強化專業(yè)監(jiān)管　整合經(jīng)紀職能加強政策-市場綜合引導

宋儒孝南

摘要：人身險、醫(yī)療健康險領域的市場業(yè)務“堵點”、“難點”集中體現(xiàn)在哪里？相關業(yè)務領域的“老大難”問題長期無藥可解的原因體現(xiàn)在何處？是否能夠通過對于市場現(xiàn)狀的分析，另辟蹊徑，探尋一套可能的解決方案？這套解決方案的大致可行性依據(jù)是什么？文章擬結(jié)合人身險、醫(yī)療健康險市場現(xiàn)狀，對上述問題進行簡單的試述，并提出全新的解決方案，以供參考。

關鍵詞：人身險;醫(yī)療健康險;保險監(jiān)管;保險經(jīng)紀;醫(yī)療服務;健康管理

對于中國保險市場而言，醫(yī)療健康、人身險領域在保險公司、中介機構和被保險人的共同作用下，已經(jīng)在很大程度上，成為了某種頗為尷尬的存在。雇主、公眾、團體意外……這些被行業(yè)所普遍公認的“高?！彪U種，保險人能躲則躲、經(jīng)紀機構能推就推、被保險人望眼欲穿……近年來，這似乎成為了一個難解的“死局”。

對于人身險、醫(yī)療健康保險領域，銀保監(jiān)部門不斷強化過程監(jiān)管、行為監(jiān)管，然而終究無法從根本上系統(tǒng)約束人身險、醫(yī)療健康險市場的諸種亂象。保險公司為了完成數(shù)據(jù)考核或追求業(yè)務增量、增速，做出了一個個“收單方案”投放市場;經(jīng)紀、代理渠道在業(yè)務不好的情況下，也渴望著雇主、團體意外保險、安全生產(chǎn)責任保險等相關險種業(yè)務作為維持現(xiàn)金流的依托。因此，不論是監(jiān)管還是業(yè)務層面，很多人對于人身險、醫(yī)療健康保險領域的險種，大多報以失望和無奈的態(tài)度。失望在于治理多年，無藥可解，以被保險人誠信風險為主要“出險原因”的安全生產(chǎn)責任風險甚至更不可控的人身意外、醫(yī)療事故風險層出不窮，尤其是道德風險不斷花樣翻新;無奈在于，人身險、醫(yī)療健康險是保險行業(yè)無法避開的業(yè)務增長點，也是缺業(yè)務時的“剛需”利潤點。明知相關領域“貓膩”較多、超賠風險較大、監(jiān)管難度相對較高，然而為了必要的業(yè)績、利潤及監(jiān)管“人性化”，不論是業(yè)務層面還是監(jiān)管層面，必要時，大家都不得不在不得已的情況下，涉險開展一些相關業(yè)務，以彌補業(yè)績增速及業(yè)務增量。

監(jiān)管機構可以監(jiān)管市場，但并不能取代市場，這是監(jiān)管機構作為監(jiān)督管理職能的執(zhí)行者所無法逾越的“盲區(qū)”;因此，銀保監(jiān)管層的很多決策，大多需要考慮市場的現(xiàn)狀。然而在醫(yī)療健康險、人身險領域，正是因為市場的“現(xiàn)狀”束縛了監(jiān)管的思維，從而使得監(jiān)管政策往往顧及市場的固有秩序;因此，出現(xiàn)了相關領域監(jiān)管政策始終無法直擊要害，最終往往需要借助經(jīng)偵力量及相關手段以彌補監(jiān)管短板的怪誕局面。

監(jiān)管過度充分考慮市場規(guī)律，市場想要保證靈活度和并不良性的產(chǎn)能均衡;在這樣的思維“合力”之下，醫(yī)療健康險、人身險領域，才出現(xiàn)了監(jiān)管難度大、市場亂象多、業(yè)務質(zhì)態(tài)相對較低的局部系統(tǒng)風險多發(fā)狀況。

其實，對于人身險、醫(yī)療健康險領域內(nèi)相關險種的正規(guī)化，保險經(jīng)紀應當發(fā)揮的作用，始終未被監(jiān)管重視，也未被市場所正視。歸根結(jié)底，保險經(jīng)紀的職能是維護客戶的保險利益，同時保證基于保險人視野而言之客戶質(zhì)態(tài)的相對穩(wěn)定。這個職能定位，本身便給保險經(jīng)紀提供了行業(yè)“清道夫”的職能便利。醫(yī)療健康險、人身險的亂象應當如何治理？其實一個很簡單的辦法，便是由保險監(jiān)管職能推進保險經(jīng)紀機構牽頭，對客戶進行全流程的質(zhì)態(tài)維護。

