王增濤，宋文哲，黃金虎，黨創(chuàng)偉，崔雯燕

1.河南省禹州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南許昌 461670；2.河南省許昌市感染性疾病病原體研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室分實(shí)驗(yàn)室，河南許昌 461670

血流感染是由細(xì)菌、真菌及病毒等病原微生物引起的危及生命的全身感染性疾病，可導(dǎo)致菌血癥、敗血癥和膿毒癥，具有較高的病死率，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、彌散性血管內(nèi)凝血、多臟器衰竭乃至死亡[1]。血培養(yǎng)是對疑似血流感染患者進(jìn)行診斷、評估的最常見的檢測項(xiàng)目之一。自20世紀(jì)90年代以來，隨著廣譜抗菌藥物的應(yīng)用，以及越來越多的患者接受包括激素、免疫抑制劑及器官移植后的免疫調(diào)節(jié)治療[2]，不同人群血培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥性發(fā)生了變化。同時(shí)，血培養(yǎng)標(biāo)本不同的采血方式也會給血流感染的診斷帶來干擾[3]。因此，本研究旨在探討兒童和成人不同采血方式血培養(yǎng)陽性的病原菌分布特征和耐藥性特點(diǎn)，以期指導(dǎo)臨床對血流感染進(jìn)行診斷，并且針對不同人群合理使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集禹州市人民醫(yī)院2018年1月至2020年6月所有病區(qū)送檢的血培養(yǎng)標(biāo)本。送檢血培養(yǎng)患者的標(biāo)本均按照WST 503-2017《臨床微生物實(shí)驗(yàn)室血培養(yǎng)操作規(guī)范》要求，無菌采集患者的靜脈血接種到血培養(yǎng)瓶中，在BACT/ALERT 3D血培養(yǎng)儀中孵育培養(yǎng)，最長5 d。

1.2儀器與試劑 VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)、BACT/ALERT 3D全自動(dòng)血培養(yǎng)儀均購自法國生物梅里埃股份有限公司，血培養(yǎng)瓶為生物梅里埃公司配套的增菌培養(yǎng)瓶；DL-96細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)購自珠海迪爾生物工程有限公司；血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基均購自鄭州人福博賽生物技術(shù)有限責(zé)任公司。質(zhì)控菌株金黃色葡萄球菌ATCC25923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希菌ATCC25922、糞腸球菌ATCC29212、銅綠假單胞菌ATCC27853均購自原衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3方法 兒科病區(qū)患兒采用單次單瓶(單側(cè)單瓶)留取血培養(yǎng)標(biāo)本，作為兒科組；其他病區(qū)≥18歲的成人采用單次多瓶(單側(cè)雙瓶和雙側(cè)雙瓶)留取血培養(yǎng)標(biāo)本，作為成人組。將血培養(yǎng)陽性瓶進(jìn)行革蘭染色，并傳代接種至血瓊脂培養(yǎng)基、巧克力培養(yǎng)基、麥康凱培養(yǎng)基。根據(jù)菌落形態(tài)、常規(guī)生化試驗(yàn)結(jié)果和VITEK 2 Compact儀器結(jié)果進(jìn)行微生物鑒定。葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細(xì)菌和大多數(shù)非發(fā)酵葡萄糖細(xì)菌(如銅綠假單胞菌等)藥敏試驗(yàn)采用VITEK 2 Compact藥敏分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測；鏈球菌、念珠菌藥敏試驗(yàn)采用DL-96藥敏系統(tǒng)進(jìn)行檢測。藥敏試驗(yàn)結(jié)果(剔除同一患者的同一種細(xì)菌的重復(fù)菌株)的判斷，依據(jù)2020年美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。兒童的定義參照國際《兒童權(quán)利公約》，<18歲為兒童。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET5.6細(xì)菌耐藥監(jiān)測軟件對血培養(yǎng)陽性的病原菌種類及抗菌藥物的耐藥性進(jìn)行分析。采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不同病區(qū)血培養(yǎng)陽性率 所有病區(qū)共送檢6 580份血培養(yǎng)標(biāo)本，檢出血培養(yǎng)陽性標(biāo)本312份，血培養(yǎng)陽性率為4.7%。兒科病區(qū)均為年齡<18歲的兒童，主要以0～28 d的新生兒為主，送檢2 606份血培養(yǎng)標(biāo)本，>28 d至<18歲的兒童送檢1 374份血培養(yǎng)標(biāo)本。兒科病區(qū)患兒送檢的3 980份血培養(yǎng)標(biāo)本有90份陽性，陽性率為2.3%。其余病區(qū)共送檢2 600份血培養(yǎng)標(biāo)本，其中年齡<18歲的兒童僅送檢24份血培養(yǎng)標(biāo)本，且經(jīng)培養(yǎng)均為陰性。不同病區(qū)血培養(yǎng)陽性率見表1。

