腹腔鏡下分期Fowler-Stephens手術(shù)治療小兒腹腔內(nèi)高位隱睪的體會*

齊 燦 周 云 褚登偉 侯 璇 靳紅霞 張鐵軍 賈鵬宇 許 鵬 高靖達(dá) 史麗萍 胡 巖 柴紅超

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050000)

隱睪癥是小兒泌尿外科常見的先天性發(fā)育異常性疾病，睪丸未能按照正常發(fā)育過程從腰部腹膜后降至陰囊，腹腔內(nèi)高位隱睪是其中較復(fù)雜的類型[1～3]。由于腹腔內(nèi)高位隱睪精索血管短，往往不足以引降睪丸至陰囊，處理較為棘手。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)治療高位隱睪成為一種重要的治療方式[4，5]。目前，多選用腹腔鏡一期或分期Fowler-Stephens手術(shù)，分期手術(shù)可有效減少對側(cè)支循環(huán)的破壞，更有助于睪丸動脈交通支的建立，但由于切斷精索血管，術(shù)后同樣存在睪丸萎縮的可能，成為人們重點關(guān)注的問題[6～9]。2012年1月～2018年11月我院采用分期Fowler-Stephens手術(shù)治療單側(cè)腹腔內(nèi)高位隱睪32例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，年齡(1.8±0.4)歲。體重(15.27±1.46)kg。所有患兒均在出生后查體發(fā)現(xiàn)陰囊內(nèi)不能觸及睪丸。左側(cè)18例，右側(cè)14例。查體患側(cè)陰囊空虛，雙側(cè)陰囊發(fā)育對稱，陰囊腹股溝均不能觸及睪丸。32例均經(jīng)過超聲檢查確診，11例超聲可探及睪丸位于腹腔內(nèi)環(huán)口附近，21例超聲檢查未探及睪丸。所有患兒均未合并尿道下裂或者性發(fā)育異常(disorders of sex development，DSD)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腹腔內(nèi)高位隱睪，腔鏡下測量睪丸在腹腔內(nèi)且距內(nèi)環(huán)口≥3 cm，評估精索血管短，預(yù)估徹底松解精索血管后不足以引降睪丸至陰囊；②睪丸缺血實驗陽性，無損傷鉗鉗夾精索血管10 min，觀察睪丸顏色無缺血改變，切開睪丸白膜，可見新鮮血液流出持續(xù)5 min，如果鉗夾血管睪丸有缺血表現(xiàn)則改行Shehata分期引降睪丸手術(shù)[10]；③無其他腹腔鏡手術(shù)相關(guān)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腹股溝隱睪，睪丸下降不全或徹底松解精索及輸精管后睪丸可下降至陰囊內(nèi)的腹腔內(nèi)隱睪；②睪丸缺血實驗陰性；③術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)合并DSD或睪丸萎縮。

1.2 方法

一期手術(shù)：全身麻醉。平臥位，下肢抬高15°～20°。取臍上緣橫切開，置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 腹腔鏡下自雙側(cè)下腹部平臍水平分別置入2個5 mm trocar。置入抓鉗，探查內(nèi)環(huán)口及精索血管、輸精管情況。探查見睪丸位置高，距內(nèi)環(huán)口位置≥3 cm，評估精索血管短不足以引降睪丸至陰囊, 輸精管相對松弛，引帶發(fā)育良好, 鉗夾精索血管10 min, 睪丸顏色無明顯缺血改變 , 符合分期 Fowler-Stephens 手術(shù)條件(圖1)。 距睪丸近端2～3 cm處剪開腹膜，游離精索血管，注意盡量減少游離范圍，注意保護(hù)輸精管及睪丸引帶處腹膜，4號絲線雙重結(jié)扎精索遠(yuǎn)近段后剪斷精索血管，觀察無明顯活動性出血后，依次縫合各層切口。

二期手術(shù)：一期手術(shù)后6個月行Fowler-Stephens手術(shù)。取腹部原腹腔鏡切口，置入3個5 mm trocar。探查睪丸發(fā)育情況，如果睪丸萎縮行腹腔鏡下萎縮睪丸切除術(shù)，如果睪丸發(fā)育好，可見一期手術(shù)結(jié)扎精索線結(jié)(圖2)，行腹腔鏡二期睪丸引降固定術(shù)。游離睪丸，將精索遠(yuǎn)端和輸精管整塊向下游離，注意精索血管殘端與輸精管之間盡量不進(jìn)行破壞分離，從而保護(hù)輸精管與精索血管間的側(cè)支循環(huán)。在輸精管長度足夠的情況下盡量減少輸精管游離，游離時注意保護(hù)輸精管血管，盡可能保留較多的睪丸引帶周圍組織(圖3，4)。游離后通過彎鉗經(jīng)內(nèi)環(huán)口尋腹股溝管做到達(dá)陰囊底的隧道，在彎鉗指引下切開陰囊皮膚，分離陰囊組織，大止血鉗尋腹腔鏡抓鉗從陰囊進(jìn)入腹腔，彎鉗鉗夾精索血管殘端(圖5)，“翻跟頭”牽引睪丸下降至陰囊并無張力固定睪丸于陰囊內(nèi)(圖6)。

