醫(yī)護一體化護理模式在腎結石微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術圍術期中的應用效果

夏濤

[摘要] 目的 探討醫(yī)護一體化護理模式在腎結石患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術（MPCNL）圍術期中的應用效果。 方法 將筆者所在醫(yī)院2018年5月至2019年5月收治的行MPCNL術的120例腎結石患者納入研究，以隨機數(shù)字表法分為兩組（各60例），干預組給予圍術期醫(yī)護一體化護理，對照組給予圍術期常規(guī)護理，比較兩組護理效果。 結果 經(jīng)不同干預后，干預組術后各項指標恢復時間均早于對照組（P<0.05）;干預組血尿、感染發(fā)生率（8.33%）顯著低于對照組（26.67%）（P<0.05），干預組不良事件發(fā)生率（6.67%）顯著低于對照組（20.00%）（P<0.05）;兩組干預前SAS、SDS及護理質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組干預后SAS、SDS評分均顯著下降，干預組SAS、SDS評分顯著低于對照組，兩組護理質(zhì)量各項評分明顯提高，干預組護理質(zhì)量評分顯著高于對照組（P<0.05）;干預組護理滿意率（95.00%）顯著高于對照組（76.67%）（P<0.05）。 結論 在腎結石患者行MPCNL術圍術期實施醫(yī)護一體化護理模式，對患者術后機體恢復有積極促進作用，改善患者消極心態(tài)，并能減少術后并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生，從而有效提高了護理質(zhì)量和護理滿意度。

[關鍵詞] 腎結石;微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術;圍術期;醫(yī)護一體化護理模式

[中圖分類號] R473? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）12-0175-05

Application effect of integrated medical care model in the perioperative period of minimally invasive percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy for kidney stones

XIA Tao

Department of Surgery， Beijing Aerospace General Hospital， Beijing? ?100076， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of the integrated medical care model in the perioperative period of minimally invasive percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy（MPCNL） in the patients with kidney stones. Methods A total of 120 patients with kidney stone undergoing MPCNL surgery who were admitted to the author′s hospital from May 2018 to May 2019 were included in the study. They were divided into two groups（60 cases in each） by random number table method. The intervention group was given perioperative integrated medical care， and the control group was given perioperative routine care. The quality of nursing was compared between the two groups. Results After different interventions， the recovery time of all postoperative indicators in the intervention group was earlier than that in the control group（P<0.05）; the incidence rate of hematuria and infection was 8.33% in the intervention group， which was significantly lower than that of 26.67% in the control group（P<0.05）. The incidence rate of adverse events in the intervention group was 6.67%， which was significantly lower than that of 20.00% in the control group（P<0.05）; there was no significant difference in SAS， SDS， and nursing quality scores between the two groups before intervention（P>0.05）; the SAS and SDS scores in both groups were decreased significantly after intervention. The SAS and SDS scores in the intervention group were significantly lower than those in the control group. The scores of the quality of care in both groups were improved significantly， and the scores of the quality of care in the intervention group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）; the satisfaction rate of 95.00% in the intervention group was significantly higher than that of 76.67% in the control group（P<0.05）. Conclusion The perioperative implementation of an integrated medical care model for patients with kidney stones undergoing MPCNL surgery can positively promote the recovery after surgery. It can improve the negative attitude of patients and reduce the occurrence of postoperative complications and adverse events， thereby effectively improving the quality of care and nursing satisfaction.

[Key words] Kidney stones; Minimally invasive percutaneous nephroscopic holmium laser lithotripsy（MPCNL）; Perioperative period; Integrated medical care model

