C型臂X線成像系統(tǒng)在眼眶內(nèi)金屬異物取出術(shù)中的應(yīng)用

張少波 程啟琳 王萍 張瓊 劉燕

(空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科 西安 710038)

眼眶內(nèi)異物在眼外傷中較為常見，不同的受傷機(jī)制以及統(tǒng)計(jì)方式導(dǎo)致了各類報(bào)道中異物性質(zhì)的比例各不相同，其中金屬異物、植物性異物較為常見[1-5]。由于眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，聚集了視神經(jīng)、眼外肌以及血管、脂肪等組織，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，常出現(xiàn)術(shù)中無(wú)法探及異物。同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)操作容易加重組織水腫及損傷，尤其是位置較深的金屬異物，常規(guī)手術(shù)的難度更大。因此，我們總結(jié)了在C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行眼眶內(nèi)金屬異物取出的6例患者資料，分析該系統(tǒng)在異物取出術(shù)中的應(yīng)用，為手術(shù)方案的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 2014年10月～2018年8月于我科就診的眼眶內(nèi)金屬異物患者共36例(37眼)，選取其中6例(6眼)在C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行異物取出的患者進(jìn)行總結(jié)?；颊呔鶠槟行?，年齡24～46歲；右眼眶2例，左眼眶4例。受傷機(jī)制：4例為工作時(shí)錘鑿致金屬殘片飛濺沿眼瞼皮膚進(jìn)入眼眶內(nèi)，1例為爆炸傷致金屬碎片貫穿眼球進(jìn)入眼眶內(nèi)，1例為復(fù)雜淚道外傷手術(shù)時(shí)淚道探針斷裂導(dǎo)致的醫(yī)源性眼眶內(nèi)異物。異物位置：外上方肌錐外2例，內(nèi)上方肌錐外2例，下方肌錐外1例，鼻淚道深部1例。術(shù)前眼部檢查如下。5例不伴眼球其他損傷的情況：矯正視力≥0.8，眼壓正常，眼球結(jié)構(gòu)正常，眼球各方位運(yùn)動(dòng)正常；1例伴有眼球貫通傷的情況：光感，伴有眼壓低、鼻側(cè)結(jié)膜及鞏膜裂傷，玻璃體腔積血，眼球各方位運(yùn)動(dòng)正常。

1.2 影像學(xué)檢查 除了醫(yī)源性眼眶內(nèi)異物的1例患者外，其他5例患者均在術(shù)前行眼眶CT檢查(圖1)，提示眼眶內(nèi)高密度影，考慮單發(fā)的金屬異物。并且眼眶CT顯示了眼球的完整性，判斷異物與眼球及眼眶組織的位置關(guān)系，為手術(shù)入路的選擇提供依據(jù)。

1.3 手術(shù)方式 術(shù)前完善血常規(guī)、血凝四項(xiàng)、尿常規(guī)、血生化、血脂、肝功能、胸部X線片和心電圖等檢查，排除手術(shù)禁忌證。在局部麻醉下通過(guò)C型臂X線成像系統(tǒng)(OEC 9900型，GE公司，美國(guó))引導(dǎo)進(jìn)行手術(shù)。其中5例不伴眼球其他損傷的患者，直接于C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下，沿原傷道(眼瞼皮膚傷口)取出異物。術(shù)中患者平臥于手術(shù)床，手術(shù)區(qū)域充分消毒。術(shù)者先將C型臂X線成像系統(tǒng)球管上下放置，進(jìn)行90°照射(垂直定位)，然后進(jìn)行180°照射(水平定位)，顯示異物的位置及深度。用顯微蚊式鉗在顯示器的引導(dǎo)下，緩慢進(jìn)入眼眶內(nèi)異物所在處，并夾持異物(根據(jù)傷口的大小可適當(dāng)擴(kuò)張)，松解異物后，緩慢取出，再次進(jìn)行照射明確是否有異物殘留(圖2)。用過(guò)氧化氫溶液(雙氧水)、慶大霉素及生理鹽水反復(fù)沖洗傷道。術(shù)后全身及局部抗生素對(duì)癥治療。1例伴有眼球貫通傷患者，術(shù)中先縫合眼前段傷口，再于眼瞼外眥處切開皮膚，向深部探查，但未探及異物，隨后在C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下按同樣的手術(shù)方式沿切口進(jìn)入取出異物。

