殷艷海 黎 芬 陳春如 戴儒奇

海南省人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科(海南 ?？?570311)

淋巴瘤是血液系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤，可累及全身各組織器官，常表現(xiàn)為無(wú)痛性淋巴結(jié)腫大，晚期會(huì)出現(xiàn)貧血、惡病質(zhì)等現(xiàn)象[1]。近年來(lái)，淋巴瘤發(fā)病率逐漸上升，年發(fā)病率在腫瘤疾病中占前五位。手術(shù)治療、放化療及生物治療等方法的應(yīng)用，使淋巴瘤取得了較為滿(mǎn)意的療效，但仍有一部分患者病情緩解效果不佳，導(dǎo)致預(yù)后不良[2]。及時(shí)了解腫瘤患者對(duì)治療的反應(yīng)，監(jiān)測(cè)治療效果，對(duì)指導(dǎo)個(gè)體化治療方法及提高患者患者生活質(zhì)量有重要意義。影像學(xué)在腫瘤診斷、隨訪(fǎng)中發(fā)揮重要作用，但CT、MRI、B超等傳統(tǒng)影像檢查技術(shù)存在一定局限[3]。近年來(lái)，隨著分子影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了由CT和PET兩種設(shè)備融合而成的PET/CT技術(shù)，該技術(shù)對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病灶、鑒別腫瘤復(fù)發(fā)等方面具有獨(dú)特價(jià)值，目前大量應(yīng)用于于淋巴瘤診斷、分期及預(yù)后預(yù)測(cè)[4]。本研究將探討基于PET/CT的分子影像技術(shù)對(duì)淋巴瘤個(gè)體化治療療效的評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料經(jīng)海南省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選取2017年6月至2018年6月我院收治的淋巴瘤患者73例為研究對(duì)象。其中男42例，女31例，年齡20～76歲，平均年齡(46.23±3.09)歲；彌漫大B細(xì)胞型40例、NK/T細(xì)胞型16例，粘膜相關(guān)淋巴組織型17例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，并經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)穿刺活檢資料確診；自愿參與本研究，并簽署同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；合并全身免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病；有嚴(yán)重器質(zhì)性障礙。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 73例淋巴瘤患者根據(jù)自身情況，接受個(gè)體化治療?；熤饕捎肅HOP(環(huán)磷酰胺-阿霉素-長(zhǎng)春新堿-潑尼松)和ABVD(阿霉素-博來(lái)霉素-長(zhǎng)春堿-氮烯唑胺)方案。對(duì)于不敏感患者更換化療方案或采用放療、放射免疫療法及手術(shù)等。其中單獨(dú)采用化療者46例，單獨(dú)接受放療者2例，同時(shí)接受放療、化療者11例，手術(shù)結(jié)合化療者14例。

1.2.2 檢查方法 治療前及治療6個(gè)療療程后 ，行PET/CT顯像：檢查前禁食4～6h。檢測(cè)空腹血糖，確保血糖濃度＜8.0mmoL/L?？诜改c道造影劑泛影葡胺后，靜脈注射0.15～0.18mCi/kg顯像劑18F-FDG，注射完安靜平臥50min，排尿后上機(jī)，從顱頂至大腿中上段行PET/CT掃描，對(duì)頭部單獨(dú)采集。先行螺旋CT透視掃描，參數(shù)為：電壓120kV，電流250mA，層厚5mm，旋轉(zhuǎn)速度0.7s/周，床速29.46cm/s，矩陣512×512。后行PET掃描，采用3D采集，矩陣128×128，每個(gè)床位采集3min，共采集10個(gè)床位，頭部單獨(dú)掃描采集1個(gè)床位。PET圖像經(jīng)CT圖像矯正后，應(yīng)用3D LOR法進(jìn)行重建，重建層厚5mm，最后利用syntegra軟件進(jìn)行融合，最終獲得橫斷、矢狀、冠狀面CT、PET及其PET/CT融合圖像。并測(cè)量感興趣區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)攝取值(standard uptake value，SUV)值。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)(1)比較PET/CT、CT對(duì)淋巴瘤的診斷價(jià)值及對(duì)治療效果的評(píng)估價(jià)值；(2)比較彌漫大B細(xì)胞型、NK/T細(xì)胞型、粘膜相關(guān)淋巴組織型患者治療前后SUVmax值變化；(3)隨訪(fǎng)2年，分析ΔSUVmax對(duì)近期無(wú)進(jìn)展生存率(PFS)、總生存率(OS)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件對(duì)本研究進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果 PET/CT：73例淋巴瘤患者，59例經(jīng)臨床隨訪(fǎng)證實(shí)，14例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，共240個(gè)病灶，惡性病灶230處，良性病灶10處。PET/CT檢出238處病灶，其中1處假陽(yáng)性，1處假陰性。1處假陽(yáng)性為胸骨體大B細(xì)胞，治療結(jié)束后經(jīng)PET/CT檢查無(wú)異常高代謝。1處假陰性為肺內(nèi)小結(jié)節(jié)高密度陰影，伴有異常高代謝，最終確診為肺內(nèi)炎性病變。

