程亞博，楊順

(四川省骨科醫(yī)院，四川 成都 610041)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯淖陨砻庖咝约膊?，具有較高的發(fā)病率和致殘率；全球發(fā)病率為1%～2%，男女之比為1∶2.5，以30～50歲為發(fā)病高峰，我國患病率為0.2%～0.4%[1]。類風(fēng)濕因子刺激腕關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織，導(dǎo)致炎性滑膜組織增生，而增生的炎性滑膜組織進(jìn)一步釋放促炎性細(xì)胞因子，引起關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、韌帶等組織損傷。目前，主要采用口服藥物、針灸、中藥外敷等方法治療類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎，取得了一定的療效，但整體療效并不滿意。對于Ⅰ、Ⅱ期類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎，病變僅限于腕關(guān)節(jié)滑膜組織，切除炎性滑膜組織能夠有效阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性反應(yīng)鏈，發(fā)揮積極的治療作用[2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)能夠有效清除腕關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性滑膜組織。為了探討腕關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)治療Ⅰ、Ⅱ期類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎的臨床療效與安全性，我們對比分析了采用腕關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)方法與單純采用常規(guī)方法治療Ⅰ、Ⅱ期類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎的病例資料，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2015年6月至2017年1月在四川省骨科醫(yī)院住院或門診治療的類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者的病例資料進(jìn)行研究。本試驗方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2010年美國風(fēng)濕病協(xié)會和歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟制定的類風(fēng)濕診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①至少1個關(guān)節(jié)確診為滑膜炎；②滑膜炎非其他疾病導(dǎo)致；③類風(fēng)濕分類評分標(biāo)準(zhǔn)評分≥6分。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～65歲；③類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎Ⅰ期或Ⅱ期[4]；④以腕關(guān)節(jié)疼痛、功能受限為主要癥狀；⑤采用腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合常規(guī)方法(包括口服西藥、電針、中藥外敷、中藥薰蒸)治療或單純采用常規(guī)方法治療；⑥病例資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并活動性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎或其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②合并嚴(yán)重感染者；③服用除美洛昔康片、甲氨蝶呤片、白芍總苷膠囊以外的其他抗類風(fēng)濕藥物治療者；④合并關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者。

2 方 法

2.1 分組方法根據(jù)采用的治療方法，分為手術(shù)聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組。

2.2 治療方法

2.2.1手術(shù)聯(lián)合治療組 采用腕關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)方法治療。

腕關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)：采用全身麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位，肩關(guān)節(jié)外展90°。常規(guī)消毒、鋪巾，上止血帶。安裝關(guān)節(jié)鏡牽引塔，取腕關(guān)節(jié)背側(cè)2/3入路、3/4入路、4/5間隙入路、腕中橈側(cè)入路、腕中尺側(cè)入路建立觀察通道，鏡下查看滑膜、韌帶、軟骨等情況。取6U間隙入路建立排水及工作通道，鏡下用刨刀切除炎性滑膜組織，并用生理鹽水沖洗。合并舟月韌帶、月三角韌帶等韌帶損傷者，鏡下用刨刀局部清創(chuàng)，必要時縫合修復(fù)；合并軟骨損傷者清理剝脫的軟骨，并行軟骨成形術(shù)。鏡下查看確認(rèn)炎性滑膜組織切除完畢，縫合切口，加壓包扎。術(shù)后常規(guī)消腫止痛，預(yù)防感染，早期行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。

常規(guī)方法：①口服西藥治療。口服美洛昔康片(修正藥業(yè)集團(tuán)四川制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040011，每日3次，每次7.5 mg)、甲氨蝶呤片(通化茂祥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H22022674，每周1次，每次10 mg)、白芍總苷膠囊(寧波立華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055058，每日3次，每次600 mg)。②電針治療。取養(yǎng)老、外關(guān)、陽溪、腕骨等穴，采用直徑0.25 mm、長度25 mm的一次性針灸針垂直刺入，連接電針治療儀，采用疏波，頻率10 Hz，電壓3 V，留針20 min，每周治療2～3次。③中藥外敷治療。于腕關(guān)節(jié)背側(cè)外敷二黃新傷止痛軟膏(四川省骨科醫(yī)院院內(nèi)制劑，藥物組成包括黃柏10 g、大黃20 g、川芎10 g、羌活15 g等)，每周治療2～3次。④中藥薰蒸治療。將祛風(fēng)寒濕洗藥(四川省骨科醫(yī)院院內(nèi)制劑，藥物組成包括白蘞45 g、赤芍45 g、紅花30 g、川芎30 g、王不留行30 g、木鱉子仁30 g、澤蘭30 g、川木香30 g、海桐皮30 g、土茯苓30 g、雞血藤30 g、三棱30 g、莪術(shù)30 g等)煮沸后，以蒸汽薰蒸手腕部，待藥液溫度降至合適，以藥液浸泡手腕，每天治療1次。常規(guī)方法治療3個月，治療期間密切觀察患者病情變化，定期檢測肝、腎功能，并根據(jù)患者情況及時調(diào)整用藥劑量。