圖1 24歲男性患者眼眶CT 左眼眶內(nèi)上方內(nèi)直肌上方可見結(jié)節(jié)樣高密度影，周圍可見放射性偽影(箭頭)。A.軸位；B.冠狀位。

圖2 C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行術(shù)中異物定位及術(shù)后復(fù)查 A.垂直定位異物位置；B.水平定位異物深度；C、D.異物取出后復(fù)查，異物無(wú)殘留。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 所有異物在C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位，順利取出，手術(shù)時(shí)長(zhǎng)平均為36 min(26～48 min)。術(shù)后傷口均為一期愈合，無(wú)明顯瘢痕形成。異物性質(zhì)及大?。?例為磁性，2例為非磁性，1例為淚道探針斷端；直徑為0.3～0.5 cm。

2.2 術(shù)后視力及并發(fā)癥 不伴眼球破裂傷的5例患者術(shù)后視力與術(shù)前相比無(wú)變化，未出現(xiàn)復(fù)視、眼眶內(nèi)出血、感染以及眼球轉(zhuǎn)動(dòng)受限等。伴有眼球貫通傷的患者視力無(wú)改變，隨訪6個(gè)月無(wú)明顯變化，隨后失訪。其余患者至末次隨訪時(shí)長(zhǎng)平均13個(gè)月(6～28個(gè)月)，無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥。

附1例典型病例，報(bào)告如下。患者男性，工人，37歲。因“敲擊軸承時(shí)鐵屑擊傷左眼部后腫脹2 d”于2018年8月28日入院。入院后眼眶CT顯示：左眼眶內(nèi)、眼球下方肌錐外可見少量積氣及結(jié)節(jié)狀高密度影，周圍可見放射性偽影，眼球形態(tài)未見異常。術(shù)前檢查如下。矯正視力：右眼1.5，左眼1.5。左眼瞼呈青紫色腫脹，下瞼緣下2.5 cm處的顏面部可見一長(zhǎng)約0.8 cm的皮膚裂傷；結(jié)膜下少量出血，角膜透明，瞳孔圓，直徑約3 mm，對(duì)光反射靈敏，晶狀體透明，玻璃體及眼底檢查均正常。眼球運(yùn)動(dòng)：自如。診斷：左眼眶內(nèi)金屬異物。入院后第2天，在局部麻醉下，通過(guò)C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下沿原傷口進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中對(duì)異物準(zhǔn)確定位，應(yīng)用蚊式鉗順利將異物取出，再次照射未見異物殘留，沖洗傷道，縫合傷口。整個(gè)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)為43 min。術(shù)后全身抗感染對(duì)癥治療。眼部檢查：視力、眼球形態(tài)及運(yùn)動(dòng)均正常。1周后復(fù)查眼眶CT，無(wú)異物殘留及眼眶內(nèi)出血等。隨訪16個(gè)月，無(wú)任何手術(shù)并發(fā)癥(圖3)。

圖3 通過(guò)C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下進(jìn)行眼眶內(nèi)金屬異物取出的術(shù)前評(píng)估、術(shù)中定位及取出、術(shù)后復(fù)驗(yàn)的具體過(guò)程 A.術(shù)前外觀照和眼眶CT；B.術(shù)中C型臂X線成像系統(tǒng)定位，垂直位和水平位；C.明確夾持異物；D.取出異物后復(fù)查；E.取出的金屬異物；F.術(shù)后外觀照和眼眶CT。

