低，且觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。 見表 3。

表1 兩組高血壓患者干預前后心率及血壓水平比較（）

表1 兩組高血壓患者干預前后心率及血壓水平比較（）

注：與干預前相比，aP ＜0.05

組別 例數 HR（次/min）干預前觀察組 40 83.74 ± 6.59對照組 40 83.55 ± 6.61 t 值 0.129 P 值 0.898干預后72.32 ± 5.61a 76.88 ± 5.73a 3.596 0.001 SBP（mmHg） DBP（mmHg）干預前 干預后 干預前 干預后152.67 ± 21.42 127.35 ± 13.40a 105.63 ± 12.40 90.75 ± 8.31a 150.15 ± 20.79 135.28 ± 15.01a 105.44 ± 12.37 95.26 ± 8.50a 0.534 2.493 0.069 2.400 0.595 0.015 0.946 0.019

表2 兩組高血壓患者干預前后HPLP-Ⅱ評分比較（分，）

表2 兩組高血壓患者干預前后HPLP-Ⅱ評分比較（分，）

注：與干預前相比，aP ＜ 0.05；與對照組相比，bP ＜ 0.05

組別 例數 自我實現 壓力管理觀察組 40干預前 1.54 ± 0.42 1.69 ± 0.28干預后 2.63 ± 0.65ab 2.45 ± 0.50ab對照組 40干預前 1.55 ± 0.38 1.67 ± 0.30干預后 2.02 ± 0.57a 1.95 ± 0.48a健康責任1.78 ± 0.34 2.97 ± 0.55ab 1.76 ± 0.35 2.14 ± 0.41a運動行為 營養(yǎng)支持 人際關系 總分1.70 ± 0.54 1.42 ± 0.29 1.53 ± 0.31 1.61 ± 0.58 2.88 ± 0.64ab 2.35 ± 0.61ab 2.75 ± 0.70ab 2.67 ± 0.75ab 1.68 ± 0.52 1.45 ± 0.31 1.56 ± 0.30 1.61 ± 0.57 1.87 ± 0.49 1.77 ± 0.44a 2.03 ± 0.57a 1.96 ± 0.63a

表3 兩組高血壓患者干預前后CPSS 評分比較（分，）

表3 兩組高血壓患者干預前后CPSS 評分比較（分，）

注：與干預前相比，aP ＜0.05

組別 例數 失控感干預前觀察組 40 22.15 ± 3.42對照組 40 22.40 ± 3.55 t 值 0.321 P 值 0.749干預后15.67 ± 3.11a 19.85 ± 3.49a 5.655＜0.001緊張感 總分干預前 干預后 干預前 干預后25.06 ± 4.23 17.86 ± 3.20a 47.21 ± 5.77 33.53 ± 4.62a 25.24 ± 4.37 21.33 ± 3.58a 47.64 ± 5.75 41.18 ± 4.32a 0.187 4.571 0.334 5.650 0.852 ＜0.001 0.739 ＜0.001

表4 兩組高血壓患者干預前后血清AngⅡ、ET-1 及SOD 水平比較（）

表4 兩組高血壓患者干預前后血清AngⅡ、ET-1 及SOD 水平比較（）

注：與干預前相比，aP ＜0.05

組別 例數 AngⅡ（ng/L）干預前觀察組 40 58.59 ± 5.83對照組 40 58.44 ± 5.91 t 值 0.114 P 值 0.909干預后50.19 ± 4.62a 55.16 ± 4.85a 4.693＜0.001 ET-1（μg/ml） SOD（U/ml）干預前 干預后 干預前 干預后81.47 ± 9.61 63.11 ± 7.28a 62.52 ± 5.36 85.68 ± 9.77a 80.97 ± 9.50 70.35 ± 7.46a 62.55 ± 5.40 70.64 ± 7.03a 0.234 4.393 0.025 7.903 0.816 ＜0.001 0.980 ＜0.001

