朱憶晨，王才智

婦科腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、切口美觀、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、疼痛輕等優(yōu)勢[1]，加之其設(shè)備的日益更新、技術(shù)的廣泛普及和操作者嫻熟度的提高，日益受到婦科醫(yī)生及病人的普遍認(rèn)可[2]，但由于婦科疾病的復(fù)雜性、手術(shù)操作難度和范圍的不同，術(shù)中可能會出現(xiàn)腹腔鏡下不能處理的狀況，需中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)以確保病人的安全，降低風(fēng)險(xiǎn)。本文對2014-2018年蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科的2 683例婦科腹腔鏡手術(shù)中的22例中轉(zhuǎn)開腹病例進(jìn)行回顧性分析，探討婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 實(shí)施婦科腹腔鏡手術(shù)病人2 683例，年齡14～79歲，均有腹腔鏡手術(shù)指征，并排除嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、盆腹腔多次手術(shù)史、體質(zhì)量指數(shù)>35 kg/m2病人。

1.2 方法 將納入的研究對象根據(jù)已實(shí)施腹腔鏡手術(shù)方式，按婦科腹腔鏡手術(shù)分級標(biāo)準(zhǔn)[3]分為4組：Ⅰ類(腹腔鏡檢查或附件手術(shù))1 680例，Ⅱ類(卵巢囊腫剝除術(shù)或卵巢及附件切除術(shù))310例，Ⅲ類(子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮次全或全切除術(shù))660例，Ⅳ類(廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù))33例。從中分析病人手術(shù)方式、疾病類型及中轉(zhuǎn)開腹的原因和處理結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

本組2 683例婦科腹腔鏡手術(shù)病人，中轉(zhuǎn)開腹22例(其中主動開腹13例，被動開腹9例)，中轉(zhuǎn)開腹率0.82%。4組不同手術(shù)方式中轉(zhuǎn)開腹率不同，Ⅰ類、Ⅱ類和Ⅲ類低于Ⅳ類，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01 )(見表1)。中轉(zhuǎn)開腹原因見表2；其中8例因術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔重度粘連，5例病變部位特殊而主動轉(zhuǎn)開腹；被動開腹9例分別因并發(fā)癥及術(shù)中診斷的惡性腫瘤。

表1 不同婦科腹腔鏡手術(shù)方式中轉(zhuǎn)開腹情況比較[n；百分率(%)]

表2 不同婦科腹腔鏡手術(shù)方式中轉(zhuǎn)開腹原因(n)

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率的影響因素 婦科疾病的種類、手術(shù)方式和操作技術(shù)水平等原因均可影響腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生率。相關(guān)資料[2]顯示，婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率為0.38%～6.3%。本資料結(jié)果顯示中轉(zhuǎn)開腹率為0.82%(22/2 683)，與上述資料報(bào)道相近。焦海寧等[4]報(bào)道認(rèn)為中轉(zhuǎn)開腹的原因與手術(shù)范圍及手術(shù)方式有關(guān)，且隨著手術(shù)難度增加中轉(zhuǎn)開腹率也增加，此觀點(diǎn)與本研究資料結(jié)果一致。本資料結(jié)果顯示婦科腹腔鏡手術(shù)方式分級越高、操作越難，其中轉(zhuǎn)開腹率就越高。本資料4組手術(shù)方式，Ⅳ類手術(shù)(廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù))因手術(shù)范圍大、操作難度高，易發(fā)生術(shù)中誤傷血管、輸尿管、膀胱甚至腸道等，其中轉(zhuǎn)開腹率最高9.09% (3/33)，然后依次是Ⅲ類手術(shù)(子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮次全或全切術(shù))1.52%(10/660)、Ⅱ類手術(shù)(卵巢囊腫剝除術(shù)或卵巢及附件切除術(shù))0.97%(3/310)和Ⅰ類手術(shù)(附件手術(shù))0.36%(6/1 680)。4組中轉(zhuǎn)開腹率比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3.2 婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的原因和結(jié)果分析 本資料中轉(zhuǎn)開腹22例，排除內(nèi)科嚴(yán)重并發(fā)癥、肥胖、盆腹部手術(shù)史。中轉(zhuǎn)開腹原因主要是盆腹腔重度粘連、特殊部位病變、出血、術(shù)中診斷的惡性腫瘤、誤傷膀胱。