3 討論

眼部外傷所導(dǎo)致的眼眶內(nèi)異物多見于男性患者，臨床上異物性質(zhì)以金屬為主。目前有許多報(bào)道關(guān)于眼眶異物取出的適應(yīng)證和原則的探討，尤其對(duì)于眼眶內(nèi)細(xì)小金屬異物是否需要取出仍在探討。多數(shù)學(xué)者建議小的、表面光滑、位于眼眶深部的金屬異物，在沒有壓迫視神經(jīng)及損傷眼外肌時(shí)，其能夠被纖維組織包裹，而且性質(zhì)相對(duì)穩(wěn)定, 可不行手術(shù)取出[3-5]。但是眼眶內(nèi)的一些金屬異物(尤其是銅、鉛等金屬)殘留可能會(huì)引起金屬毒性反應(yīng)，形成巨細(xì)胞炎癥反應(yīng)、化膿性感染等，累及眼球、周圍血管組織甚至視神經(jīng)，且對(duì)視功能產(chǎn)生影響，需行手術(shù)取出[6-8]。另一方面，異物的殘留會(huì)帶給患者及家屬巨大的心理壓力，其往往會(huì)表現(xiàn)出強(qiáng)烈要求取出異物的意愿。因此，針對(duì)這類患者，我們可以盡早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，對(duì)于巨大的金屬異物，術(shù)前異物定位準(zhǔn)確，術(shù)中可直視下觀察異物的位置及周圍軟組織損傷情況，同時(shí)異物很少發(fā)生移位，我們可以選擇常規(guī)眼眶手術(shù)入路進(jìn)行直視下異物取出。但是，對(duì)于較小的眼眶深部金屬異物，盡管術(shù)前可應(yīng)用X線、B超、CT、三維重建等影像學(xué)檢查進(jìn)行定位[2,9-10]，并明確異物與鄰近組織的位置關(guān)系，但是術(shù)中異物容易移位；同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的眼眶內(nèi)手術(shù)操作容易導(dǎo)致組織水腫加重，難以完成直視下異物取出。因此，如何能夠順利取出異物，并減少術(shù)中損傷，避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，值得思考。同時(shí)，進(jìn)行復(fù)雜的眼外傷及眼眶手術(shù)時(shí)，雖然產(chǎn)生醫(yī)源性的眼眶內(nèi)異物可能性極小，但偶有發(fā)生[11]。例如復(fù)雜淚道損傷患者，術(shù)中沖洗針頭前段斷裂，殘留于鼻淚道區(qū)深部眼眶組織中。如何能夠在術(shù)中盡快找尋異物，避免二次損傷，也是應(yīng)該關(guān)注的問題。

目前，針對(duì)眼眶深部金屬異物，其手術(shù)關(guān)鍵在于準(zhǔn)確定位，并避免術(shù)中眼眶組織及視功能的損傷。臨床上常應(yīng)用的手術(shù)方式包括X線定位、CT定位以及C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下異物取出術(shù)，其中前2種屬于術(shù)前定位，術(shù)中僅依靠術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)操作，存在一定的盲目性，不能保證異物一次性順利取出。而C型臂X線成像系統(tǒng)體積小，移動(dòng)方便，可進(jìn)行術(shù)前及術(shù)中異物定位，從而避免術(shù)中盲目的手術(shù)操作[12-13]。本研究6例患者均在術(shù)中應(yīng)用C型臂X線成像系統(tǒng)準(zhǔn)確定位了異物的位置，使得手術(shù)快速、安全、準(zhǔn)確完成；同時(shí)在術(shù)中取出異物后，可以直接復(fù)查異物是否殘留。為了提高手術(shù)的安全性以及精細(xì)性，在使用C型臂X線成像系統(tǒng)的同時(shí)，輔助使用電磁鐵、異物旁注氣甚至CT導(dǎo)航系統(tǒng)等技術(shù)手段，從而更加準(zhǔn)確地定位和夾持異物，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥[14-16]。同時(shí)，術(shù)中可以進(jìn)行異物快速定位, 縮短手術(shù)時(shí)間，可以減少術(shù)中醫(yī)師暴露在X線環(huán)境中的時(shí)間。