譬如最容易“賠穿”的團體意外、雇主責任險種，銀保監(jiān)最新的保險經(jīng)紀錄單系統(tǒng)，要求非車險類經(jīng)紀業(yè)務機構如同車險中介系統(tǒng)那般嚴格錄單;那么，監(jiān)管完全可以再進一步，對于雇主責任、團體意外、安全生產(chǎn)責任一類的相關險種，要求客戶名單內(nèi)職工《體檢報告》一一對應，否則錄單時系統(tǒng)無法錄入，或?qū)o《體檢報告》的職工進行系統(tǒng)自動標記或排除。同時，監(jiān)管可以效法交通事故責任強制保險的“成例”，責成經(jīng)紀機構，要求經(jīng)紀機構在醫(yī)健、人身險種展業(yè)過程中，強制職工或單位簽署類似《職工健康狀況知情承諾書》一類的責任界定文件;類似文件約定，若出現(xiàn)因隱瞞保險責任范圍內(nèi)之重大疾病既往病史而造成的出險狀況，保險公司可根據(jù)《承諾書》視同該出險狀況為騙保行為并予以拒賠。如此，則保險經(jīng)紀機構一方面可與醫(yī)療體檢機構形成合作機制，促進雙方的產(chǎn)業(yè)發(fā)展;同時，也可幫助被保險人了解職工的整體健康狀況，從而由保險經(jīng)紀機構對接醫(yī)療專家或醫(yī)療-健管機構，為投保單位提供基于保險經(jīng)紀基礎上的醫(yī)療建管咨詢甚至專業(yè)的整體醫(yī)療健管服務（對此，國內(nèi)有些保險經(jīng)紀公司早已“走在前面”，其自身便有成熟的基礎醫(yī)師團隊）;再者，保險經(jīng)紀機構配合監(jiān)管亦可形成“合力”，對長期存在于相關領域的道德風險“頑疾”，進行常態(tài)化的有效防控。

另外，對于騙保風險高發(fā)的船廠、鋼結(jié)構、電梯作業(yè)等人身險、醫(yī)療健康險領域的“高危行業(yè)”，銀保監(jiān)應當針對性的出臺具有較強專業(yè)執(zhí)行能力的監(jiān)管辦法。

以船廠、鋼構行業(yè)雇主責任、團體意外險業(yè)務為例，有些保險公司在其雇主責任險方案里，對鋼絲繩廠工人承保十級傷殘，并約定了十級傷殘的賠付數(shù)額，因此而造成了很多不必要的滿額甚至超額賠付情況。對于類似情形，其實一個簡單的方法，便可以控制住鋼絲繩廠的大量賠付行為。與其在構成要件上糾結(jié)，不如在犯罪動因上做文章。監(jiān)管可以針對雇主、團體意外保險，設立“被保險人失信黑名單”系統(tǒng)。監(jiān)管責成保險公司核賠將雇主、團意范圍內(nèi)的工人身份證號統(tǒng)一錄入該監(jiān)管系統(tǒng)，如果發(fā)現(xiàn)某個身份證號每年甚至每三五個月都有出險情況發(fā)生，則該身份證號將被自動計入“異常風險提示”黑名單。保險人若對該身份證號出險有疑問，可在先行拒賠的基礎上，以監(jiān)管系統(tǒng)提示為依據(jù)報送經(jīng)偵核查;若發(fā)現(xiàn)該工人出險的原因的確為“自殘騙?！保瑒t監(jiān)管可聯(lián)合公安機關的經(jīng)偵部門針對類似行為進行聯(lián)合打擊;若發(fā)現(xiàn)經(jīng)紀機構協(xié)助騙保，則有關監(jiān)管可直接“倒追”經(jīng)紀機構責任。如此，雖不能說可完全杜絕相關騙保行為的發(fā)生;至少在源頭上可以“封堵”部分存在于醫(yī)療健康險、人身險領域的主要騙保行為。

如今的保險經(jīng)紀機構，在醫(yī)療健康險、人身險領域，存在著一個“怪現(xiàn)象”。國營或具有國資背景的經(jīng)紀機構，大多著力于政府統(tǒng)保、國企招標、安全生產(chǎn)政策需要的醫(yī)責險、安責險范疇;而民營及市場化的保險經(jīng)紀機構，則更多的將目光放在對于雇主、團體意外、安責、公眾責的市場化展業(yè)運作上。前者釀成的一個惡性結(jié)果在于，在大多保險公司的“兩核”視野之中，醫(yī)責險的賠付率已經(jīng)無法統(tǒng)計，甚至其險種名稱也早已聲名狼藉;而后者則早已被業(yè)內(nèi)公認為人身險、醫(yī)療健康險市場上的一顆“毒瘤”，雇主責、公眾責、安責尤其是團體意外，單個方案只要涉及六類職業(yè)、高空作業(yè)、十級傷殘……其賠付率，往往都是按超賠200%起算。國營保險經(jīng)紀機構由于具備嚴格的審計機制，因此沒有財務便利代行代理職能;而很多沒有國資背景的民間經(jīng)紀機構，在人身險、健康險領域，早已超越了保險經(jīng)紀的定義界限，轉(zhuǎn)變?yōu)楸ｋU公司的“收單小隊”，干起了代理公司的營生。