表1 不同病區(qū)血培養(yǎng)陽性率

2.2不同留樣方式的血培養(yǎng)陽性率 兒科組采用單次單瓶(單側(cè)單瓶)的采血方式，陽性率為2.3%。成人組采用單次多瓶(單側(cè)雙瓶和雙側(cè)雙瓶)的采血方式，陽性率為8.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=139.41，P<0.05)。

2.3兒科組和成人組血培養(yǎng)陽性患者的病原菌分布 兒科組和成人組共送檢6 556份血培養(yǎng)標(biāo)本，檢出病原菌共205株，其中革蘭陽性菌131株，革蘭陰性菌69株，真菌5株。兒科組血培養(yǎng)共檢出病原菌90株，其中革蘭陽性菌77株(以表皮葡萄球菌為主)，革蘭陰性菌10株，真菌3株；成人組血培養(yǎng)共檢出病原菌115株，其中革蘭陽性菌54株，革蘭陰性菌59株(以大腸埃希菌為主)，真菌2株。對兒科組和成人組血培養(yǎng)檢出的細(xì)菌類別構(gòu)成進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=36.065，P<0.05)，見表2。

表2 兒科組和成人組血培養(yǎng)病原菌分布[n(%)]

2.4兒科組和成人組主要病原菌耐藥性分析 兒科組血培養(yǎng)耐甲氧西林的表皮葡萄球菌的檢出率明顯高于成人組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。兒科組和成人組血培養(yǎng)檢出最多的革蘭陽性菌均為表皮葡萄球菌。兒科組血培養(yǎng)表皮葡萄球菌對慶大霉素的耐藥率為14.3%，成人組為43.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.016)，見表3。兒科組和成人組血培養(yǎng)檢出最多的革蘭陰性菌均為大腸埃希菌，兩組中該菌對臨床常用的抗菌藥物的耐藥率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表3 兒科組和成人組血培養(yǎng)表皮葡萄球菌耐藥性分析[n(%)]

表4 兒科組和成人組血培養(yǎng)大腸埃希菌耐藥性分析[n(%)]

3 討 論

血培養(yǎng)作為血流感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，被臨床廣泛使用。由表1可以看出，兒科血培養(yǎng)送檢數(shù)量位居全院首位，其次是重癥醫(yī)學(xué)科，但是重癥醫(yī)學(xué)科血培養(yǎng)陽性率(13.9%)高于兒科(2.3%)，表明重癥醫(yī)學(xué)科血流感染的發(fā)生率較高。對于重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)內(nèi)的危重癥患者，由于各種侵入性操作及導(dǎo)管等治療設(shè)備在臨床的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致了其血流感染發(fā)生率的上升以及治療難度的增加。那么，對于送檢血培養(yǎng)較多的兒科病區(qū)，以及血培養(yǎng)陽性率較高的重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)，可以設(shè)置衛(wèi)星血培養(yǎng)系統(tǒng)，縮短血培養(yǎng)的報(bào)陽時(shí)間，避免微生物檢驗(yàn)人員在“非工作時(shí)間”無法將標(biāo)本放置在血培養(yǎng)箱內(nèi)，從而減少不必要的抗菌藥物使用，實(shí)現(xiàn)對抗菌藥物更好地管理。

