畢國(guó)瑞

（河南省嵩縣人民醫(yī)院口腔科 嵩縣471400）

第三磨牙（智齒）通常在18～25歲萌出，是口腔牙齒中萌出最晚的牙齒。隨著人類的進(jìn)化、頜骨退化與牙量退化不一致，導(dǎo)致骨量相對(duì)小于牙量，致使頜骨沒有足夠的位置供第三磨牙生長(zhǎng)、萌出，從而導(dǎo)致第三磨牙出現(xiàn)程度不同的錯(cuò)位萌出，形成阻生牙[1]。由于阻生牙可引起局部炎癥、鄰牙損害、顳下頜關(guān)節(jié)病，并成為牙源性囊腫及腫瘤的潛在病源，且本身無(wú)法建立正常咬 關(guān)系，因此需要早期預(yù)防性拔除[2]。既往臨床常采用傳統(tǒng)手術(shù)拔除，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較多，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用到阻生牙拔除術(shù)中且取得了較好的效果[3]。因此，本研究選取下頜阻生牙患者180例為研究對(duì)象，旨在探討微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除下頜阻生牙的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月～2019年3月收治的下頜阻生牙患者180例，根據(jù)手術(shù)方案不同分為對(duì)照組和觀察組，各90例。對(duì)照組男51例，女39例；年齡18～45歲，平均年齡（29.45±3.25）歲；左側(cè)患牙55例、右側(cè)患牙35例。觀察組男47例，女43例；年齡20～43歲，平均年齡（30.24±3.46）歲；左側(cè)患牙51例、右側(cè)患牙39例。兩組基線資料均衡可比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合阻生牙拔牙適應(yīng)證；患者知曉本研究，并簽署知情同意書；患者對(duì)手術(shù)知情且術(shù)前張口度正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：阻生牙牙冠大面積齲齒者；阻生牙松動(dòng)者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；精神疾病、依從性差者；阻生牙牙冠周圍軟組織急性炎癥者。

1.3 治療方法 兩組患者術(shù)前均拍攝口腔全景X線片，詳細(xì)掌握阻生牙位置、方向、牙根形態(tài)、周圍骨質(zhì)密度、下頜管與牙根的關(guān)系和距離、周圍是否存在其他病變等情況；均于術(shù)前采用5 ml鹽酸利多卡因注射液行下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)及舌神經(jīng)阻滯麻醉及術(shù)區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉，麻醉生效后實(shí)施手術(shù)。對(duì)照組行傳統(tǒng)拔牙術(shù)，首先根據(jù)患者實(shí)際情況決定是否切開阻生牙表面覆蓋的牙齦，用12號(hào)小彎手術(shù)刀切開牙齦后充分暴露阻生牙，阻力小者直接拔除；阻力大者需用骨鑿劈開牙冠、分根，利用牙挺增隙，必要時(shí)用錘子敲擊增隙，牙拔出后，檢查牙根是否完整，若有斷裂則用根挺取出斷根，最后徹底清除拔牙創(chuàng)里殘碎的小骨片、肉芽組織等。觀察組行微創(chuàng)拔牙術(shù)，根據(jù)患者具體情況選擇是否切開牙齦，牙齦切開時(shí)選擇遠(yuǎn)中切口、附加松弛切口等，利用骨膜剝離子將牙齦、粘骨膜瓣全層翻起以充分暴露阻生牙和手術(shù)視野，利用仰角高速手機(jī)和外科專用切割車針對(duì)阻生牙牙冠進(jìn)行分割，消除牙冠阻力，隨后用微創(chuàng)拔牙刀切斷牙周膜并分塊拔出牙齒，生理鹽水沖洗拔牙創(chuàng)面，清除骨片后常規(guī)縫合、止血。兩組拔牙后都予以抗生素預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組術(shù)中術(shù)后疼痛評(píng)分。采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）[4]評(píng)估兩組患者術(shù)中、術(shù)后疼痛程度，滿分為10分，分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。（2）比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、牙槽窩完整性。牙槽窩完整性評(píng)定方法為雙盲法：術(shù)后由另一位口腔醫(yī)生檢查患者牙槽窩完整性，根據(jù)損傷程度進(jìn)行評(píng)分，牙槽窩損傷程度依次為完整、較輕、中等、較重、嚴(yán)重5個(gè)等級(jí)，依次評(píng)分為1分、2分、3分、4分、5分。（3）比較兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。包括阻生牙斷根、牙齦撕裂、拔牙窩形變、張口受限、干槽癥。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較 術(shù)中，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組VAS評(píng)分均高于術(shù)中，但觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)中術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組術(shù)中術(shù)后疼痛程度評(píng)分比較（分，±s）

