吳 峰，劉園林，蔡立雄，鄒澤良，彭智浩

（廣州中醫(yī)藥大學附屬佛山中醫(yī)院，廣東佛山528000）

大多數(shù)肱骨近端骨折是老年人低能量的骨質(zhì)疏松 性骨折，多數(shù)發(fā)生于老年人［1］，我國老年人肱骨近端骨折發(fā)生率呈逐年增加趨勢［2］。肱骨近端骨質(zhì)疏松性骨折治療是目前骨科醫(yī)生面臨的一項挑戰(zhàn)，常用的手術方式是使用鎖定鋼板固定，但是由于骨折周圍骨量減小，導致螺釘錨定能力差，難以維持內(nèi)固定的強度，易出現(xiàn)螺釘切出、內(nèi)置物松動、肱骨頭塌陷等并發(fā)癥，導致較高的再手術率［3，4］。如何更好地治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折，減少并發(fā)癥的發(fā)生及盡量恢復肩關節(jié)功能已成為臨床研究的熱點。本研究運用骨水泥輔助強化治療老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折取得一定療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）患者年齡不小于60歲，有明確外傷史；（2）單側(cè)新鮮閉合性骨折；（3）影像診斷符合Neer分型的三部分或者四部分骨折；（4）患者均符合骨質(zhì)疏松癥的診斷［5］。

排除標準：（1）對Traumacem V+骨水泥過敏患者；（2）心、肝、腎功能嚴重障礙者；（3）一般情況差不能耐受手術者；（4）病理性骨折、開放性骨折、骨質(zhì)密度過低而不能放置任何內(nèi)固定物者。

1.2 一般資料

本研究是一項回顧性病例分析，共63例老年性肱骨近端骨折患者符合上述標準，納入本研究。依據(jù)術前醫(yī)患溝通結(jié)果將患者分為兩組，兩組患者術前一般資料見表1，兩組患者在性別、年齡、損傷至手術時間、Neer骨折分型和側(cè)別的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者術前一般資料與比較

1.3 手術方法

兩組患者均采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，選擇仰臥位，患肩墊高，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾。

增強組：取三角肌胸大肌間溝入路，從肌間隙進入，直視下將骨折復位，予克氏針臨時固定骨折端，C臂機透視下確認骨折端對位對線可，將鋼板放置于二頭肌溝后方2～4 mm，大結(jié)節(jié)頂部遠端5～7 mm的位置，對好鋼板與肱骨干的軸線；選擇合適長度的4～6枚鎖定螺釘準備在相應的釘?shù)罃Q入，注意釘勿穿出肱骨頭關節(jié)面。分別依次取出肱骨折端螺釘，生理鹽水徹底沖洗鎖定螺釘孔道，注入0.5～1 ml的造影劑，避免骨水泥泄露到關節(jié)內(nèi)或骨折線內(nèi)；然后，將充分混合均勻的骨水泥緩慢注入欲加強螺釘?shù)闹锌胀ǖ?，注入時應一邊注入骨水泥一邊在C形臂X線機透視下觀察骨水泥在肱骨頭內(nèi)的彌散程度，分別再次擰入相應的螺釘，完成增加內(nèi)固定。置負壓引流管，沖洗縫合術口。

未增強組：手術顯露，骨折復位，鋼板螺釘?shù)闹萌胪?，但未對肱骨近折端螺釘進行逐一骨水泥增強操作。

術后第3 d在康復師指導下行被動功能鍛煉，后期逐步行主動功能鍛煉及力量訓練。4～6周后DR片證實骨痂出現(xiàn)后開始主動功能鍛煉，并逐漸增加力度。

1.4 評價指標

記錄兩組患者圍手術期資料，包括手術時長、切口長度、術中透視次數(shù)、出血量和住院時間，以及早期并發(fā)癥。采用開始主動活動時間、完全負重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）和Constant Murley肩關節(jié)評分評價臨床效果。行影像學檢查，測量肱骨頸干角，觀察骨折愈合時間以及術后并發(fā)癥的情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術期情況