結(jié)合我們對(duì)6例C型臂X線成像系統(tǒng)引導(dǎo)下眼眶內(nèi)金屬異物取出患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及復(fù)查臨床資料的分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下。①術(shù)前結(jié)合受傷機(jī)制、傷口位置及眼眶CT等檢查，確定異物的性質(zhì)及位置，明確其與眼眶內(nèi)結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系。②術(shù)中進(jìn)行多方位異物定位，避免器械盲目進(jìn)入時(shí)導(dǎo)致的損傷。器械盡量沿原傷道進(jìn)入，可適當(dāng)擴(kuò)大傷口，或者對(duì)于無(wú)明顯眼瞼及結(jié)膜傷口時(shí)，可根據(jù)異物的位置，選擇距離異物較近、無(wú)重要結(jié)構(gòu)的皮膚或結(jié)膜投影區(qū)做切口。在靠近異物時(shí)，先進(jìn)行定位，通過(guò)定位稍微調(diào)整器械，準(zhǔn)確夾持異物；然后緩慢活動(dòng)異物(注意盡量輕柔，避免損傷周圍結(jié)構(gòu))，松解粘連；最后進(jìn)行二次成像，明確夾取的是異物還是周圍組織。③夾持異物后緩慢退出，可輕微活動(dòng)，避免用力牽拉導(dǎo)致異物脫落或周圍組織損傷。取出異物后，直接復(fù)查明確是否有異物殘留。④針對(duì)罕見的醫(yī)源性眼眶內(nèi)異物，若術(shù)中不能在直視下取出異物，應(yīng)盡量避免過(guò)度操作導(dǎo)致的組織水腫，可及時(shí)使用C型臂X線成像系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位后再取出異物。⑤除了手術(shù)操作中的注意事項(xiàng)外，術(shù)前應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的困難和意外情況進(jìn)行預(yù)估，充分準(zhǔn)備手術(shù)器械及備選方案，在異物不能取出或出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥時(shí)可以沉著應(yīng)對(duì)。⑥術(shù)中需對(duì)患者及醫(yī)師的重要器官進(jìn)行防護(hù)，減少術(shù)中的照射次數(shù)，避免X線輻射帶來(lái)的危害。⑦術(shù)后傷道需進(jìn)行再次消毒，應(yīng)用全身及局部抗生素，避免發(fā)生眼眶內(nèi)感染。⑧并非所有的眼眶內(nèi)金屬異物均需應(yīng)用C型臂X線成像系統(tǒng)進(jìn)行手術(shù)。我們回顧的36例眼眶內(nèi)金屬異物患者中，只有6例在術(shù)中應(yīng)用C型臂X線成像系統(tǒng)。歸結(jié)原因：其一，對(duì)于較表淺或較大的眶內(nèi)金屬異物，可以在直視下進(jìn)行異物取出，避免了術(shù)中輔助定位；其二，對(duì)于眼眶深部非常細(xì)小的金屬異物，雖然術(shù)中可以通過(guò)C型臂X線成像系統(tǒng)進(jìn)行異物定位，但因異物體積小、易游離，導(dǎo)致術(shù)中不能探及和夾持，同時(shí)，眼眶周圍致密的組織結(jié)構(gòu)也增加了異物取出的難度。因此，應(yīng)在術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估，制訂恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方案。

綜上所述，對(duì)于眼眶內(nèi)金屬異物患者，在進(jìn)行術(shù)前詳細(xì)評(píng)估后，確定術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的概率較小，同時(shí)在直視下難以取出異物時(shí)，可在術(shù)中應(yīng)用C型臂X線成像系統(tǒng)進(jìn)行準(zhǔn)確定位，協(xié)助取出眼眶內(nèi)異物。