陳凱鵬 楊亞蘭

[摘 要] 目的：分析羅湖醫(yī)改模式下雙向轉(zhuǎn)診管理的階段性成果，為進(jìn)一步推進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診提供借鑒。方法：從本三級(jí)醫(yī)院信息中心獲取近3年患者雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)數(shù)據(jù)，按照不同病種住院例數(shù)排序，分析排名前20病種變化的特點(diǎn)與原因。結(jié)果：從病種來看，有9種病種大致穩(wěn)定，隨著時(shí)間推移，一些簡單病種不再位于名單內(nèi)，而一些復(fù)雜疑難病種新進(jìn)入名單內(nèi)?！笆中g(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療、支氣管肺炎、混合痔、社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）、稽留流產(chǎn)”這5種疾病的轉(zhuǎn)診人次普遍增加，與下一個(gè)或兩個(gè)年度有顯著性差異（P<0.05）；前20名疾病的平均住院天數(shù)普遍減少，與下一個(gè)或兩個(gè)年度有顯著性差異（P<0.05）。住院費(fèi)用變化沒有明顯規(guī)律，有的病種增加，有的病種減少，這可能與醫(yī)院住院費(fèi)用減少、物價(jià)自然上漲有關(guān)。結(jié)論：雙向轉(zhuǎn)診可以合理分流患者，減少平均住院日，減輕患者負(fù)擔(dān)。當(dāng)前雙向轉(zhuǎn)診管理已取得階段性成果，但是有待進(jìn)一步優(yōu)化及健全雙向轉(zhuǎn)診制度，以做實(shí)、做強(qiáng)、做大、做優(yōu)社康中心，逐步實(shí)現(xiàn)“讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病”的目標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 羅湖醫(yī)改模式；雙向轉(zhuǎn)診管理；階段性分析

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1674-1722（2021）06-0001-03

★課題：“羅湖醫(yī)改模式下雙向轉(zhuǎn)診管理的階段性分析研究”階段性研究成果（編號(hào)：LX20200202）

近年來，新醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，各項(xiàng)政策逐步得到落實(shí)，“雙向轉(zhuǎn)診”就是其中的重點(diǎn)。簡單而言，“雙向轉(zhuǎn)診”就是小病或慢性病進(jìn)社區(qū)醫(yī)院，大病、疑難病、難治病或危重病去大醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)醫(yī)院，這樣可以優(yōu)化醫(yī)療資源，合理分流病人，緩解大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象，解決病人“看病難、看病貴”的問題[1]。當(dāng)前學(xué)者針對“雙向轉(zhuǎn)診”的研究集中于宏觀論述方面，缺乏對于具體成果的數(shù)據(jù)分析。為此，筆者從深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)數(shù)據(jù)入手，深入分析疾病譜的演變、平均住院日與平均費(fèi)用的變化規(guī)律，以小見大，由點(diǎn)及面，一窺羅湖醫(yī)改模式下“雙向轉(zhuǎn)診”的階段性成果，并指出下一步工作的重點(diǎn)。

一、資料與方法

（一）基線資料

從本院信息中心獲得患者雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)數(shù)據(jù)，時(shí)間跨度為2017年8月至2018年7月、2018年8月至2019年7月、2019年8月至2020年7月，一共3個(gè)年度，以下分別簡稱為2018年度、2019年度、2020年度。這些數(shù)據(jù)是通過20多家社區(qū)健康服務(wù)中心上轉(zhuǎn)給深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院（以下簡稱羅湖醫(yī)院）的住院病例整理出來的，屬于在羅湖醫(yī)院的住院數(shù)據(jù)，在達(dá)到基本出院標(biāo)準(zhǔn)后，羅湖醫(yī)院再把病例下轉(zhuǎn)給社區(qū)健康服務(wù)中心，后續(xù)實(shí)施康復(fù)治療。

（二）分析方法

針對3個(gè)年度的雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)數(shù)據(jù)，按照每年的不同病種住院例數(shù)排序，一方面分析排名前20的病種變化特點(diǎn)及其原因，另一方面分析排名前20的病種住院天數(shù)、住院費(fèi)用的變化特點(diǎn)及其原因。