兩組患者均順利完成手術，術中無再次骨折，無血管、神經(jīng)損傷。兩組患者圍手術期資料見表2，增強組的手術時間和術中透視次數(shù)顯著多于未增強組（P<0.05），但是，兩組在切口長度、術中失血量和住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后兩組患者均未出現(xiàn)切口嚴重腫脹、滲出；增強組32例中，切口甲級愈合29例，乙級愈合3例。未增強組31例中，切口甲級愈合27例，乙級愈合4例。兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.165）。

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術期資料（±s）與比較

指標手術時間（m i n）切口長度（c m）術中透視次數(shù)（次）術中出血量（m l）住院時間（d）增強組（n=3 2）8 1.0 1±4.9 2 7.2 6±1.3 4 8.2 5±2.4 5 2 9 2.3 3±4 3.7 8 1 8.4 6±1.8 2未增強組（n=3 1）7 4.2 2±6.3 2 7.4 3±1.9 1 5.1 7±1.1 6 2 9 0.2 4±3 5.0 6 1 8.2 4±1.9 9 P值0.0 3 4 0.1 6 7 0.0 1 5 0.2 3 7 0.4 1 8

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均（15.85±2.76）個月。兩組患者隨訪資料見表3，增強組恢復主動活動和完全負重活動時間顯著早于未增強組（P<0.05）。與術后3個月相比較，術后12個月時，兩組患者VAS評分顯著下降（P<0.05），而Constant-Murley評分顯著增加（P<0.05）。術后3個月，增強組VAS評分顯著低于未增強組（P<0.05），但術后12個月時兩組間VAS評分的差異已無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后3個月和12個月，增強組的Constant-Murley評分均顯著高于未增強組（P<0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

時間點指標主動活動時間（d）完全負重時間（周）V A S評分（分）C o n s t a n t評分（分）術后3個月術后1 2個月P值術后3個月術后1 2個月P值增強組（n=3 2）2 5.2 3±3.1 4 1 2.2 8±2.7 6 1.9 1±0.4 8 0.9 0±0.1 3 0.5 7 6 6 9.5 2±4.2 2 8 2.0 7±4.1 0<0.0 0 1未增強組（n=3 1）3 5.1 7±4.2 5 1 4.6 9±3.4 9 2.7 8±0.4 2 1.8 2±0.4 9<0.0 0 1 5 0.2 4±6.0 6 7 6.2 1±4.0 7<0.0 0 1 P值0.0 1 6 0.0 2 8<0.0 0 1 0.1 9 2<0.0 0 1<0.0 0 1

末次隨訪時，增強組32例中，25例完全無痛，6例活動時輕度疼痛，1例明顯疼痛；23例傷肩活動完全正常，8例活動輕度受限，1例明顯受限；27例恢復傷前運動和勞動能力，5例未達至傷前運動勞動能力水平。未增強組31例中，23例完全無痛，7例活動時輕度疼痛，1例明顯疼痛；16例傷肩活動完全正常，10例活動輕度受限，5例明顯受限；20例恢復傷前運動和勞動能力，11例未達至傷前運動勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表4。與術后即刻相比，末次隨訪時兩組患者肱骨頸干角均有所丟失，增強組兩時間點間的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但未增強組兩時間點間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術后即刻，兩組間肱骨頸干角的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），末次隨訪時，增強組的肱骨頸干角顯著大于非增強組（P<0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果與比較

至末次隨訪時，兩組患者骨折均愈合，增強組骨折愈合時間顯著早于非增強組（P<0.05）。至末次隨訪時，增強組僅有1例肱骨頭壞死，無其他不良影像改變；未增強組出現(xiàn)2例肱骨頭內(nèi)翻塌陷，3例螺釘穿出，2例鋼板螺釘松動；增強組晚期影像不良改變率顯著低于未增強組（3.13% vs 22.58%，P<0.001）。增強組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，男，78歲，摔倒致傷，左肱骨近端Neer四部分骨折 1a,1b:術前三維CT顯示左肱骨近端Neer四部分骨折1c,1d:行內(nèi)固定及骨水泥增強術后X線片示骨折復位佳，鋼板螺釘及骨水泥位置良好。

