粟順美 林俏麗 陳麗琴 陳劍坤

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科，廣東廣州 510006

靜脈血栓栓塞癥（VTE）是指深靜脈中的血液出現(xiàn)異常的聚集凝結(jié)，導(dǎo)致靜脈回流受阻，從而引起肺動脈栓塞和肢體深靜脈血栓（DVT）等臨床癥狀，是僅次于心肌梗死和腦卒中的第三大心血管疾病死亡原因[1]。術(shù)后患者DVT 發(fā)生率可達(dá)10%～40%[2]，而老年內(nèi)科患者因其合并高齡、長期臥床等誘發(fā)血栓的高危因素，更容易發(fā)生VTE。西醫(yī)空氣波壓力治療儀可通過對局部組織和肢體形成循環(huán)壓力，促進(jìn)下肢血液及淋巴液的回流，預(yù)防DVT 的形成[2-4]。中醫(yī)臨床研究發(fā)現(xiàn)，艾灸具有行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)、消瘀散結(jié)的作用，可通過減少血栓的形成有效預(yù)防VTE[5]。引氣歸元灸采用雷火灸條箱灸法，選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、雙側(cè)滑肉門及雙側(cè)外陵共8 個穴位，在基礎(chǔ)疾病多、VTE 高風(fēng)險的老年患者中，具有較好的臨床癥狀改善和預(yù)防作用[6]。因此，本研究從中西醫(yī)角度出發(fā)，探索引氣歸元灸聯(lián)合空氣波壓力治療老年VTE 患者的效果及對凝血因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究方法，通過廣東省中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）倫理審查。選取2018 年2 月—2020 年3 月于我院老年內(nèi)科住院的100 例老年VTE 患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～85 歲；②臥床>3 d，Padua 風(fēng)險評估≥4 分；③簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有肢體氣壓禁忌證者：下肢DVT（梯度壓力襪除外）、血栓性靜脈炎、糖尿病周圍神經(jīng)病變、下肢局部嚴(yán)重病變?nèi)缙ぱ?、壞疽、近期手術(shù)及嚴(yán)重畸形等；②已確診有VTE者；③不配合治療者。兩組性別、年齡和體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

入院時護(hù)理組長根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》[7]對患者進(jìn)行Padua 量表評估，治療前給予雙下肢靜脈彩超檢查，并經(jīng)醫(yī)生診斷排除DVT。對照組采用空氣波壓力治療及常規(guī)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合引氣歸元灸治療?？諝獠▔毫χ委煾鶕?jù)患者下肢情況設(shè)置壓力為8～16 kPa（按說明書操作，有相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)操作說明），15 min/次，2 次/d，每次間隔6 h，治療時間為14 d；引氣歸元灸取穴包括中脘、下脘、氣海、關(guān)元4 個主要穴位和雙側(cè)滑肉門及雙側(cè)外陵4 個穴位，2 次/d，30 min/次，治療時間為14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

①治療14 d 后，采用彩色多普勒超聲檢測儀檢查雙下肢靜脈，比較兩組下肢DVT 發(fā)生率和股深靜脈血流速度。②于治療前后空腹抽取靜脈血，采用109 mmol/L 枸櫞酸鈉凝血管（抗凝比例為1∶9），采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測并比較兩組治療前后血漿D-二聚體、纖維蛋白原、凝血相關(guān)指標(biāo)[凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血時間（TT）]水平。③不良癥狀包括DVT 陽性癥狀（肢體腫脹疼痛、活動受限、淺靜脈曲張）和肺動脈栓塞三聯(lián)征（典型呼吸困難、胸痛、咳嗽）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者下肢DVT 發(fā)生率和股深靜脈血流速度比較

治療后，觀察組下肢DVT 發(fā)生率（2.0%，1/50）低于對照組（14.0%，7/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療前兩組股深靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；治療后，兩組股深靜脈血流速度快于治療前，且觀察組快于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后股深靜脈血流速度比較[cm/s，M（P25，P75）]

2.2 兩組患者治療前后D-二聚體和纖維蛋白原水平比較

治療前兩組D-二聚體和纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；治療后，兩組D-二聚體和纖維蛋白原水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后D-二聚體和纖維蛋白原水平比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較

治療前兩組PT、APTT 和TT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P >0.05）；治療后，兩組PT、APTT 和TT 均長于治療前，且觀察組長于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后凝血相關(guān)指標(biāo)比較[s，M（P25，P75）]