CT評(píng)價(jià)：對(duì)192處病灶進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，假陽(yáng)性12處，包括脾臟侵犯5處，但隨訪(fǎng)陰性；治療后淋巴結(jié)增大4處；考慮鼻腔內(nèi)軟組織腫塊；肺內(nèi)炎性病變、局部病灶殘留各1例。假陰性36處，淋巴直徑＜1cm30處，肺內(nèi)小點(diǎn)狀高密度陰影7處，骨侵犯6處，腸壁侵犯、脊髓侵犯各1處，CT顯示未見(jiàn)明顯異常。

PET/CT對(duì)CT檢查的12處假陽(yáng)性和36處假陰性中11處假陽(yáng)性和35處假陰性做了明確診斷。

表1 PET/CT與CT對(duì)淋巴瘤療效的評(píng)估價(jià)值

2.2 比較PET/CT與CT對(duì)淋巴瘤療效評(píng)價(jià)結(jié)果73例淋巴瘤患者經(jīng)6個(gè)療程治療后，PET/CT陽(yáng)性53例，陰性20例。隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，53例陽(yáng)性患者中，29例完全緩解，剩余24例患者有8例在隨訪(fǎng)期間死亡；20例陰性患者中，17例完全緩解，3例復(fù)發(fā)。CT檢查17例假陽(yáng)性，9例假陰性，準(zhǔn)確率分別為62.29%、45.00%，見(jiàn)表2。

表2 PET/CT與CT對(duì)淋巴瘤療效評(píng)估結(jié)果

2.3 不同類(lèi)型淋巴瘤治療前后SUVmax值比較三種類(lèi)型淋巴瘤患者治療前后SUVmax值比較有顯著差異(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 不同類(lèi)型淋巴瘤治療前后SUVmax值比較(±s)

表3 不同類(lèi)型淋巴瘤治療前后SUVmax值比較(±s)

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圖1 淋巴瘤患者PET/CT、CT影像學(xué)表現(xiàn)。男性，31歲，彌漫大B細(xì)胞型Ⅳ期，1A為化療前 PET/CT顯像，顯示胰體多發(fā)腫大淋巴結(jié)、多發(fā)骨骼代謝增高；1B為化療6個(gè)療程后 PET/CT 顯像，顯示左側(cè)鎖骨上區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)，代謝無(wú)明顯異常；1C為化療后CT顯像結(jié)果，右側(cè)腋窩存在小腫塊。

2.4 ΔSUVmax與治療療效之間的關(guān)系ΔSUVmax＞78.9%對(duì)預(yù)測(cè)患者生存率的特異性和準(zhǔn)確率較高(PFS：86.74%、81.06%；OS：84.52%，80.96%)，見(jiàn)表4。

表4 ΔSUVmax與治療療效之間的關(guān)系(%)

