濟(jì)南市濟(jì)鋼醫(yī)院,山東250101

據(jù)2018年《中國心血管病報告》數(shù)據(jù)結(jié)果顯示,我國高血壓病人高達(dá)2.5億例[1]。有研究顯示,高血壓是我國心腦血管疾病的重要危險因素,約一半以上的心腦血管死亡事件與高血壓有關(guān)[2]。2016年,中共中央國務(wù)院提出《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》,指出將高血壓作為我國慢性病的防治重點[3]。藥物治療作為高血壓治療方案“五架馬車”的首架馬車,能有效維持并控制病人血壓[4]。然而,有研究表明,高血壓病人服藥自我效能水平低下,容易發(fā)生擅自減藥、漏服藥等不良用藥事件;更有研究表明,高血壓病人服藥依從性僅為16.3%～22.0%[5-6]。藥物素養(yǎng)(medication literacy)指個人獲取、評估、理解藥物治療和藥物相關(guān)服務(wù)的基本信息,并做出正確決策的能力[7]。高水平的藥物素養(yǎng)是高血壓病人正確理解藥物信息,并且堅持遵醫(yī)囑服藥的前提。因此,本研究制定高血壓病人藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃,以提升病人藥物素養(yǎng)水平,加強(qiáng)病人服藥依從性,為高血壓的防治管理提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2019年6月—2019年12月開展研究對象的招募,招募對象為我院體檢中心體檢人員。研究對象入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡>18歲；②符合2020年國際高血壓協(xié)會規(guī)定的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③確診高血壓時間超過2周；④服用降壓藥物時間超過2周；⑤具有基本的識字能力,自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):并發(fā)嚴(yán)重心血管、腦、腎臟、肝臟疾病或精神心理疾病的病人。本研究共納入378例研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字法進(jìn)行隨機(jī)分組,分為干預(yù)組和對照組，每組189例。其中干預(yù)組5例中途退出研究,12例失去聯(lián)系,最終納入研究對象172例；對照組8例中途退出研究,11例失去聯(lián)系,最終納入研究對象170例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 干預(yù)方法

對照組病人被納入研究后加入對照組微信群,以線上教育的方式,接受常規(guī)高血壓健康教育,包括視頻宣教和文本宣教；同時,醫(yī)生、護(hù)士在群內(nèi)接受病人藥物咨詢,對病人的用藥問題進(jìn)行答疑,指導(dǎo)病人安全用藥；為病人建立健康檔案,每月上門隨訪,并檢測血壓值。干預(yù)組接受藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃干預(yù),具體形式如下。

1.2.1.1 制定藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃模型

由護(hù)理部主任擔(dān)任組長,體檢中心護(hù)士長擔(dān)任副組長,1名心血管內(nèi)科專科醫(yī)生、1名藥劑師及1名護(hù)士共同組成藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃小組。以計劃行為理論[9]、知信行理論及健康信念模式[10]作為理論框架,通過綜合高血壓病人藥物素養(yǎng)(medication literacy)、健康素養(yǎng)(health literacy)、信息素養(yǎng)(information literacy)等相關(guān)文獻(xiàn),構(gòu)建高血壓病人藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃模型(見圖1)。

圖1 藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃模型

1.2.1.2 實施干預(yù)措施

根據(jù)藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃模型,邀請1名藥劑師、1名健康素養(yǎng)領(lǐng)域公共衛(wèi)生專家、3名高血壓疾病領(lǐng)域?qū)＜夜餐贫ㄋ幬锼仞B(yǎng)促進(jìn)計劃實施方案,同時負(fù)責(zé)方案中課程內(nèi)容編制及審核、個體化用藥咨詢等。研究對象在入組時由研究人員進(jìn)行信息登記,包括病人的性別、年齡、高血壓史、降壓藥物用藥史、降壓藥物數(shù)量、降壓藥物種類。同時,由統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員測量并記錄病人干預(yù)前的血壓、藥物素養(yǎng)水平、服藥依從性。所有信息登記完成后建立病人電子檔案,并采用M1、M2此類記名方式編號病人檔案,隨后開始實施為期2個月的藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃干預(yù),具體干預(yù)措施見表1。

表1 藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃干預(yù)措施

1.2.2 評價指標(biāo)