腎結石為一種常見的泌尿外科疾病，以青壯年為高發(fā)人群，發(fā)病與飲食、環(huán)境及遺傳因素等密切相關[1]。臨床以腰腹部劇烈絞痛、血尿、惡心嘔吐等為主要表現(xiàn)，甚至可引起尿路感染、泌尿系梗阻及腎功能不可逆性損傷，對患者造成較大的痛苦[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術的進步，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石（Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）術已得到廣泛應用，該術式具有痛苦小、術后恢復較快等優(yōu)點，因而被患者廣泛接受。但因腎結石術后難免存在并發(fā)癥，不利于術后康復。對此，MPCNL術圍術期加強護理干預尤為必要。而在臨床治療中良好的醫(yī)護配合是降低并發(fā)癥、促進病情康復的關鍵[3]。故我院對2018年5月至2019年5月收治的行MPCNL術治療的腎結石患者實施圍術期醫(yī)護一體化護理模式，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入本院2018年5月至2019年5月收治的行MPCNL術患者120例，將病例按隨機數(shù)字表法分為兩組（各60例）。納入條件：①符合《實用外科學》[4]中“腎結石”的相關診斷標準;②所有入選病例經(jīng)影像學診斷為腎結石，結石位于第4腰椎水平以上[5];③患者年齡≥20歲且≤80歲;④同意接受經(jīng)皮腎鏡取石術，無明顯手術禁忌證者;⑤經(jīng)體外沖擊波碎石治療無效者;⑥研究者對本研究知情同意，術前自愿簽署手術知情同意書;⑦本研究項目經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審批通過后執(zhí)行。排除標準[6]：①伴中重度腎積水者;②輸尿管結石者;③合并腎功能不全或腎臟惡性腫瘤者;④合并心、腦、肝、肺等重要臟器疾病者;⑤術后并發(fā)感染性休克、大出血等嚴重并發(fā)癥者;⑥對造影劑過敏無法采取經(jīng)皮腎鏡取石術治療者;⑦有精神障礙不能配合調(diào)查或存在語言溝通障礙者。對照組中，男37例，女23例，年齡26～75歲，平均（49.2±10.5）歲;結石直徑2.5～5.2cm，平均（3.6±0.9）cm;結石部位：雙側14例，左側22例，右側24例。干預組中，男34例，女26例，年齡24～76歲，平均（48.6±10.1）歲;結石直徑2.2～5.4 cm，平均（3.8±1.1）cm;結石部位：雙側16例，左側23例，右側21例。兩組上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 對照組? 本組給予圍術期常規(guī)護理，具體措施如下：①指導患者術前進行深呼吸、俯臥體位鍛煉，每次鍛煉30～60 min，每日鍛煉2～3次，有利于麻醉耐受;②術前完善各項常規(guī)檢查，包括血常規(guī)、血糖、尿常規(guī)、肝腎功能等，并行雙腎CT、靜脈泌尿系造影等檢查，并給予消炎、控制血壓等常規(guī)治療;③叮囑患者進食清淡、易吸收消化類食物，術前8 h禁食、水，手術前一晚進行清潔灌腸，并做好術前訪視工作，使患者做好術前心理準備;④術后通常生命體征較不穩(wěn)，醫(yī)護人員應加強患者各項生命體征監(jiān)測;⑤加強穿刺部位、引流管及引流顏色等監(jiān)測，以防止出現(xiàn)異常情況;置管期間應注意觀察引流夜的顏色、性質(zhì)及引流量，保持各管道引流通暢，防止發(fā)生置管移位、脫落及引流不暢等現(xiàn)象;⑥為避免拔除腎造瘺管后引起漏尿、感染、出血等并發(fā)癥，對腎造瘺傷口及置管情況進行評估，在術后1～5 d患者無不適的情況下可拔出造瘺管，指導患者深呼吸、憋氣，隨后將造瘺管緩慢拔出，并將油紗疏松填塞于造瘺口內(nèi)，使油紗封閉創(chuàng)面，加壓包扎，油紗不可過緊，以避免對腎實質(zhì)造成損傷而導致患者出血或不適，在拔管后第3天將油紗取出;在拔管后觀察患者呼吸情況，并叮囑患者保持健側臥位30 min，以避免出現(xiàn)漏尿現(xiàn)象。