3 討 論

淋巴瘤主要源于淋巴結(jié)或其它各部位的淋巴組織，是淋巴細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化所致的一組異質(zhì)性惡性腫瘤[6]。淋巴瘤不限于淋巴結(jié)或淋巴瘤組織，還可轉(zhuǎn)移至身體不同部位并迅速生長(zhǎng)，最終導(dǎo)致局部組織器官發(fā)生腫大。淋巴瘤治療方法較多，需根據(jù)淋巴瘤的類(lèi)型、分期和患者的情況選擇合適的治療方案，選擇正確有效的治療方案是延長(zhǎng)患者生存期的重要環(huán)節(jié)[7]。臨床治療過(guò)程中，往往需要及時(shí)評(píng)估病情進(jìn)展及治療效果，據(jù)此正確指導(dǎo)治療順利進(jìn)行。因此，評(píng)估療效在淋巴瘤臨床中具有重要意義。

PET/CT是目前最先進(jìn)、最高端的醫(yī)學(xué)成像設(shè)備。該設(shè)備是PET和CT有機(jī)結(jié)合，PET通過(guò)病灶對(duì)示蹤劑的攝取了解其功能代謝狀態(tài)，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)病灶具有一定優(yōu)勢(shì)，而CT能夠顯示病灶形態(tài)、大小等結(jié)構(gòu)特點(diǎn)[8-9]。常規(guī)的影像學(xué)技術(shù)只能局部顯像，提供淋巴數(shù)目數(shù)目、大小及淋巴結(jié)結(jié)外組織形態(tài)密度等信息，無(wú)法獲取病灶代謝活性信息。而PET/CT能夠?qū)Σ≡钸M(jìn)行定位，顯示腫瘤組織活性及代謝情況，因此在腫瘤放化療療效評(píng)價(jià)中具有較高的價(jià)值[10]。本研究中，73例淋巴瘤患者，59例經(jīng)臨床隨訪(fǎng)證實(shí)，14例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，共240個(gè)病灶。PET/CT檢出238處病灶，其中1處假陽(yáng)性，1處假陰性，而CT檢出192處病灶，其中假陽(yáng)性12處，假陰性36處，兩種檢查方法診斷淋巴瘤的敏感度、特異性具有顯著差異。CT檢出的11處假陽(yáng)性和35假陰性病灶均被PET/CT確診。人體淋巴組織遍布全身，因此評(píng)估其療效時(shí)需做到全面、客觀(guān)及準(zhǔn)確。腫瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞對(duì)葡萄糖代謝率高，腫瘤惡性程度與葡萄糖社攝取量呈正比[11-12]。PET的顯像劑是18F-FDG，該物質(zhì)是一種葡萄糖類(lèi)似物，可在腫瘤細(xì)胞內(nèi)大量聚集，PET技術(shù)正是利用該原理顯像，進(jìn)而清晰顯示病灶位置、大小、分布情況及代謝狀態(tài)[13]。6個(gè)療程后，采用PET/CT、單獨(dú)CT評(píng)價(jià)所有患者療效，PET/CT顯示陽(yáng)性53例，陰性20例，隨訪(fǎng)結(jié)束時(shí)，53例陽(yáng)性患者中，29例完全緩解，剩余24例患者有8例在隨訪(fǎng)期間死亡；20例陰性患者中，17例完全緩解，3例復(fù)發(fā)，陽(yáng)性組和陰性組隨訪(fǎng)結(jié)果比較有顯著差異。而CT檢查顯示，17例假陽(yáng)性、9例假陰性。SUVmax是PET/CT檢查中常用評(píng)定指標(biāo)，是高風(fēng)險(xiǎn)淋巴癌的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)程度有參考價(jià)值[14-15]。本研究測(cè)定了三組不同類(lèi)型淋巴癌患者SUVmax值，發(fā)現(xiàn)治療后較治療前顯著減小。分析了ΔSUVmax對(duì)淋巴瘤患者生存率的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)ΔSUVmax＞78.9%時(shí)，預(yù)測(cè)患者生存率的特異性和準(zhǔn)確率較高。

綜上，基于PET/CT的分子影像技術(shù)對(duì)淋巴瘤診斷價(jià)值優(yōu)良，能有效評(píng)估患者治療效果及近期生存率，對(duì)淋巴瘤個(gè)體化治療具有較好指導(dǎo)作用。