國外研究顯示，血培養(yǎng)的陽性率可達(dá)15.70%[4]，國內(nèi)研究顯示，血培養(yǎng)陽性率為5.09%～11.84%[5]，而該院的血培養(yǎng)陽性率僅為4.7%，明顯低于國內(nèi)外水平。本研究中兒科組血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率為2.3%，明顯低于國內(nèi)的相關(guān)報(bào)道[6]。而成人組血培養(yǎng)標(biāo)本陽性率為8.6%，明顯高于兒科組。兒童血培養(yǎng)過低的陽性率與兒科病區(qū)采用單次單瓶(單側(cè)單瓶)的采血方式有關(guān)，然而目前較缺乏關(guān)于兒童血培養(yǎng)瓶最佳數(shù)量的建議，在日常實(shí)踐中，兒童通常只分析1個(gè)血培養(yǎng)瓶來判斷血流感染，主要是擔(dān)心采血過多給患兒帶來不適。成人采用的單套2瓶及雙套4瓶血培養(yǎng)可以提高血流感染的診斷率[7]。

關(guān)于兒科組和成人組血培養(yǎng)檢出的病原菌分布，二者存在差異。兒科組血培養(yǎng)檢出的病原菌主要以革蘭陽性菌為主，占85.6%，革蘭陰性菌占11.1%；成人組血培養(yǎng)檢出的病原菌主要以革蘭陰性菌為主，占51.3%，革蘭陽性菌占47.0%。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)了1例由角膜假絲酵母菌引起的新生兒血流感染。由于禹州市人民醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室采用的DL-96 FUNGUS真菌鑒定板條，真菌庫數(shù)據(jù)有限，鑒定結(jié)果一直不理想，最終送至河南省人民醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室使用Autof ms1000儀器，鑒定為角膜假絲酵母菌，才得以明確本次感染的病原菌[8]。近年來，質(zhì)譜技術(shù)的迅速發(fā)展，使細(xì)菌鑒定時(shí)間從血培養(yǎng)陽性到鑒定出菌種縮短至不到2 h，從而為血流感染患者的診斷和治療提供了及時(shí)、可靠的依據(jù)[9]。

兒科組血培養(yǎng)表皮葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率普遍低于成人組，可能與兒童各臟器功能不完善，臨床抗菌藥物使用劑量小有關(guān)。針對檢出革蘭陰性菌中最多的大腸埃希菌的耐藥性進(jìn)行分析，兒科組和成人組對臨床常用的抗菌藥物的耐藥率較低，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而且未檢出耐碳青霉烯類抗菌藥物的革蘭陰性菌，可能與基層醫(yī)院允許使用的高級及限制級抗菌藥物品種較少有關(guān)。

臨床經(jīng)常認(rèn)為凝固酶陰性的葡萄球菌為污染菌，但是有研究顯示，在血培養(yǎng)中檢出的凝固酶陰性葡萄球菌中有20%～40%具有臨床意義[10]。凝固酶陰性的葡萄球菌形成的生物膜在致病過程中起著關(guān)鍵作用。另外，如果其染色體上攜帶mecA基因，該基因編碼的青霉素結(jié)合蛋白2a(PBP2a)可使其對大多數(shù)抗菌藥物耐藥。凝固酶陰性的葡萄球菌是機(jī)會性致病微生物的重要組成部分，主要存在于人體皮膚黏膜和空氣中，當(dāng)有創(chuàng)操作等破壞皮膚屏障、皮膚消毒不徹底、無菌操作不當(dāng)，定植于皮膚黏膜表面和空氣中的凝固酶陰性的葡萄球菌便會侵入有基礎(chǔ)疾病和免疫功能受損的成人以及免疫功能尚不完善的兒童，引起血流感染。目前國際上仍缺乏能早期、快速、準(zhǔn)確鑒別凝固酶陰性的葡萄球菌是否為血流感染病原菌的方法，因此臨床上通常把凝固酶陰性的葡萄球菌血培養(yǎng)報(bào)陽瓶數(shù)作為鑒別診斷凝固酶陰性的葡萄球菌血流感染的手段之一[11]。

綜上所述，不僅是成人應(yīng)采用單次多瓶的采血方式采集血培養(yǎng)標(biāo)本，兒童也應(yīng)盡量采用單次多瓶的采血方式，以對污染菌的鑒別提供更有力的證據(jù)，并且結(jié)合患者的臨床體征，明確引起血流感染的真正病原菌，合理使用抗菌藥物。