造血干細(xì)胞移植患者飲食與營養(yǎng)教育的證據(jù)總結(jié)

謝辰,方云,劉敏杰,張偉偉,曹蘭艷,程斯

營養(yǎng)不良是造血干細(xì)胞移植(Hematopoietic Stem Cell Transplantation, HSCT)患者常見的并發(fā)癥，研究顯示，移植前患者營養(yǎng)風(fēng)險達(dá)11.77%～21.2%，移植后營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)19.27%～83.3%[1]。持續(xù)的營養(yǎng)不良狀態(tài)不僅影響HSCT患者免疫重建，還會增高病死率和并發(fā)癥發(fā)生率。因此，早期識別、預(yù)防和管理HSCT患者營養(yǎng)不良的發(fā)生尤為重要。為保證移植過程的順利進行，國內(nèi)外各營養(yǎng)協(xié)會就如何預(yù)防和管理HSCT患者營養(yǎng)不良提供了證據(jù)參考[2-3]，并指出，移植患者營養(yǎng)不良的規(guī)范治療應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)風(fēng)險篩查與營養(yǎng)評估結(jié)果，遵循五階梯原則，即首先采取科學(xué)合理的飲食與營養(yǎng)教育，若患者經(jīng)口進食攝入能量不足，再依次逐級選擇口服營養(yǎng)補充、全腸內(nèi)營養(yǎng)、部分腸外營養(yǎng)、全腸外營養(yǎng)。由此可見，科學(xué)合理的飲食與營養(yǎng)教育是預(yù)防HSCT患者營養(yǎng)不良的基礎(chǔ)。目前，國內(nèi)關(guān)于HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育的專科資源較為匱乏，有學(xué)者自行編制了HSCT患者飲食與營養(yǎng)健康教育方案[4-7]，但這些研究均缺乏循證的支持，一定程度限制了臨床應(yīng)用。本研究通過系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育的相關(guān)研究，運用循證護理方法對證據(jù)進行評價、綜合和總結(jié)，形成最佳證據(jù)，為制訂和規(guī)范HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育提供參考。

1 資料與方法

1.1問題確立 采用PIPOST問題開發(fā)工具確立循證問題[8]，即P(證據(jù)應(yīng)用人群)：血液科接受HSCT患者。I(干預(yù)方法)：飲食與營養(yǎng)教育等。P(證據(jù)應(yīng)用專業(yè)人員)：臨床醫(yī)護人員。O(結(jié)局)：食源性感染發(fā)生率，患者的營養(yǎng)狀況，對飲食與營養(yǎng)教育的認(rèn)知狀況，依從性與滿意度等。S(應(yīng)用證據(jù)場所)：血液科HSCT病房。T(文獻(xiàn)類型)：最佳實踐信息冊、指南、系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、推薦實踐、專家共識。

1.2文獻(xiàn)檢索 按照證據(jù)檢索“6S”模型[9]，系統(tǒng)檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute、美國指南網(wǎng)、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所、國際指南注冊平臺(中文)、美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會、歐洲血液和骨髓移植學(xué)會、亞太血液和骨髓移植組、美國血液和骨髓移植學(xué)會、美國腫瘤協(xié)會、Cochrane Library、PubMed、Medline、Embase、Ovid、護理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、醫(yī)脈通、百度學(xué)術(shù)等關(guān)于HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育的相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時段為2010年1月至2020年1月。英文檢索詞為：hematopoietic stem cell transplantation，bone marrow transplantation，peripheral blood stem cell transplantation，diet，food and nutrition，diet* education，food counselling。中文檢索詞為：造血干細(xì)胞移植、骨髓移植，飲食、營養(yǎng)，教育等，根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點及檢索結(jié)果不斷調(diào)整檢索策略，以盡可能實現(xiàn)全面檢索。

1.3文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為HSCT患者，年齡≥18歲；內(nèi)容涉及HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育；結(jié)局指標(biāo)包含患者食源性感染發(fā)生率等。排除標(biāo)準(zhǔn)：信息不全、無法獲取全文的研究；文獻(xiàn)質(zhì)量等級低的研究。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名評價人員對文獻(xiàn)進行獨立評價。指南的評價標(biāo)準(zhǔn)采用AGREE Ⅱ[10]。證據(jù)總結(jié)追溯證據(jù)原始文獻(xiàn)，依據(jù)原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)評價、專家共識/意見采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016)進行評價[11]。如出現(xiàn)意見分歧，邀請HSCT領(lǐng)域權(quán)威專家裁決。當(dāng)不同文獻(xiàn)證據(jù)不一致時，以循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。最后，采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[12]進行評價及等級劃分(Level 1為最高級別，Level 5為最低級別)。

1.5證據(jù)綜合 由2名英語水平良好，且對HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育有一定了解的護理人員將推薦意見翻譯成中文。另邀請2名HSCT護理專家對推薦意見英文稿、中文稿進行審校。最后參考相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表的營養(yǎng)管理路徑[13]對推薦意見進行分類。推薦意見歸為3大類：①營養(yǎng)篩查與評估；②飲食與營養(yǎng)干預(yù)；③飲食與營養(yǎng)干預(yù)效果評價。