（三）觀察指標(biāo)

對比3個(gè)年度排名前20病種排序、住院天數(shù)、住院費(fèi)用。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行校驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

（一）近3年始終排序在前20名以內(nèi)的病種

表1中有9種疾病，每一種疾病從上到下3行分別為2018年度、2019年度、2020年度的數(shù)據(jù)。

（二）近3年排序未穩(wěn)定在前20名以內(nèi)的病種

表2的病種為2018年度排名在前20名以內(nèi)，但2019年度、2020年度已跌到20名以外。

（三）后兩個(gè)年度新進(jìn)前20名以內(nèi)的病種

從本院信息中心獲取的雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)數(shù)據(jù)來看，急性支氣管炎、取除輸尿管支架、腎結(jié)石3種疾病在2019年度、2020年度均進(jìn)入了前20名以內(nèi)（表3為3種疾病在這兩個(gè)年度的數(shù)據(jù)）。此外，2019年度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、先兆流產(chǎn)、子宮平滑肌瘤新進(jìn)入了前20名以內(nèi)，2020年度混合型頸椎病、2型糖尿病伴有多個(gè)并發(fā)癥、乳房良性腫瘤、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、異常子宮出血、2型糖尿病不伴有并發(fā)癥新進(jìn)入了前20名以內(nèi)。

三、討論

根據(jù)本院雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)數(shù)據(jù)，筆者得出如下研究結(jié)論。

（1）近3年始終排序在前20名以內(nèi)的病種：這9種疾病普遍屬于大病、疑難病、危重病，因此需要在大醫(yī)院住院。其中“手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療”較為特別，排名從第17躍升到第2位、第4位，轉(zhuǎn)診人次從14猛增到136和67，平均住院天數(shù)從12.21 d大減到6.64 d和7.09 d，平均住院費(fèi)用從27684.03元猛降到11277.06元和14597.18元，與2018年度相比，2019年度、2020年度的數(shù)據(jù)均有顯著性差異（P<0.05）。提示隨著雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，該病被更多地轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)院，因此減少了在大醫(yī)院的住院天數(shù)和住院費(fèi)用?！爸夤芊窝?、混合痔、社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）、稽留流產(chǎn)、手術(shù)后惡性腫瘤化學(xué)治療”這5種疾病的轉(zhuǎn)診人次普遍增加，與下一個(gè)或兩個(gè)年度有顯著性差異（P<0.05），說明難治性疾病被更多地上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院。此外，“混合痔”“社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）”“高血壓3級(jí)”“子宮內(nèi)膜息肉”“腎積水伴輸尿管結(jié)石”這5種疾病的平均住院天數(shù)普遍減少，與下一個(gè)或兩個(gè)年度有顯著性差異（P<0.05）。但是這些病種2019年度與2020年度的平均住院天數(shù)大多沒有顯著性差異（P>0.05），原因可能在于，2019年度已經(jīng)得到改善，所以2020年度進(jìn)一步改善的余地不大，或者雖然有改善，但是不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。9種疾病的平均住院費(fèi)用沒有明顯變化規(guī)律，有的減少有的增加，這可能與物價(jià)上漲有關(guān)，也提示了進(jìn)一步改進(jìn)的方向，就是要積極降低住院費(fèi)用。

（2）近3年排序未穩(wěn)定在前20名以內(nèi)的病種：隨著雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，這些病種在社區(qū)醫(yī)院已逐漸得到治療，因此上轉(zhuǎn)的病例逐漸減少。從表2可以看出，這11種疾病2020年度的排序更后于2019年度，“泌尿裝置的安裝和調(diào)整”“非胰島素依賴型糖尿病無并發(fā)癥”2020年度更徹底消失，而且隨著時(shí)間的推移，這11種疾病的轉(zhuǎn)診人次普遍減少。除泌尿道感染、肛周膿腫、腰椎間盤突出以外，其他8種疾病的平均住院天數(shù)普遍減少，與下一個(gè)或兩個(gè)年度有顯著性差異（P<0.05）。不過，這11種疾病的平均住院費(fèi)用沒有明顯變化規(guī)律，物價(jià)上漲可能照樣對住院費(fèi)用產(chǎn)生了影響。