干預(yù)前與干預(yù)結(jié)束后,通過微信或電話與病人預(yù)約隨訪時間,通過上門隨訪或體檢中心評估病人干預(yù)后第2周、第3個月及第6個月的血壓、藥物素養(yǎng)、服藥依從性。①血壓水平:由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的研究人員(2名)進(jìn)行測量,血壓計為醫(yī)院統(tǒng)一采購的醫(yī)用臺式血壓計,測量的方法依據(jù)《國家基層高血壓防治管理指南》[11]推薦方法。②藥物素養(yǎng):采用鄭鳳等[12]編制的藥物素養(yǎng)評估量表評價病人的藥物素養(yǎng)水平,該問卷共14個條目。采用二分法計分,即回答正確計1分,回答錯誤計0分,得分越高提示病人藥物素養(yǎng)水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.89。③服藥依從性:采用司在霞等[13]學(xué)者編譯的服藥依從性量表(MMAS-8)評估病人的服藥依從性,該量表共8個條目,滿分8分,得分越高提示服藥依從性越好。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.83。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,一般資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計；兩組之間的比較采用t檢驗、χ2檢驗,檢驗水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本資料(見表2)

表2 兩組病人基本資料比較

2.2 干預(yù)前藥物素養(yǎng)回歸分析(見表3)

表3 干預(yù)前高血壓病人藥物素養(yǎng)回歸分析(n=342)

2.3 兩組病人不同時間點血壓水平比較

結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組病人血壓水平均有所下降,但干預(yù)后第2周、第3個月、第6個月干預(yù)組血壓水平均顯著低于對照組(P<0.05),具體結(jié)果見表4。

表4 兩組病人干預(yù)前后不同時間點血壓水平比較 單位：mmHg

2.4 兩組病人不同時間點藥物素養(yǎng)比較

干預(yù)后兩組病人藥物素養(yǎng)得分均有所提高,但干預(yù)后第2周、第3個月、第6個月干預(yù)組藥物素養(yǎng)得分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組病人干預(yù)前后不同時間點藥物素養(yǎng)得分比較 單位：分

2.5 兩組病人不同時間點服藥依從性比較

干預(yù)后兩組病人服藥依從性得分均有所提高,但干預(yù)后第2周、第3個月、第6個月干預(yù)組服藥依從性得分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組病人干預(yù)前后不同時間點服藥依從性得分比較 單位：分

3 討論

3.1 高血壓病人藥物素養(yǎng)水平

廣義而言,藥物素養(yǎng)指個人獲取、評估、理解藥物治療和藥物相關(guān)服務(wù)的基本信息,并做出正確決策的能力[7]。而對于高血壓病人而言,藥物信息素養(yǎng)指高血壓病人通過不同途徑(藥物說明書、網(wǎng)絡(luò)藥品信息、書籍、電視媒體、醫(yī)務(wù)人員宣教等)獲得的高血壓用藥相關(guān)信息,正確判斷、鑒別、理解形成正確的用藥信念,并在該信念的支持下產(chǎn)生正確、合理的服藥行為的能力[14]。藥物素養(yǎng)是準(zhǔn)確、全面、量化評估高血壓病人合理用藥能力的唯一指標(biāo)。然而,本研究結(jié)果顯示,病人在干預(yù)前藥物素養(yǎng)得分僅為(6.12±0.99)分和(6.08±1.03)分,均未達(dá)到總分的80%,提示高血壓病人藥物素養(yǎng)水平較低[15]。與急性冠脈綜合征病人相比,高血壓病人藥物素養(yǎng)水平更低[16]。究其原因,可能是急性冠脈綜合征更為嚴(yán)重,病人接受的相關(guān)宣教更豐富,因此藥物素養(yǎng)水平更高。高血壓分級越高、分期越高的病人藥物素養(yǎng)水平越高,這可能與高血壓越嚴(yán)重的病人身體不適感越嚴(yán)重,加之醫(yī)護(hù)人員對其健康教育的重視,因而藥物素養(yǎng)較高。這提示醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)加強(qiáng)對輕癥高血壓病人的重視。

3.2 藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃效果

藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃能在短期內(nèi)迅速提高病人的藥物素養(yǎng)水平及服藥依從性,并使病人藥物素養(yǎng)維持在高水平,提高病人長期服藥依從性,達(dá)到長期穩(wěn)定控制血壓的效果。