1.2.2 干預組? 本組實施圍術期醫(yī)護一體化護理模式，具體方法如下。

1.2.2.1 術前護理? ①成立“醫(yī)護一體化”護理小組。由1名科室主任、3名骨干醫(yī)生和8名病區(qū)護理人員組建成“醫(yī)護一體化”護理小組，由科室主任擔任小組組長，負責總體管理工作，制訂相關規(guī)范、制度;3名骨干醫(yī)生和8名護理人員為小組成員，制訂小組工作目標、計劃及內(nèi)容，并落實各項臨床及護理工作。②制訂醫(yī)護工作流程和質(zhì)量改進協(xié)同化。醫(yī)護一體化小組成員共同分管患者，全面評估患者情況，制訂治療及護理路徑，為確保醫(yī)護人員的深度配合，進一步提高工作效率，應盡可能分析醫(yī)護工作中的無效環(huán)節(jié)，從而為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務。同時，小組成員共同學習相關文獻資料，共同探討提高腎結石手術治療及護理效果的新方法和新思路，有利于科室內(nèi)開展科研活動，使醫(yī)療護理質(zhì)量得到進一步提升。③治療護理合作化。由主管醫(yī)生及護士共同參與診療計劃，制訂治療與護理方案，主管醫(yī)生開具醫(yī)囑。針對病情較復雜患者由小組成員共同參與分析和討論，根據(jù)病情找出存在的潛在風險，并制訂診療護理方案和具有針對性的健康教育計劃。同時，醫(yī)護共同參與查房，詢問患者身體狀況，了解患者病情和健康狀況，評估患者心理狀態(tài)。全面了解患者個人情況后，責任小組成員給予患者制訂個體化健康管理方案，定期組織病例討論會，解決特殊病例、患者反饋的問題，并將治療、護理和康復措施落到實處。④情緒管理。因腎結石疾病本身給患者帶來較大的痛苦，加之患者對MPCNL術缺乏認識，對該術式存在恐懼心理，使患者術前出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心態(tài)，嚴重影響手術的順利開展。因此，術前實施有效的情緒管理幫助患者減輕心理壓力至關重要，應向患者耐心介紹腎結石、MPCNL術相關知識，包括引發(fā)腎結石的原因、治療方法、療效及術后并發(fā)癥等，提高患者對疾病的認識，以增強患者信心。同時，對于情緒激動、不穩(wěn)定的患者耐心安撫情緒，告知患者手術的安全性或邀請心理醫(yī)師協(xié)助醫(yī)護團隊進行心理干預，激發(fā)患者的堅強特質(zhì)，以消除患者顧慮，緩解其焦慮、抑郁心理，使其以平靜的心態(tài)面對手術。此上，醫(yī)護人員應告知患者醫(yī)療過程伴有痛苦屬正?，F(xiàn)象，且術后恢復情況與患者個體狀況有關，因此應叮囑患者治療期間保持良好心態(tài)，才有利于術后機體康復。

1.2.2.2術中護理? 醫(yī)護人員應熟練MPCNL術的手術方式及過程，醫(yī)護做到及時、準確配合，傳遞器械做到“快、準、穩(wěn)”，并密切監(jiān)測患者生命體征，若出現(xiàn)呼吸加快、血壓降低等現(xiàn)象，應及時采取對癥處理措施。灌洗液沖洗時，合理控制灌洗液的流量、溫度及液壓灌注泵的壓力，溫度控制為37℃左右。

1.2.2.3術后護理? ?①早期康復訓練。待生命體征穩(wěn)定后醫(yī)護人員應協(xié)助其早期下床活動，術后24 h指導患者進行深呼吸、抬高肢體及翻身活動，身體逐漸恢復的情況下協(xié)助患者下床活動，以避免發(fā)生壓瘡、靜脈血栓，并有利于促進肢體血液循環(huán)和胃腸功能恢復。②出血預防與護理。MPCNL術后出血是常見的并發(fā)癥，多因手術碎石過程中造成黏膜受損而出現(xiàn)輕微出血，術后血尿持續(xù)1～2 d屬正?，F(xiàn)象，醫(yī)護人員應耐心向患者解釋出現(xiàn)血尿的原因，避免引起患者恐慌;若患者引流液為鮮紅色，應給予止血處理，并夾閉造瘺管使腎盞的尿液不能引流，使腎盞內(nèi)壓增加達到止血效果。若患者發(fā)生突發(fā)性大出血，并出現(xiàn)心率加快，血壓降低，腎區(qū)疼痛，醫(yī)護人員應立即將腎造瘺管置回腎臟，夾閉造瘺管，氣囊注水壓迫，并沖洗膀胱，以免形成血凝塊。③感染預防及處理。無菌操作是預防術后感染的重要措施，因術后插尿管易引起尿路感染，因此在插管時應嚴格按照無菌操作規(guī)范執(zhí)行。針對術前合并尿路感染者，應及時給予抗生素治療，待有效控制炎癥反應后再行手術治療;各項操作過程中醫(yī)護人員應嚴格遵守無菌操作，定時更換引流裝置，防止細菌侵入，針對已出現(xiàn)感染患者及時給予抗感染治療，治療期間密切監(jiān)測患者體溫，加強基礎護理，防止因感染導致患者體溫升高及出現(xiàn)其他并發(fā)癥。④出院指導。根據(jù)患者術后康復情況，由醫(yī)護一體化小組共同決定患者出院時間，并于患者出院前共同做好出院指導，針對需留置雙J管患者，應叮囑一些日常注意事項，告知患者出院后多飲水，密切觀察排尿情況，防止泌尿系統(tǒng)中沉積晶體物質(zhì)。同時，指導患者出院后健康飲食，養(yǎng)成良好健康飲食習慣，因患者結石形成的成分不同，可根據(jù)結石成分為患者制訂科學飲食方案。如含鈣量較高者，應告知患者禁攝入過多含鈣量高和草酸的食物，適當減少高動物蛋白、高脂肪食物的攝入量，日常飲食以高纖維食物為主。對于尿酸性結石患者，應減少海鮮、啤酒等含有大量嘌呤食物。患者出院時，醫(yī)護人員共同為患者制訂出院計劃，叮囑患者一段時間內(nèi)禁止做重體力活，注意多休息，定期入院復查。⑤隨訪。患者出院時，醫(yī)護一體化小組成員配合，建立醫(yī)護一體化小組隨訪微信群，采取“線上+線下”相結合的模式，由護理人員邀請患者及其家屬關注隨訪公眾號，通過公眾號平臺每日發(fā)送腎結石疾病知識及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術后相關健康知識，并由本科室醫(yī)生為患者提供相關健康咨詢服務，專業(yè)解答患者疑問和疑慮。同時，小組隨訪人員定期跟進了解患者狀況，詢問患者并發(fā)癥預防、疼痛情況、功能鍛煉及定期復查結果等，針對不會使用線上隨訪方式的患者，應由護理人員電話隨訪了解患者情況，并由醫(yī)護人員共同進行上門隨訪。