2.2.2常規(guī)治療組 僅采用常規(guī)方法治療，包括口服西藥治療、電針治療、中藥外敷治療、中藥薰蒸治療，具體方法與手術(shù)聯(lián)合治療組相同。

2.3 療效及安全性評價方法比較2組患者的紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白血清含量、類風(fēng)濕因子血清含量、晨僵時間、腕關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、Cooney腕關(guān)節(jié)評分[5]及并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。2組患者性別、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分期的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、病程的組間比較均采用t檢驗，紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白血清含量、類風(fēng)濕因子血清含量、晨僵時間、腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、Cooney腕關(guān)節(jié)評分的總體比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入116例患者，手術(shù)聯(lián)合治療組和常規(guī)治療組各58例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者基線資料

3.2 療效評價結(jié)果

3.2.1紅細(xì)胞沉降率 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的紅細(xì)胞沉降率比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點紅細(xì)胞沉降率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者治療前后紅細(xì)胞沉降率均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前、治療結(jié)束后3個月2組患者紅細(xì)胞沉降率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后12個月，手術(shù)聯(lián)合治療組紅細(xì)胞沉降率低于常規(guī)治療組(表2)。

表2 2組類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者治療前后紅細(xì)胞沉降率

3.2.2C反應(yīng)蛋白血清含量 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的C反應(yīng)蛋白血清含量比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點C反應(yīng)蛋白血清含量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者治療前后C反應(yīng)蛋白血清含量均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前、治療結(jié)束后3個月2組患者C反應(yīng)蛋白血清含量組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后12個月，手術(shù)聯(lián)合治療組C反應(yīng)蛋白血清含量低于常規(guī)治療組(表3)。

表3 2組類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者治療前后C反應(yīng)蛋白血清含量

3.2.3類風(fēng)濕因子血清含量 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的類風(fēng)濕因子血清含量比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點類風(fēng)濕因子血清含量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者治療前后類風(fēng)濕因子血清含量均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；治療前、治療結(jié)束后3個月2組患者類風(fēng)濕因子血清含量組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后12個月，手術(shù)聯(lián)合治療組類風(fēng)濕因子血清含量低于常規(guī)治療組(表4)。

表4 2組類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者治療前后類風(fēng)濕因子血清含量

3.2.4晨僵時間 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的晨僵時間比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點晨僵時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者晨僵時間均呈先減短后增長的趨勢，但2組的變化趨勢不完全一致；治療前、治療結(jié)束后3個月2組患者晨僵時間組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后12個月，手術(shù)聯(lián)合治療組晨僵時間短于常規(guī)治療組(表5)。

表5 2組類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者治療前后晨僵時間

3.2.5腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；手術(shù)聯(lián)合治療組腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分呈先升高后下降的趨勢，常規(guī)治療組腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分呈下降趨勢；治療前、治療結(jié)束后3個月2組患者腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后12個月，手術(shù)聯(lián)合治療組腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分低于常規(guī)治療組(表6)。

表6 2組類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者治療前后腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分

3.2.6Cooney腕關(guān)節(jié)評分 時間因素和分組因素存在交互效應(yīng)；2組患者的Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在分組效應(yīng)；治療前后不同時間點Cooney腕關(guān)節(jié)評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，即存在時間效應(yīng)；2組患者治療前后Cooney腕關(guān)節(jié)評分均呈上升趨勢，但2組的上升趨勢不完全一致；治療前、治療結(jié)束后3個月2組患者Cooney腕關(guān)節(jié)評分組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療結(jié)束后12個月，手術(shù)聯(lián)合治療組Cooney腕關(guān)節(jié)評分高于常規(guī)治療組(表7)。

表7 2組類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者治療前后Cooney腕關(guān)節(jié)評分

3.3 安全性評價結(jié)果2組患者均未發(fā)生藥物不良反應(yīng)，手術(shù)聯(lián)合治療組均未出現(xiàn)感染、神經(jīng)肌腱損傷等并發(fā)癥。典型病例圖片見圖1。