2.4 血清 AngⅡ、ET-1 及 SOD 水平 與干預前相比， 干預后兩組血清 AngⅡ、ET-1 水平均降低，SOD 水平升高 （P ＜0.05），且觀察組變化更顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

高血壓是我國患病人數最多的慢性病之一， 但知曉率、治療率及控制率依然處于較低水平，為提高高血壓的防控工作應加強健康信息宣傳、藥物治療、心理疏導、膳食指導、運動干預等措施［6］。 采用本研究多元化健康教育聯(lián)合個性化有氧運動進行干預，多元化健康教育先從患者的認知、態(tài)度、心理方面著手，提高患者的認知及治療積極性后再通過宣傳資料、宣傳欄、講座等形式傳播高血壓相關知識，最后加強用藥/飲食/生活指導，逐步達到健康教育的目的；個性化的有氧運動根據患者攝氧量測試為患者安排適量的運動強度，在保證運動干預效果的同時兼顧患者的實際情況，可行性高。 研究結果顯示， 干預后觀察組HR 及SBP、DBP 水平均顯著低于對照組，說明多元化健康教育聯(lián)合個性化有氧運動能提高患者的降壓效果。

相關研究指出，理想的健康行為（包括不吸煙、合理飲食、控制體重、運動達標）是單純舒張期高血壓的獨立保護因子，說明健康行為不僅可以降低高血壓發(fā)生風險，還可提高血壓控制效果［7］。 本研究結果顯示，觀察組HPLP-Ⅱ各維度得分及總分均高于對照組，提示多元化健康教育聯(lián)合個性化有氧運動可以促進患者的健康行為。 分析原因，這與健康知識的宣傳、督促有關，而且個性化有氧運動考慮到個人的身體素質差異，為每個人制定適合自己的運動強度，確保有效完成。 近年研究發(fā)現，除了遺傳因素、環(huán)境因素外，心理壓力也會誘發(fā)高血壓的發(fā)生發(fā)展，這是因為壓力可以影響機體平衡， 當超出機體的調節(jié)能力后就會發(fā)生一些病理性的變化，最終導致血壓升高［8］。 本研究結果顯示，觀察組 CPSS 失控感、緊張感維度得分及總得分均低于對照組，說明多元化健康教育聯(lián)合有氧運動可降低患者的心理壓力。臨床諸多研究均表明，認知行為干預可有效降低患者的心理壓力，減輕負性情緒造成的影響，有助于治療及干預的順利開展［9］。 多元化健康教育從多方面向患者介紹高血壓相關知識，可顯著提高患者的認知，再加上針對性的心理疏導，從情緒上降低了患者的壓力，而且有氧運動還能從生理上釋放壓力。

研究發(fā)現，高血壓的發(fā)生發(fā)展與交感神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）、內皮系統(tǒng)（ET）及免疫系統(tǒng)等均有關［10］。 AngⅡ是 RAS 被激活時產生的一種因子，可直接作用于中樞使血管收縮，而且作用于全身、收縮性極強；ET-1 是ET 產生的活性物質， 能夠調節(jié)血管平滑肌的收縮，促進血管的增生及肥厚；SOD 是有氧運動過程中產生的抗氧化物質，與身體機能有關［11］。 本研究比較兩組血清 AngⅡ、ET-1 及 SOD 水平發(fā)現， 觀察組 AngⅡ、ET-1 低于對照組，SOD 高于對照組，說明多元化健康教育聯(lián)合個性化有氧運動能夠降低血清AngⅡ、ET 的表達，增加SOD 的表達。 可能的作用機制為：（1） 個性化有氧運動通過增加抗氧化物質的含量及活性，提高了身體機能，從而阻止血壓升高；（2）個性化有氧運動可激活各種系統(tǒng)， 增加舒血管物質的分泌及活性，減少AngⅡ、ET-1 等收縮血管物質的產生，降低血壓。

綜上，對于高血壓患者，多元化健康教育聯(lián)合個性化有氧運動降壓效果明顯，可顯著提高患者的健康行為，降低心理壓力，可能與血清AngⅡ、ET-1 降低、SOD 升高有關。