1.3觀察指標及評價標準

①記錄兩組術后恢復情況，包括肛門排氣時間、下床時間、拔除腎造瘺管時間、拔除導尿管時間及住院時間;②記錄兩組術后并發(fā)癥和不良事件發(fā)生情況;③采用焦慮自評量表（Self-rating anxiety scale，SAS）[7]評估患者干預前后焦慮狀態(tài)，該評分以50分為分界值，低于50分為正常，≥50分且分值越高的情況下表示焦慮癥狀越嚴重;采用抑郁自評量表（Self rating depression scale，SDS）[8]評估患者干預前后抑郁狀態(tài)，該評分以53分為分界值，低于53分為正常，≥53分且分值越高的情況下表示抑郁癥狀越嚴重;④采用本院自擬臨床護理服務考核標準評定干預前后護理質(zhì)量，包括病情觀察、基礎護理、?？谱o理、健康教育及安全護理5個項目，每項各20分，總分100分，護理質(zhì)量越好則評分越高;⑤采用本院自制護理滿意度量表評價患者對護理滿意度情況，該量表包括護理規(guī)范性、護理及時性、服務態(tài)度及護理人員綜合素質(zhì)4個方面，總分100分，非常滿意：>85分;一般滿意：60～85分;不滿意：<60分。滿意率=非常滿意率+一般滿意率。

1.4 統(tǒng)計學方法

研究數(shù)據(jù)采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（x±s）表示，行t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 兩組患者術后恢復情況比較

干預組術后下床、肛門排氣、拔除導尿管、拔除腎造瘺管時間顯著早于對照組，且住院時間顯著短于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率比較

干預組術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，且干預組不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者干預前后心理狀態(tài)評分比較

兩組干預前焦慮、抑郁評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組干預后焦慮、抑郁評分均明顯降低，干預組顯著低于對照組（P<0.05）。

2.4 兩組干預前后護理質(zhì)量比較

兩組干預前護理質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組干預后護理質(zhì)量評分明顯提高，干預組顯著高于對照組（P<0.05）。

2.5 兩組護理滿意率比較

干預組對護理滿意率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3討論

腎結石是由胱氨酸、鈣、草酸等晶體物質(zhì)在腎臟的異常聚積所致。近年來，腎結石發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且多發(fā)于青壯年，這與人們生活和飲食結構變化有密切關系。目前，臨床治療腎結石以手術為主，而近年來微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術（MPCNL）在腎結石臨床治療中得到廣泛應用[9-10]。但腎結石患者身體承受著較大的痛苦，加之對手術方式和治療效果缺乏了解而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒，加上術后并發(fā)癥多，預后效果不良，嚴重影響術后機體康復，因此，在腎結石患者行MPCNL術的圍手術期實施有效護理干預至關重要。

