劉光普，謝成金，張 立，李勁松

(梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 梅州 514000)

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因之一，一旦發(fā)生腦出血，患者病死率較高，約10%～25%的患者死于住院前，僅30%的患者可恢復(fù)到生活自理[1]。支架輔助彈簧圈栓塞(stent-assisted coil embolization，SACE)是治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要手段，雖然手術(shù)治療水平已大幅提高，但圍術(shù)期并發(fā)癥和術(shù)后轉(zhuǎn)歸情況仍不容樂觀，其中術(shù)后支架內(nèi)血栓是SACE術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約1%～17%[2]。支架內(nèi)血栓形成會(huì)嚴(yán)重影響患者神經(jīng)功能，且臨床仍無有效的治療方法，致殘和致死率較高[3-4]。目前SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓形成原因和機(jī)制尚不明確，鑒于此，本研究回顧性分析了84例行SACE治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，以探討SACE術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素以及血栓形成對神經(jīng)預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月我院神經(jīng)外科收治的84例行SACE治療的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生支架內(nèi)血栓將其分為血栓組(7例)和無血栓組(77例)，支架內(nèi)血栓形成根據(jù)術(shù)后1～30 d顱腦血管造影明確診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦CT血管造影或數(shù)字減影血管造影證實(shí)存在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②采用SACE治療；③順利完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱腦外傷、煙霧病、動(dòng)靜脈畸形、假性動(dòng)脈瘤；②采用開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)或保守治療；③顱內(nèi)感染、全身感染；④術(shù)中發(fā)生腦疝或死亡。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前完善影像學(xué)檢查，均采用全身麻醉，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺行腦血管造影，明確動(dòng)脈瘤位置、大小和手術(shù)角度。采用支架外導(dǎo)管法將支架導(dǎo)管送至載瘤動(dòng)脈遠(yuǎn)端，將彈簧圈輸送至動(dòng)脈瘤腔，釋放支架覆蓋瘤頸，填入彈簧圈完成動(dòng)脈瘤栓塞，術(shù)中給予全身肝素化(1 mg/kg)，術(shù)后氯吡格雷和阿司匹林雙抗凝治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者年齡、性別、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病)、入院收縮壓和舒張壓、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤直徑、術(shù)前動(dòng)脈瘤是否破裂、術(shù)前Hunt-Hess分級、動(dòng)脈瘤栓塞Raymond分級、支架類型(LEO、Enterprise、Solitaire)、置入支架數(shù)量、支架直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中是否充分肝素化、術(shù)后是否充分抗凝治療、術(shù)前生化指標(biāo)[白細(xì)胞計(jì)數(shù)、空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)PG)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobi，HbA1c)、尿酸(uric acid，UA)、總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglycerides，TG)]。Hunt-Hess分級[5]：無或輕度癥狀為Ⅰ級；頭痛，頸強(qiáng)直，動(dòng)眼神經(jīng)等腦神經(jīng)麻痹為Ⅱ級；意識(shí)障礙、嗜睡或躁動(dòng)不安，伴輕度腦神經(jīng)麻痹癥狀為Ⅲ級；淺昏迷、偏癱，早期去腦強(qiáng)直，植物神經(jīng)紊亂為Ⅳ級；深昏迷，去腦強(qiáng)直，瀕危狀態(tài)為Ⅴ級。Raymond分級[6]：完全栓塞為Ⅰ級；瘤頸顯影為Ⅱ級；瘤腔顯影為Ⅲ級。動(dòng)脈瘤破裂所致腦出血參照《中國各類主要腦血管病診斷要點(diǎn)2019》[7]中腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)。