2.4 兩組患者不良癥狀比較

兩組患者均未出現(xiàn)典型的肺動脈栓塞三聯(lián)征，觀察組出現(xiàn)2 例（4.0%）DVT 陽性癥狀（肢體腫脹疼痛1 例、淺靜脈曲張1 例），對照組出現(xiàn)3 例（6.0%）DVT陽性癥狀（肢體腫脹疼痛2 例、淺靜脈曲張1 例），組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000，P=1.000）。

3 討論

VTE 的發(fā)生率隨著年齡的增長而增加[8]，70%～80%的死亡住院患者合并下肢DVT[9]，主要由于血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮損傷等因素，導(dǎo)致血液在靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)而引起下肢深靜脈回流障礙[10]。內(nèi)科住院患者以中老年人為主，常合并多種內(nèi)科慢性疾病，使用的治療藥物存在很大的出血風(fēng)險，因此在治療的同時往往使用抗凝藥物，導(dǎo)致VTE 的發(fā)生率升高[11]。中醫(yī)認(rèn)為，中老年人VTE 的形成病機(jī)為氣虛血瘀、經(jīng)絡(luò)阻滯、臟腑功能失調(diào)等[12]，引氣歸元灸選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元等穴位，為氣血運行的必經(jīng)之路，通過用灸法的溫?zé)岽碳ば袣饣钛?、通?jīng)活絡(luò)、消瘀散結(jié)、調(diào)節(jié)臟腑失衡，從而達(dá)到平衡陰陽、行氣通絡(luò)、改善循環(huán)的作用[13-14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后下肢DVT 發(fā)生率低于對照組，觀察組治療后股靜脈血流速度快于對照組，說明聯(lián)合使用引氣歸元灸法能有效降低下肢DVT 的發(fā)生率，療效確切。引氣歸元灸選取下脘、中脘穴位屬于胃經(jīng)，位于中焦，脾胃為后天之本，運化水谷精微，化生氣血，輸布全身。中脘穴為胃之募穴、腑之會穴，灸之兩穴能達(dá)到理中焦、健脾胃，從而推動全身氣血運行；關(guān)元穴為人體陰陽元氣交會穴，氣海穴又稱丹田穴，是腹部納氣之根本，能引宗氣下達(dá)臍下，助全身百脈通達(dá)，灸之兩穴，達(dá)到固腎培本、溫補先天之氣的作用[15]。宋子凡等[16]研究認(rèn)為，氣海、關(guān)元、中脘、下脘等穴能扶正固本，充足腎氣，為中焦氣血化生、營衛(wèi)調(diào)和、振奮陽氣提供物質(zhì)基礎(chǔ)。

正常生理狀態(tài)下，機(jī)體的抗凝和凝血機(jī)制處于動態(tài)平衡，當(dāng)抗凝機(jī)制失衡時，止凝功能亢進(jìn)或抗凝功能減退都會促進(jìn)血栓的形成，其中下肢DVT 最常見[17-19]。纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，激活血管內(nèi)皮與血小板的功能，促進(jìn)凝血，增加血液黏稠度，繼而形成血栓[20-22]。D-二聚體是繼發(fā)纖溶的特異性代謝產(chǎn)物[23]，其水平增高反映機(jī)體存在繼發(fā)性的先溶亢進(jìn)及纖維蛋白血栓形成的情況[23]。研究表明，纖維蛋白原和D-二聚體的檢測對VTE 的診斷、療效評估和預(yù)后判斷具有較高的臨床價值[24-27]。本研究結(jié)果還顯示，治療后，觀察組D-二聚體和纖維蛋白原水平低于對照組，凝血相關(guān)指標(biāo)（PT、APTT、TT）長于對照組，提示聯(lián)合使用引氣歸元灸能有效降低纖維蛋白原和D-二聚體水平，從而抑制機(jī)體的凝血亢進(jìn)機(jī)制，預(yù)防和減少VTE的形成。

綜上所述，聯(lián)合使用引氣歸元灸可明顯降低下肢DVT 的發(fā)生率，改善下肢的靜脈血流速度和血液的高凝淤滯狀態(tài)，對預(yù)防VET 的發(fā)生有較高價值，且安全無不良反應(yīng)，值得臨床推廣和研究。