保險經(jīng)紀在人身險、醫(yī)療健康險領域出現(xiàn)的上述問題，簡言之，兩個原因。一是監(jiān)管缺乏針對相關領域的專業(yè)化引導，二是保險經(jīng)紀機構沒有跳出現(xiàn)有思維禁錮，更沒有針對現(xiàn)實瓶頸重新規(guī)劃相關利益系統(tǒng)。兩項疊加，才導致了保險經(jīng)紀領域上述業(yè)務偏好的“怪現(xiàn)象”。

譬如監(jiān)管，在人身險、醫(yī)療健康險領域，面對市場公認的“老大難”問題，監(jiān)管的思路，應當不僅局限于“監(jiān)督”、“管理”，更多的應當體現(xiàn)“放”和“服”的成分。對于市場的道德風險因素，監(jiān)管應當有針對性地封堵漏洞、強化流程管控，從而盡最大可能遏制道德風險的產(chǎn)生土壤。同時，監(jiān)管應當加強對保險經(jīng)紀機構與醫(yī)療機構、健管機構的合作引導，促進保險經(jīng)紀機構在人身險、醫(yī)療健康險領域形成系統(tǒng)性、長效性的與醫(yī)療、健管機構相協(xié)同的展業(yè)模式。例如保險經(jīng)紀機構的雇主、團體意外……醫(yī)療、健管機構沒有保險經(jīng)紀資質(zhì)，固然不能為客戶提供保險經(jīng)紀服務;保險經(jīng)紀機構在沒有醫(yī)療、健管機構具體醫(yī)療-健管檢驗依據(jù)的情況下，也不能針對人身險、醫(yī)療健康險任意錄單;適度放開保險經(jīng)紀機構與醫(yī)療、健管甚至養(yǎng)老機構的票據(jù)結(jié)算限制，譬如二者之間可以互相開咨詢費或?qū)＜屹M等。這個機制若能推開，則被相對打掃干凈的保險經(jīng)紀市場，更多的人便敢于無后顧之憂的開展人身險、醫(yī)療健康險的良性業(yè)務;保險經(jīng)紀能夠因此而“守住”相關領域道德風險的“節(jié)操底線”，則保險人也會對經(jīng)紀渠道反饋的相關業(yè)務“青眼相加”?？傊?，大家再也不用過那種“缺業(yè)務，就用雇主責賭一把”的日子;對于實體制造、加工類企業(yè)的生產(chǎn)秩序穩(wěn)定，這樣的措施推進，也會大有裨益。

另外，保險經(jīng)紀機構亦可與監(jiān)管“合力”，構建人身險、醫(yī)療健康險領域的企業(yè)、個人誠信系統(tǒng)。譬如某個企業(yè)出現(xiàn)過騙保行為，則在監(jiān)管系統(tǒng)上，便會反應該企業(yè)的騙保記錄;譬如某些制造企業(yè)或某個實體加工領域?qū)儆跇O易出險的特種高危行業(yè)，則該系統(tǒng)可以要求對出險事由進行經(jīng)紀機構層面的報備，同時政策性的要求經(jīng)紀機構對被服務客戶所存在的突出、共性問題進行督促排查。如此，則經(jīng)紀、公估和醫(yī)療風管三方亦可形成常態(tài)化的聯(lián)動機制。對客戶而言，經(jīng)紀機構可以籍此，從而幫助客戶排除醫(yī)療、健管之于安全生產(chǎn)層面的隱患。如果監(jiān)管層愿意更進一步，則可以在上述政策逐步推行、落實的基礎上，依托保險經(jīng)紀機構，配套客戶健管、醫(yī)療質(zhì)態(tài)年檢機制;對于客戶質(zhì)態(tài)評級非常差的客戶，保險經(jīng)紀機構在與監(jiān)管進行聯(lián)合復查后，可由監(jiān)管或保險經(jīng)紀機構出面，向保險公司定期更新《高風險客戶風險提示名錄》;相關費用，可由監(jiān)管聯(lián)合保險公司向保險經(jīng)紀機構提供。如此，則監(jiān)管可以借此打造良好的保險營商環(huán)境，保險人亦可籍此獲得業(yè)務質(zhì)態(tài)的評級參考，保險經(jīng)紀機構也可增加一個業(yè)務領域。

醫(yī)療健康險、人身險市場的誠信體系建設，需要監(jiān)管、經(jīng)紀機構、公估機構和保險人的合力共建。只有正視市場現(xiàn)實問題與漏洞，創(chuàng)新思維，找到解決問題的短期方法和長效機制，從而形成系統(tǒng)性的解決方案;相關保險市場，才能朝著良性發(fā)展的方向，邁出堅實的步伐;醫(yī)療健康險、人身險行業(yè)才能在社會經(jīng)濟生活視野之中重塑自身的良好形象，并展現(xiàn)出自身應有的魅力。對于醫(yī)療健康險、人身險市場而言，誠信體系的系統(tǒng)化建設，不僅是根本之基，更是當務之急。

（作者單位：恒泰保險經(jīng)紀有限公司）