所有患者出院后定期電話隨訪，每月1次，90 d后采用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)[8]評估神經(jīng)功能預(yù)后：0分，無功能受限和遺留癥狀；1分，有癥狀，無明顯功能障礙；2分，輕度殘疾，但生活能自理；3分，中度殘疾；4分，中重度殘疾；5分，重度殘疾；6分，死亡。0～2分為預(yù)后良好，3分及以上為預(yù)后不良。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Student-t檢驗(yàn)正態(tài)性計(jì)量數(shù)據(jù)差異性，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)偏態(tài)性計(jì)量數(shù)據(jù)差異性。χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料差異性，Logistic回歸分析影響SACE治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。以上數(shù)據(jù)分析均由具有醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)專業(yè)背景人員采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響SACE治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的單因素分析

血栓組患者年齡大于無血栓組(P<0.05)，收縮壓、合并糖尿病的比例、支架類型為LEO的比例、置入支架數(shù)量為3個(gè)的比例、支架直徑<3 mm的比例、手術(shù)時(shí)間≥3 h的比例、術(shù)中肝素化不充分的比例、術(shù)后抗凝不充分的比例、術(shù)前FPG、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均高于無血栓組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者性別、BMI、舒張壓、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(高血壓、高脂血癥、冠心病)、動(dòng)脈瘤位置、動(dòng)脈瘤直徑、Hunt-Hess分級、術(shù)前動(dòng)脈瘤破裂、Raymond分級、術(shù)前HbA1c、術(shù)前UA、術(shù)前TC、術(shù)前TG水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響SACE治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的單因素分析結(jié)果

2.2 影響SACE治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的多因素分析

納入單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為自變量，以SACE術(shù)后是否發(fā)生支架內(nèi)血栓為因變量，賦值見表2。建立Logistic回歸分析，結(jié)果顯示支架類型為LEO、支架直徑<3 mm、手術(shù)時(shí)間≥3 h、術(shù)后抗凝不充分是SACE術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見表3。

表2 自變量賦值

表3 影響SACE治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的Logistic回歸方程

因素βSEWalsOR(95%CI)P支架類型為LEO0.6120.16913.1141.844(1.732～1.931)0.000支架直徑<3 mm0.8320.21714.7002.298(2.105～2.356)0.000手術(shù)時(shí)間≥3 h0.5590.1968.1341.749(1.623～1.895)0.015術(shù)后抗凝不充分0.4160.11912.2211.516(1.438～1.665)0.000

2.3 預(yù)后分析

84例患者失訪3例，其余81例患者中預(yù)后良好60例，預(yù)后不良21例，其中血栓組預(yù)后不良5例(71.43%)，無血栓組預(yù)后不良16例(21.62%)，2組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.261，P=0.004)。

3 討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有較高的發(fā)病率、病死率和再次出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅著人類生命安全。近年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展和神經(jīng)介入材料的更新，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞技術(shù)在臨床得到了廣泛應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小、治療效果顯著等優(yōu)點(diǎn)[9]。SACE可保持彈簧圈在動(dòng)脈瘤內(nèi)的穩(wěn)定性，適用于顱內(nèi)寬頸或復(fù)雜動(dòng)脈瘤的治療，但是SACE圍術(shù)期和/或晚期仍有支架內(nèi)血栓的發(fā)生，影響手術(shù)療效。本研究中SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生率為8.33%(7/84)，略高于Nii等[10]報(bào)道的5.95%(11/185)，分析原因?yàn)楸狙芯考{入的支架內(nèi)血栓發(fā)生在SACE術(shù)后1～30 d，包括了早期和晚期病例，而Nii等[10]僅報(bào)道了早期病例，因此其統(tǒng)計(jì)的支架內(nèi)血栓發(fā)生率偏低。支架內(nèi)血栓可引起大血管阻塞，導(dǎo)致SACE后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而損傷神經(jīng)功能，影響患者預(yù)后[10]。本研究中血栓組術(shù)后60 d預(yù)后不良發(fā)生率高于無血栓組，因此探討SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素十分必要。

SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生原因尚未明確，可能與未進(jìn)行規(guī)范的抗血小板聚集治療、支架放置刺激血管壁介導(dǎo)血小板聚集和血栓形成、支架打開或放置不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)[9]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示，支架類型為LEO、支架直徑<3 mm、術(shù)后抗凝不充分與SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生密切相關(guān)。本研究中血栓組71.43%的患者使用LEO支架，高于使用Enterprise和Solitaire支架患者，原因?yàn)長EO支架柔順性差，釋放過程中調(diào)整支架位置易與血管內(nèi)膜摩擦，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而誘導(dǎo)血小板在血管膜破損部位集聚，激活凝血因子，促使血栓形成[11-12]。小直徑支架被認(rèn)為是早期和晚期支架內(nèi)血栓的獨(dú)立預(yù)測因子[10]，杜發(fā)旺[13]發(fā)現(xiàn)支架直徑小、長度長是支架內(nèi)血栓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究同樣發(fā)現(xiàn)支架直徑<3 mm的患者SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓發(fā)生率更高，分析原因?yàn)槿糁Ъ苤睆竭^小、血管管腔狹窄，在血液通過時(shí)則易形成渦流，導(dǎo)致血流速度加快，增加對管壁的沖擊力，損傷血管內(nèi)膜，繼而誘導(dǎo)血栓形成[14-15]。圍術(shù)期抗凝、抗血小板聚集藥物的合理應(yīng)用可有效減少血栓的產(chǎn)生[16-17]。臨床報(bào)道顯示，圍術(shù)期早期支架內(nèi)血栓可發(fā)生在SACE放置支架后的19 min[10]，過早或過度預(yù)防支架內(nèi)血栓可能導(dǎo)致線圈栓塞前出血性并發(fā)癥，因此，給予術(shù)中抗凝治療和術(shù)后長期或負(fù)荷劑量的雙抗血小板治療十分必要。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后抗凝不充分者支架內(nèi)血栓發(fā)病率較高，說明預(yù)防性抗凝治療對支架內(nèi)血栓的預(yù)防有著重要的意義。本研究還顯示，手術(shù)時(shí)間過長是SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓的危險(xiǎn)因素，分析原因?yàn)槭中g(shù)耗時(shí)過長可激活凝血酶原和纖溶蛋白酶原，導(dǎo)致血液黏滯性增加、纖溶系統(tǒng)功能增強(qiáng)，引起血栓前狀態(tài)，增加血栓發(fā)生率[18]。本研究尚未發(fā)現(xiàn)Hunt-Hess分級與SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓的相關(guān)性，但李淦誠等[19]報(bào)道指出Hunt-Hess分級與SACE術(shù)后出血性事件關(guān)系更為密切，對于動(dòng)脈瘤Hunt-Hess高分級患者即便經(jīng)過術(shù)前嚴(yán)格手術(shù)評估，術(shù)后仍然有較高的再出血和腦血管痙攣風(fēng)險(xiǎn)[20]。本課題組認(rèn)為通過以下幾點(diǎn)可降低SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)：第一，術(shù)中肝素(3 000 U肝素鈉+500 mL生理鹽水)全程通過引導(dǎo)導(dǎo)管給藥，持續(xù)靜脈輸注肝素可維持局部肝素化；第二，應(yīng)在支架放置前靜脈注射替羅非班11～13 mL，術(shù)后靜脈注射替羅非班6～9 mL/h(按患者體質(zhì)量計(jì)算)36～72 h；第三，手術(shù)過程應(yīng)輕柔謹(jǐn)慎，避免損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，尤其是在支架釋放過程中；第四，選擇合適的支架，減少支架開口和放置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率；第五，術(shù)中盡量縮短血管內(nèi)操作時(shí)間，提高手術(shù)效率，并加強(qiáng)對SACE操作技能的考核和培訓(xùn)，提高醫(yī)師操作水平。

綜上，SACE術(shù)后具有一定支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)，支架類型、支架直徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后抗凝與SACE術(shù)后支架內(nèi)血栓的發(fā)生密切相關(guān)，臨床應(yīng)合理選擇支架類型，術(shù)中注意輕柔操作，維持肝素化，減少手術(shù)耗時(shí)，術(shù)后重視抗凝管理，以降低支架內(nèi)血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。