3 討論

肱骨近端骨折高達10%發(fā)生在老年人中，其發(fā)生明顯與骨質(zhì)疏松有關［6］。目前，NeerⅢ、Ⅳ型老年肱骨近端骨折患者多采用手術治療［7］，大多數(shù)選擇的手術治療方法是鋼板內(nèi)固定術［8，9］。但由于老年人骨質(zhì)疏松、骨折的粉碎程度較高、骨折復位不理想等原因，采用鋼板固定的并發(fā)癥最高達37.8%，易引起肱骨頭內(nèi)翻移位或內(nèi)翻畸形、螺釘與鋼板之間的松動、關節(jié)面損傷、肩峰撞擊綜合征等并發(fā)癥，嚴重影響患者關節(jié)功能恢復［10，11］。Hardeman 等［12］在一項回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，使用鎖定板進行固定的122例PHF患者的再手術率為28%。Brunner等［13］對158例肱骨近端骨折患者采用philos鋼板治療的病例進行了分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)生率為35%。

由于老年肱骨近端骨折骨質(zhì)量低，易導致：（1）“空殼效應”，即老年人肱骨近端部骨質(zhì)疏松，導致鎖釘與頭交鎖力量差，肱骨頭易塌陷，螺釘易切出；（2）大結(jié)節(jié)的穩(wěn)定性：嚴重影響肩關節(jié)外展活動；（3）內(nèi)側(cè)皮質(zhì)支撐不足：導致肱骨頭內(nèi)翻畸形。研究表明術后肱骨近端內(nèi)側(cè)柱支撐能力越高，術后骨折愈合更快，肩關節(jié)功能恢復更好，而并發(fā)癥的發(fā)生率更低［14］。為解決上述問題，在鎖定鋼板中通過鎖定螺釘空心通道置入適量的骨水泥，以期達到增加螺釘?shù)姆€(wěn)定性及錨定力，同時對于內(nèi)側(cè)皮質(zhì)及肱骨頭起到一定的支撐作用，并且骨水泥置入過程不進一步損傷肱骨頭周圍軟組織及骨質(zhì)。

對于骨密度較低的老年患者，內(nèi)固定的穩(wěn)定錨固是很困難的。此外，種植體與骨界面處的剪切力有利于鎖定鋼板固定后的復位穩(wěn)定，骨水泥增強螺釘顯著提高了初始穩(wěn)定性［15，16］，并減少了骨種植界面的運動。已有生物力學證據(jù)表明，在骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折不穩(wěn)定的情況下，使用骨水泥加強肱骨頭固定螺釘，可減少循環(huán)載荷下肱骨頭每個周期的運動和內(nèi)翻的傾斜，其用體外生物力學模型同樣證明了PHILOS鋼板螺釘?shù)墓撬嘣鰪娍墒估夏昊颊攉@得更好的治療效果［17］。

本研究中，對于肱骨近端Neer三、四型骨折采用鎖定鋼板骨水泥加強，增強組頸干角的丟失、Con?stant肩關節(jié)功能評分均優(yōu)于未增強組，并且術后并發(fā)癥發(fā)生率低，表明骨水泥在加強內(nèi)固定穩(wěn)定上，尤其是在骨密度較低的肱骨近端骨折老年患者中，有著明顯的優(yōu)勢，但是因術中需調(diào)配放置骨水泥會延遲手術時間，另外同樣有因操作不當將骨水泥彌漫入關節(jié)腔中，增加C形臂X線機透視次數(shù)等缺點存在。而且本研究為回顧性研究，仍存在一定的缺陷，需要設計前瞻性隨機對照研究，進一步明確骨水泥增強鋼板螺釘治療老年肱骨近端骨折中的作用。

綜上所述，骨水泥增強鋼板螺釘治療老年肱骨近端骨折臨床效果滿意，對于存在骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折是一種新的內(nèi)固定方式選擇。