1.6專家論證 邀請營養(yǎng)師、血液科HSCT相關(guān)醫(yī)生及護理人員各2人對推薦意見翻譯的準(zhǔn)確性、條目歸類的合理性進行判斷。專家納入標(biāo)準(zhǔn)：①副高級以上職稱；②碩士以上學(xué)歷；③HSCT臨床工作時間≥10年或開展?fàn)I養(yǎng)學(xué)相關(guān)研究≥5年；④熟練掌握英語。專家權(quán)威系數(shù)≥0.7表示論證可接受[14]，本研究專家權(quán)威系數(shù)為0.834。專家基于證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性，進一步確定推薦級別為A級推薦(強推薦)或B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)一般資料 初步檢索共獲得文獻(xiàn)117篇，經(jīng)篩選，最終納入14篇。其中指南4篇[2,13，15-16]，專家共識4篇[17-20]，證據(jù)總結(jié)1篇[21]，系統(tǒng)評價2篇[22-23]，專家意見3篇[24-26]。

2.2納入研究質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1指南 本研究納入4篇指南，并通過證據(jù)總結(jié)[21]追溯1篇[27]。各指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果，見表1。

表1 各指南的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評價 2篇系統(tǒng)評價[22-23]，除條目9“是否對可能的發(fā)表偏倚進行評估”評價結(jié)果均為“不適用”外，其他條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.2.3專家共識/專家意見 4篇專家共識和3篇專家意見，所有條目的評價結(jié)果均為“是”。

2.3證據(jù)綜合與論證結(jié)果 提取HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育相關(guān)證據(jù)67條。合并內(nèi)容一致、互補和沖突條目后，得到證據(jù)29條。根據(jù)專家意見，刪除與HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育無關(guān)及不符合我國臨床實際情況的條目，最終，將證據(jù)整合為3個方面的24條最佳證據(jù)，見表2。

表2 造血干細(xì)胞移植患者飲食與營養(yǎng)教育的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1營養(yǎng)篩查與評估 營養(yǎng)篩查與評估等證據(jù)來自中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會指南[15]、專家共識[20]的研究結(jié)果。營養(yǎng)風(fēng)險篩查與評估可為制定合理的營養(yǎng)支持提供可靠依據(jù)。目前沒有公認(rèn)的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具，NRS-2002因簡便、易行，能較好地預(yù)測住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險而獲得廣泛認(rèn)可[28]。PG-SGA量表是專門為腫瘤患者設(shè)計的特異性營養(yǎng)狀況評估工具，由患者自我評估和醫(yī)務(wù)人員評估兩個部分組成，涵蓋體質(zhì)量、膳食攝入量、消化系統(tǒng)癥狀、功能活動情況、疾病及疾病與營養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝需求、營養(yǎng)相關(guān)體格檢查7個領(lǐng)域，Zhang等[29]橫斷面研究，肯定了該量表在患者營養(yǎng)評估方面的應(yīng)用價值。目前PG-SGA量表在國內(nèi)臨床未得以推廣使用，可能與量表復(fù)雜性、專業(yè)性有關(guān)，因此，醫(yī)院或科室如何調(diào)整以便于臨床實際操作值得深入探討。

3.2飲食與營養(yǎng)干預(yù)

3.2.1健康教育環(huán)境準(zhǔn)備 飲食與營養(yǎng)干預(yù)中健康教育實施者、健康教育對象、健康教育方式等證據(jù)來源于指南[16]和專家共識[20]的研究結(jié)論。Langius等[30]的系統(tǒng)評價納入12篇隨機對照試驗，結(jié)果顯示飲食與營養(yǎng)教育能改善患者的體質(zhì)量、營養(yǎng)狀況及生活質(zhì)量。指南[16]指出，飲食與營養(yǎng)教育的對象不僅僅局限于HSCT患者，還應(yīng)包括相關(guān)醫(yī)護人員、患者家屬和(或)照護人員。目前，臨床上缺乏合適的營養(yǎng)咨詢和教育，可能與醫(yī)護人員缺乏時間或自身營養(yǎng)知識不足有關(guān)[31]。該指南特別強調(diào)了患者飲食與營養(yǎng)相關(guān)的教育應(yīng)由接受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生、護士或營養(yǎng)師進行。因此，醫(yī)療中心應(yīng)為醫(yī)護人員、HSCT患者、患者家屬和(或)照護人員提供充足的資源，包括接受教育的機會、參與培訓(xùn)的時間、高效的培訓(xùn)方案等，這對改善臨床結(jié)局有十分重要的意義。雖然該部分證據(jù)是基于專家意見制訂，證據(jù)級別低，但與指南提取證據(jù)結(jié)果類似，且實用性強，故仍建議采用。