（3）后2個(gè)年度新進(jìn)前20名以內(nèi)的病種：應(yīng)該說這些病種屬于大病、疑難病，或者屬于社康的治療條件不足的疾病，所以在實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診之后，這些病種被社康上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院治療。從表3可以看出，這3種疾病在2019、2020年度的各項(xiàng)數(shù)據(jù)沒有顯著性差異（P>0.05），原因可能同上，2019年度已經(jīng)得到改善，所以2020年度進(jìn)一步改善的余地不大，或者雖然有改善，但是不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而其他疾病只是在一個(gè)年度進(jìn)入前20名以內(nèi)，在此就不對具體數(shù)據(jù)進(jìn)行對比了。

近年來，深圳醫(yī)改“羅湖模式”入選國家醫(yī)改典型，得到了國家衛(wèi)健委充分肯定。羅湖區(qū)打造醫(yī)療共同體和責(zé)任共同體，建立健康共同體，打通全區(qū)醫(yī)療資源，有力地推進(jìn)了雙向轉(zhuǎn)診[2]。從羅湖醫(yī)院2018、2019、2020這三個(gè)年度的雙向轉(zhuǎn)診住院數(shù)據(jù)來看，得益于羅湖醫(yī)改模式，“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的目標(biāo)取得了階段性成果，大病、疑難病、難治病、危重病更多地被上轉(zhuǎn)到大醫(yī)院，從而利用先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、精湛的醫(yī)療技術(shù)治療危急重癥患者。在病情得到控制之后，患者被下轉(zhuǎn)到社康進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療，因此患者在大醫(yī)院的住院天數(shù)減少，也節(jié)省了整體的醫(yī)療費(fèi)用。而一些小病、慢性病、簡單病被逐漸分流到社區(qū)醫(yī)院，因此這些病種的轉(zhuǎn)診人次普遍減少，住院天數(shù)也普遍減少，這有利于緩解大型醫(yī)院醫(yī)療資源緊張的局面，解決“看病難”的問題，并為最需要的患者提供更好的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)然也會(huì)減少基層醫(yī)院就診量少、浪費(fèi)衛(wèi)生醫(yī)療資源的現(xiàn)象[3]。

從羅湖醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診的住院數(shù)據(jù)可以看出，排名前20名病種的平均住院費(fèi)用沒有明顯的變化規(guī)律，這雖然與物價(jià)自然上漲的因素有關(guān)，但仍然說明“看病貴”的問題沒有得到有效扭轉(zhuǎn)，這也是下一階段“雙向轉(zhuǎn)診”需要努力的重點(diǎn)?！半p向轉(zhuǎn)診”是一個(gè)系統(tǒng)化工程，也是我國的醫(yī)改方向，醫(yī)療管理部門、各級(jí)醫(yī)院需要從醫(yī)療改革大局著想，從維護(hù)患者利益出發(fā)，打通各種障礙，優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程，形成整體合力，共同推動(dòng)實(shí)施，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、周到的醫(yī)療服務(wù)[4]。

參考文獻(xiàn)：

[1]盧長偉.基于醫(yī)療數(shù)據(jù)中心的區(qū)域醫(yī)療協(xié)同模式研究[D].陸軍軍醫(yī)大學(xué)，2017.

[2]王瑾.面向醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)療資源優(yōu)化配置與雙向轉(zhuǎn)診研究[D].合肥工業(yè)大學(xué)，2018.

[3]李艷，蔣光峰.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀研究[J].經(jīng)濟(jì)師，2018，353（07）：251+253.

[4]史曉曉，宋徽江，葛許華，等.基于雙向轉(zhuǎn)診的城郊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心差異性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2021，24（01）：39-44.