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2.2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及拔牙窩完整性比較 觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔牙窩完整性評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及拔牙窩完整性比較（±s）

表2 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及拔牙窩完整性比較（±s）

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2.3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組阻生牙斷根率、拔牙窩形變率、干槽癥率、張口受限率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。主要是由于該牙齒在頜骨內(nèi)的位置異常，進(jìn)而不能萌出到正常咬合位置，表現(xiàn)為牙冠全部或部分被齦瓣覆蓋，齦瓣與牙冠之間形成一個(gè)較深的盲袋，容易積存食物碎屑進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌滋生引起局部炎癥；此外，還可能導(dǎo)致鄰牙齲齒、牙周破壞、牙根吸收、牙源性腫瘤等并發(fā)癥發(fā)生，因此阻生牙應(yīng)盡早予以拔除。既往臨床常采用傳統(tǒng)拔牙術(shù)，但存在術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥多等問題，治療效果不佳，隨著科技的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)逐漸應(yīng)用于拔牙術(shù)中，可有效降低圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥[5]。

下頜阻生牙的拔除是一項(xiàng)較為復(fù)雜的手術(shù)，手術(shù)本身包括對(duì)軟組織和骨組織的處理。因發(fā)生位置特殊，常鄰近重要解剖結(jié)構(gòu)，與鄰牙關(guān)系密切且操作空間較小，且術(shù)區(qū)位于口腔后部，進(jìn)路及術(shù)野顯露均較困難，因而手術(shù)難度較大。傳統(tǒng)拔牙術(shù)手術(shù)過程中，遇到有骨阻力情況，需要用骨鑿把骨去除，遇到有鄰牙阻力情況，需要將阻生牙牙冠劈開后分片拔出，鑿劈、敲擊等操作以及拔牙時(shí)施力的大小和方向控制不當(dāng)，都容易損害阻生牙周圍組織、神經(jīng)，不僅加重了患者心理恐懼，還容易造成術(shù)中出血、牙齦撕裂、牙齒斷根、術(shù)后干槽癥、張口受限等并發(fā)癥，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，給患者帶來(lái)巨大痛苦[6]。微創(chuàng)拔牙術(shù)不同于傳統(tǒng)拔牙術(shù)利用骨鑿和牙挺將牙齒劈開、撬動(dòng)的做法，而是使用仰角高速手機(jī)以及外科專用切割車針，根據(jù)X線片中阻生牙的位置，合理的切分阻生牙牙冠以去除牙冠部阻力，然后用微創(chuàng)拔牙刀切斷牙周膜以消除牙根阻力，牙冠和牙根阻力消失后，可以順利將阻生牙拔除[7～8]。本研究結(jié)果表明，術(shù)中兩組VAS評(píng)分無(wú)明顯差異，術(shù)后觀察組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，分析其原因在于，術(shù)中麻醉生效期間兩組VAS評(píng)分較低且無(wú)明顯差異，術(shù)后麻醉失效后，對(duì)照組因創(chuàng)傷較大帶來(lái)的疼痛也較大，而研究組疼痛程度較低；觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、拔牙窩完整性評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況包括阻生牙斷根率、拔牙窩形變率、干槽癥率、張口受限率均低于對(duì)照組（P＜0.05），提示微創(chuàng)拔牙術(shù)效果確切，可降低出血量、縮短手術(shù)時(shí)間、減少對(duì)拔牙窩的損傷，還可降低圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥。綜上所述，下頜阻生牙采用微創(chuàng)拔牙術(shù)，可有效降低術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)后疼痛感，減少對(duì)拔牙窩的損傷以及圍術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，值得推廣應(yīng)用。