3.2.2健康教育內(nèi)容

3.2.2.1HSCT患者的膳食平衡模式 健康教育內(nèi)容中膳食平衡模式等證據(jù)來自中國抗癌協(xié)會指南[13]、ESPEN[2]指南、1篇證據(jù)總結(jié)[21]和1篇專家共識[19]。飲食、營養(yǎng)教育一直以來都是營養(yǎng)干預(yù)的重要工作內(nèi)容，理想的腫瘤患者營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)達(dá)到兩個目標(biāo)：即能量達(dá)標(biāo)、蛋白質(zhì)達(dá)標(biāo)。因此，HSCT患者的飲食與營養(yǎng)教育內(nèi)容可包括移植期間各階段的膳食平衡指導(dǎo)。Maderuelo-Fernandez等[32]的研究中，將飲食與營養(yǎng)教育作為主要的干預(yù)手段，通過采用前期膳食平衡教育和后期鞏固強化的方法，促進了研究對象飲食習(xí)慣的改變。腫瘤患者由于疾病消耗導(dǎo)致體質(zhì)量減輕，加上高代謝狀態(tài)造成自身能量過度消耗，適量且充足的能量供給有利于改善臨床結(jié)局[33]。因此，在制訂HSCT患者營養(yǎng)支持計劃時，需根據(jù)患者的能量消耗來指導(dǎo)能量供給，使能量攝入量盡可能接近機體能量消耗量，避免攝入過量或不足。目前各醫(yī)院尚在探索合理有效的HSCT患者飲食與營養(yǎng)膳食平衡模式，如何推出適用于我國醫(yī)療體系的HSCT患者膳食平衡模式以指導(dǎo)臨床工作值得深入探討。

3.2.2.2粒細(xì)胞缺乏期間的飲食注意事項 該部分證據(jù)來源于2篇指南[2，15]、1篇專家共識[19]、1篇證據(jù)總結(jié)[21]和1篇專家意見[24]。高劑量放化療和HSCT可導(dǎo)致嚴(yán)重的免疫抑制，從而增加食源性感染風(fēng)險。使用低微生物飲食以預(yù)防HSCT患者食源性感染的有效性尚存在爭議，相反，可能會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、并發(fā)癥風(fēng)險增加。在此情況下，美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)推薦，HSCT患者粒細(xì)胞缺乏期間無需特別飲食。國外研究顯示，接受食品安全指南飲食指導(dǎo)或低微生物飲食的兒科腫瘤患者中，感染率沒有差異[34]。盡管如此，F(xiàn)DA強調(diào)應(yīng)嚴(yán)格遵守食品安全指南的原則。相比低微生物飲食，食品安全指南更加強調(diào)規(guī)范食物的購買、儲存、烹飪等流程，并推薦患者在進餐前做好手衛(wèi)生。同時，對有感染風(fēng)險的高風(fēng)險食物要進行安全性處理。高劑量放化療常常會誘發(fā)嚴(yán)重的口腔黏膜炎，劇烈疼痛是口腔黏膜炎主要的主觀癥狀，影響患者膳食攝入量，其次，口腔上皮黏膜完整性破壞也會增加口腔微生物感染的機會[35]。因此，推薦為HSCT患者提供口腔健康方面的教育。此外，對移植后食欲不佳的患者，推薦使用流質(zhì)飲食，以減少體質(zhì)量進一步丟失。

3.2.3出院與隨訪 該部分證據(jù)來源于專家共識[19]和證據(jù)總結(jié)[21]，內(nèi)容全面、描述詳細(xì)、可操作性好。但目前有關(guān)HSCT患者出院與隨訪的高級別證據(jù)相對缺乏，該證據(jù)的制訂僅基于專家意見，由于該證據(jù)與其他來源的證據(jù)推薦內(nèi)容相關(guān)，認(rèn)為其證據(jù)等級為5級，B級推薦。

3.3效果評價 飲食與營養(yǎng)干預(yù)效果評價的證據(jù)來源于指南[2，16]、專家共識[17]和專家意見[25]，對評價時機和評價內(nèi)容等問題進行了詳細(xì)闡述。HSCT患者飲食與營養(yǎng)健康教育效果評價可為臨床護理人員預(yù)測風(fēng)險、強化護理、制訂營養(yǎng)干預(yù)計劃提供可靠的理論依據(jù)，對臨床工作具有較高的參考價值。目前國內(nèi)尚無經(jīng)驗證的HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育效果評估指標(biāo)，因此，推出適用于我國醫(yī)療體系的HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育效果評估指標(biāo)體系尤為重要。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了關(guān)于HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育的最佳證據(jù)，為臨床提供了循證依據(jù)。目前，國內(nèi)關(guān)于HSCT患者飲食與營養(yǎng)教育的相關(guān)研究較少，導(dǎo)致國內(nèi)的循證護理資源相對缺乏。考慮到我國飲食習(xí)慣與國外存在較大差異，故部分證據(jù)在國內(nèi)實施與應(yīng)用仍需進一步探討。