醫(yī)護一體化模式是指醫(yī)護人員建立相對固定的診療團隊參與整體醫(yī)療過程，在醫(yī)護共同協(xié)作下，為患者提供治療、護理及康復一體化，實現(xiàn)全流程、全方位的責任制醫(yī)療服務[11]。同時，該護理模式可實現(xiàn)醫(yī)護知識、技能互補，為患者提供一個良好的治療護理服務，有利于滿足患者個性化需求，并降低圍術期并發(fā)癥，有效促進患者康復[12]。當前，該護理模式已得到臨床普遍認可并在多種疾病的圍手期護理實踐中得到廣泛應用。本研究通過對行MPCNL術患者實施醫(yī)護一體化護理模式，由科室醫(yī)生和護士成立醫(yī)護一體化護理小組，在患者整個圍手術期，以患者為中心，制訂醫(yī)護工作流程和質(zhì)量改進協(xié)同化，并加強治療護理合作化，落實治療、護理、康復一體化干預措施。同時，醫(yī)護人員共同總結日常工作中常見的問題，提出解決方案，并共同交流經(jīng)驗，以此為患者圍手術期提供全方位的護理服務。

MPCNL術雖為一種微創(chuàng)手術，但大部分患者對手術缺乏了解，而存在恐懼、焦慮、抑郁等情緒，而影響手術的順利實施[13]。對此，為減輕患者顧慮，積極配合手術治療，醫(yī)護人員及時加強患者情緒管理，向患者介紹手術方法、效果，增強患者對該方式的認知，取得患者信任，并能緩解患者消極心理，使其積極配合治療。本研究通過對患者術前實施心理疏導，結果顯示，干預組SAS、SDS評分顯著低于對照組。結果提示，術前醫(yī)護人員積極對患者采取心理疏導有利于緩解患者焦慮、抑郁心理。同時，為保障手術的順利進行和降低術中不良情況的發(fā)生，在術前主管醫(yī)生及護士共同參與診療計劃，提高醫(yī)護人員的配合效果，并分析醫(yī)護工作中的無效環(huán)節(jié)，術中熟練手術流程，并加強患者生命體征監(jiān)護和醫(yī)護之間密切配合，是保障手術成功的關鍵。術后協(xié)助患者早期康復鍛煉，可促進患者術后機體康復，縮短治療時間[14]。本研究結果顯示，干預組術后各方面恢復時間顯著早于對照組，住院時間顯著短于對照組。由此可見，術后協(xié)助患者早期康復訓練，有利于促進患者術后機體早日康復;因腎結石患者MPCNL術后均留置腎造瘺管、雙J管及尿管，因此加強術后置管護理有利于減少置管移位、脫落及引流不暢等不良事件的發(fā)生。本研究結果顯示，干預組術后發(fā)生腎造瘺管移位、腎造瘺管脫落及引流不暢等不良事件發(fā)生率（6.67%）顯著低于對照組（20.00%）。結果提示，置管期間采取有效的護理干預，可減少置管不良事件的發(fā)生。

據(jù)Rinninella E 等[15]研究報道，MPCNL術并發(fā)癥較多，其中出血、感染是常見的并發(fā)癥。本研究結果顯示，干預組并發(fā)癥發(fā)生率（8.33%）顯著低于對照組（26.67%）。分析原因在于，醫(yī)護人員在患者術后加強基礎護理，尤其是拔管后出血、感染的預防與護理，密切觀察造瘺管、引流液情況，在各項操作過程中嚴格遵循無菌操作，以防止發(fā)生拔管后出血、感染，在出現(xiàn)出血、感染的情況下及時采取止血、抗感染措施，以防止病情加重和減少并發(fā)癥。同時，患者出院前給予出院指導，指導患者出院后健康飲食，叮囑患者出院后注意事項，使患者感受到醫(yī)護人員的關愛，能提高患者對護理工作的滿意度[16]。李紅英等[17]研究表明，對骨科患者采取醫(yī)護一體化護理模式有利于增強醫(yī)護和諧關系，提高了臨床服務水平和患者滿意度。研究結果顯示，干預組患者經(jīng)醫(yī)護一體化護理后護理質(zhì)量、醫(yī)護滿意率均顯著高于對照組，與該研究報道的結果相符，提示對腎結石患者行MPCNL術的圍術期實施醫(yī)護一體化護理模式，在醫(yī)護一體化護理模式中通過醫(yī)護有效的溝通，相互合作，相互促進，對提高護理服務質(zhì)量和護理滿意度具有積極作用[18]。

由此可見，對行MPCNL術治療的腎結石患者圍術期采取醫(yī)護一體化護理模式，能促進患者術后機體恢復，減少術后并發(fā)癥和不良事件的發(fā)生，消除患者不良心理，并提高護理質(zhì)量及護理滿意度，在腎結石患者行MPCNL術治療中具有重要意義。

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（收稿日期：2020-10-23）