圖1 類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合常規(guī)方法治療前后圖片

4 討 論

類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者的腕關(guān)節(jié)滑膜組織內(nèi)發(fā)生一系列復(fù)雜的炎性反應(yīng)，進(jìn)而對關(guān)節(jié)軟骨和軟組織侵蝕破壞，引起腕關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。目前，尚無確切的持久有效的方法治療類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎治療的關(guān)鍵是抑制炎性滑膜組織增生及炎性反應(yīng)對關(guān)節(jié)的破壞[6]。非甾體類抗炎藥是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)藥物，口服非甾體類抗炎藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，具有快速緩解疼痛、延緩關(guān)節(jié)滑膜炎性反應(yīng)進(jìn)程和延緩關(guān)節(jié)軟骨退變等優(yōu)點，在一定程度上能夠改善患者病情[7-10]，但長期服用不良反應(yīng)較多[11]。因此，不建議單純口服非甾體類抗炎藥治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。電針、中頻電療、中藥外敷、中藥薰洗等方法能夠輔助治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，臨床常采用口服藥物聯(lián)合這些方法進(jìn)行治療，能夠顯著改善患者病情，但長期療效并不滿意[12-13]。

研究表明，切除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滑膜組織后，再生滑膜中的免疫物質(zhì)活性顯著減低[14]。切除促炎性細(xì)胞因子的來源，能夠減少進(jìn)入血液的促炎性細(xì)胞因子，抑制關(guān)節(jié)滑膜炎癥細(xì)胞的增生，進(jìn)而阻止炎癥惡化，發(fā)揮緩解腫痛、延緩關(guān)節(jié)軟骨及軟組織的侵蝕破壞，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、增加關(guān)節(jié)活動度[15-16]。類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎Ⅰ、Ⅱ期的病變僅限于關(guān)節(jié)滑膜組織，影像學(xué)尚未表現(xiàn)出特異性的骨質(zhì)破壞。此時切除關(guān)節(jié)內(nèi)炎性滑膜組織，能夠有效阻斷關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥的發(fā)展，發(fā)揮治療類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎的作用[11]。

腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)緊密、關(guān)節(jié)間隙小、周圍軟組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，常規(guī)開放手術(shù)難以徹底切除炎性滑膜組織，無法達(dá)到治療類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎的目的。隨著腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下能夠觀察到腕中、橈腕關(guān)節(jié)的各個部分，可高效地清除炎性滑膜組織和骨贅、修復(fù)韌帶和軟骨損傷，且腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性，術(shù)后患者恢復(fù)較快。然而，由于類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生涉及一系列復(fù)雜的免疫反應(yīng)，單純切除炎性滑膜組織能夠發(fā)揮關(guān)鍵的治療作用，但不能長期控制病情的發(fā)展。臨床將腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)與藥物治療、外敷治療等方法聯(lián)合使用，取得良好的治療效果[7,15]。我們采用腕關(guān)節(jié)鏡切除修復(fù)術(shù)聯(lián)合口服西藥、電針、中藥外敷、中藥薰蒸等方法治療類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎，能夠顯著降低紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白血清含量、類風(fēng)濕因子血清含量、晨僵時間等指標(biāo)，結(jié)果顯示治療結(jié)束后12個月，手術(shù)聯(lián)合治療組各項指標(biāo)均小于常規(guī)治療組。但由于手術(shù)創(chuàng)傷，手術(shù)聯(lián)合治療組患者的腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、Cooney腕關(guān)節(jié)評分治療結(jié)束后3個月并無顯著改善，部分患者腕關(guān)節(jié)疼痛加重、功能下降。但隨著手術(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)，治療結(jié)束后12個月，手術(shù)聯(lián)合治療組患者的腕關(guān)節(jié)疼痛VAS評分、Cooney腕關(guān)節(jié)評分均顯著優(yōu)于常規(guī)治療組，表明手術(shù)治療效果與口服西藥、電針、中藥外敷、中藥薰蒸等方法的治療效果相互疊加，能夠有效抑制炎性反應(yīng)，發(fā)揮治療類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎的作用。

腕關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)治療類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎，治療效果互相疊加，具有一定的治療優(yōu)勢[17]。但該治療方法仍存在以下不足：①對于腕關(guān)節(jié)已骨纖維化或骨性強(qiáng)直的類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎患者，術(shù)中腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作困難，甚至無法建立操作及觀察通道，因而不適用腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療[18]；②手術(shù)治療存在感染及神經(jīng)、血管、肌腱損傷等風(fēng)險；③治療費用相對較高；④腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線長。

本研究結(jié)果表明，腕關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)聯(lián)合常規(guī)方法治療類風(fēng)濕性腕關(guān)節(jié)炎，能夠有效抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，緩解疼痛、減少晨僵、改善腕關(guān)節(jié)功能，療效優(yōu)于單純的常規(guī)治療，且安全性高。