本研究結(jié)果顯示,藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃能顯著提高病人短期及長期的藥物素養(yǎng)水平及服藥依從性。經(jīng)過3個月的干預(yù),兩組病人在干預(yù)結(jié)束后第2周的藥物素養(yǎng)水平及服藥依從性均有顯著提升,且干預(yù)組效果更為明顯；然而,對照組在干預(yù)后第3個月及第6個月藥物素養(yǎng)水平及服藥依從性持續(xù)回落,與干預(yù)前無明顯差異,而干預(yù)組在第3個月及第6個月藥物素養(yǎng)及服藥依從性仍處于高水平,提示藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃是一個長期的作用過程。

高血壓作為一種需長期甚至終生服藥的慢性病,其血壓控制的決定性因素在于良好的服藥依從性[17]。然而,既往數(shù)據(jù)表明,僅16.3%～22.0%的高血壓病人具有中等及較強(qiáng)的服藥依從性[6]。同時,部分病人雖具有良好的服藥依從性,但仍然易發(fā)生錯服藥物、漏服藥物等不良事件,進(jìn)而導(dǎo)致血壓控制較差[18]。藥物素養(yǎng)水平低下是高血壓病人用藥依從性差的主要因素。高血壓病人由于缺乏對于疾病知識及藥物知識的認(rèn)知,進(jìn)而導(dǎo)致長期遵醫(yī)囑服藥、自我管理血壓意識不強(qiáng),因此高血壓病人需要系統(tǒng)性的、長期的專業(yè)指導(dǎo)[19]。本研究以計劃行為理論、知信行理論及健康信念模式作為理論框架,通過綜合高血壓病人藥物素養(yǎng)、健康素養(yǎng)、信息素養(yǎng)等相關(guān)文獻(xiàn),構(gòu)建高血壓病人藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃模型。本計劃從藥物素養(yǎng)的信息獲取、信息理解、信息鑒別、信息評估及信息應(yīng)用5個環(huán)節(jié)進(jìn)行干預(yù),提高病人對高血壓藥物信息知識的理解、鑒別、評估能力,進(jìn)而幫助病人理解采取正確服藥行為的重要性,提高病人的服藥依從性,促進(jìn)病人產(chǎn)生積極的服藥及正確的藥物信息查詢行為、用藥決策、遵醫(yī)囑服藥和病情監(jiān)測等行為,全面提高藥物素養(yǎng),達(dá)到控制血壓保持健康結(jié)局的目的。

本研究通過提供藥物健康宣教講座、藥物信息指導(dǎo)卡片、個性化一對一藥物咨詢,并在宣教過程中減少專業(yè)術(shù)語的使用,增加易于理解的動畫進(jìn)行宣教,在給病人提供權(quán)威有效的藥物信息來源的同時,提升了病人的用藥知識。此外,本研究借鑒了群組健康教育模式,采用小組相互鼓勵、支持的方式,為高血壓病人提供同伴支持,全方位提高病人的知識、信念、行為、技能等各方面藥物素養(yǎng)。本研究中2周開展1次反饋活動,病人提出在平時生活中遇到的藥物信息理解困難，如:無法理解藥品說明書信息、無法理解醫(yī)生醫(yī)囑信息等,同時反饋在藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃中遇到的困難及難以理解的地方,研究者根據(jù)病人反饋進(jìn)行修正等。Wolpin等[20]研究顯示,讓藥物素養(yǎng)水平較低的人群識別出哪些藥物標(biāo)簽難以理解,并讓指定藥物標(biāo)簽的研究人員進(jìn)行改良,可以提高藥物標(biāo)簽的可理解性。

此外,本研究還制定了血壓監(jiān)測管理方案,包括正確的血壓測量操作示范、發(fā)放服藥卡片、提供有自動服藥提醒裝置的小藥盒等。同時指導(dǎo)病人每天自量血壓并記錄,書寫血壓日志[21]。通過這些措施,降低病人錯服、漏服降壓藥物的發(fā)生率,加強(qiáng)病人的自我血壓管理水平[22-23]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組短期、中期、長期的血壓水平均低于對照組,說明藥物素養(yǎng)促進(jìn)計劃能有效控制病人的血壓水平。