主動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)13例。其中盆腹腔重度粘連8例，包括重度子宮內(nèi)膜異位癥致盆腔粘連5例，盆腔慢性炎癥導(dǎo)致重度粘連3例，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)粘連廣泛致密、鏡下視野不清晰、組織分離困難、風(fēng)險(xiǎn)高，而轉(zhuǎn)開腹手術(shù)；子宮肌瘤位置特殊5例，包括宮頸肌瘤3例，闊韌帶肌瘤2例，因病變解剖位置特殊，為避免術(shù)中損傷鄰近組織(如血管、輸尿管、膀胱)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。13例主動轉(zhuǎn)開腹病人術(shù)后均恢復(fù)良好。

被動中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)9例。因術(shù)中并發(fā)癥中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)6例。術(shù)中出血4例，2例卵巢巧克力囊腫，1例子宮腺肌瘤，行子宮全切術(shù)時(shí)因盆腔粘連較嚴(yán)重，分離困難，創(chuàng)面出血多，止血困難中轉(zhuǎn)開腹；術(shù)中損傷靜脈出血1例，系早期子宮內(nèi)膜癌行全面分期手術(shù)，術(shù)中損傷髂內(nèi)靜脈和髂總靜脈，不易止血而轉(zhuǎn)開腹止血。誤傷膀胱2例，均為早期宮頸癌行廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，膀胱宮頸間隙分離困難，誤傷膀胱，轉(zhuǎn)開腹廣泛子宮切除和膀胱修補(bǔ)手術(shù)。術(shù)中診斷的惡性腫瘤3例，1例盆腔腫塊性質(zhì)待查，行腹腔鏡探查術(shù)，2例行腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)，3例病人術(shù)中切除組織快速病理均診斷卵巢惡性腫瘤，遂轉(zhuǎn)開腹，2例行卵巢癌減滅術(shù)，1例行卵巢癌根治術(shù)。術(shù)中診斷的惡性腫瘤是中轉(zhuǎn)開腹的常見原因[5]，特別是卵巢的惡性疾病。近年來，婦科的惡性腫瘤如早期子宮內(nèi)膜癌和早期宮頸癌，腹腔鏡手術(shù)治療已頗為成熟。但對于卵巢惡性腫瘤易發(fā)生腫瘤的種植和播散轉(zhuǎn)移，開腹手術(shù)更適用[6]。9例被動轉(zhuǎn)開腹病人術(shù)后恢復(fù)好，無其他并發(fā)癥發(fā)生。

3.3 婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹的防范 腹腔鏡手術(shù)具有很強(qiáng)的專業(yè)性，手術(shù)的成功依賴于先進(jìn)的設(shè)備器械、操作水平、臨床經(jīng)驗(yàn)以及適應(yīng)證的選擇?，F(xiàn)階段腹腔鏡手術(shù)還不能全面代替開腹手術(shù)，術(shù)中因盆腹腔的重度粘連、惡性腫瘤、特殊部位的病變、術(shù)者操作技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的不足等情況，均會使中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)率增加，使病人痛苦增加，住院時(shí)間延長。因此，必須做到積極防范，以降低或預(yù)防中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生：(1)加強(qiáng)術(shù)者的專業(yè)技能培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)操作；(2)術(shù)前全面檢查，提高疾病診斷的正確率；(3)充分評估手術(shù)難度，嚴(yán)格適應(yīng)證和手術(shù)方式的遴選；(4)加大資金投入，不斷完善和更換腹腔鏡手術(shù)所需設(shè)備和器械[7]。同時(shí)術(shù)者也要有嫻熟的開腹技術(shù)做后盾，遇到病情復(fù)雜、操作難度大、有開腹指征的，應(yīng)立即轉(zhuǎn)開腹，以免不必要風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

綜上所述，疾病的復(fù)雜程度、手術(shù)的范圍和手術(shù)方式的難度是影響婦科腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生的重要因素。手術(shù)醫(yī)生應(yīng)充分認(rèn)識到手術(shù)的各種風(fēng)險(xiǎn)，謹(jǐn)慎操作[8]，同時(shí)適時(shí)的開腹手術(shù)是確保手術(shù)安全必不可少的手段，能有效降低或避免并發(fā)癥的發(fā)生，并能對已發(fā)生的副損傷及時(shí)進(jìn)行處理，避免發(fā)生嚴(yán)重的不良后果[9]。