1.3 手術(shù)效果評價

二期手術(shù)后1、3、6、12個月回院復(fù)查，查體確定睪丸的位置、超聲探及血流發(fā)育情況和測量睪丸體積，對術(shù)前后睪丸與健側(cè)睪丸體積比進(jìn)行比較。術(shù)后隨訪由固定的泌尿外科和超聲科中級職稱以上的醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

圖1 腹腔內(nèi)睪丸距離內(nèi)環(huán)口距離>3 cm 圖2 二期手術(shù)可見一期手術(shù)結(jié)扎線結(jié) 圖3 二期手術(shù)游離睪丸 圖4 游離完全后可見睪丸引帶和輸精管 圖5 鉗夾精索血管斷端，“翻跟頭”引降睪丸 圖6 無張力引降固定睪丸于陰囊內(nèi)

2 結(jié)果

32例患兒均完成順利手術(shù)，一期手術(shù)后睪丸均存活，二期手術(shù)順利引降固定于陰囊。一期手術(shù)時間(17.6±0.7)min，二期手術(shù)時間(58.9±0.9)min。二期手術(shù)后1、3、6、12個月復(fù)查30例睪丸正常生長發(fā)育，2例術(shù)后3個月復(fù)查顯示睪丸萎縮。30例睪丸正常發(fā)育患兒查體睪丸均位于陰囊內(nèi)，無回縮，未見切口感染、腹股溝疝或鞘膜積液等并發(fā)癥。30例術(shù)中測量睪丸最大直徑(1.31±0.05)cm，術(shù)后12個月測量睪丸最大直徑(1.82±0.07)cm。術(shù)前患側(cè)睪丸與健側(cè)睪丸體積比0.341±0.029，術(shù)后0.389±0.019，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-8.768，P=0.024)。

3 討論

腹腔內(nèi)高位隱睪是隱睪癥中較復(fù)雜的類型，由于可能存在精索血管發(fā)育差或者精索血管長度不足以保證睪丸無張力下降至陰囊內(nèi)情況，治療成為小兒泌尿外科熱點之一[2，11]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡分期Fowler-Stephens手術(shù)成為治療腹腔內(nèi)高位隱睪的重要方法。Fowler-Stephens手術(shù)是Fowler和Stephen 1959年研究睪丸血供循環(huán)后提出的一種治療腹腔內(nèi)高位隱睪的手術(shù)方式[4，8]。睪丸動脈與輸精管動脈、提睪肌動脈之間存在交通支，當(dāng)切斷精索動脈后，睪丸可以從交通支得到血供，從而實現(xiàn)切斷睪丸精索血管后通過保留側(cè)支循環(huán)的方法順利引降睪丸至陰囊的目的。一期手術(shù)半年后二期引降睪丸，是為側(cè)支循環(huán)充分的建立。文獻(xiàn)[7，8]報道分期Fowler-Stephens手術(shù)效果優(yōu)于一期Fowler-Stephens手術(shù)，成功率達(dá)74%～96%。Stedman等[12]報道分期Fowler-Stephens手術(shù)成功率86.4%。Alagaratnam等[13]報道手術(shù)成功率91.2%，睪丸萎縮率為8.8%。徐萬華等[14]報道分期Fowler-Stephens手術(shù)引降睪丸僅1例(1/26，3.85%)發(fā)生睪丸萎縮。本組2例出現(xiàn)睪丸萎縮，考慮為對輸精管進(jìn)行過度游離所致，因此，術(shù)中游離輸精管時要注意對輸精管血管的分離與保護(hù)。

患側(cè)與正常睪丸的體積比增大顯示患兒術(shù)后睪丸生長發(fā)育趨勢。Fowler-Stephens術(shù)后睪丸萎縮仍是不可忽視的問題，我們手術(shù)體會如下：①要嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證，一是腹腔內(nèi)高位隱睪，腔鏡下測量睪丸在腹腔內(nèi)且距內(nèi)環(huán)口≥3 cm，評估精索血管短，徹底松解精索血管后不足以引降睪丸至陰囊；二是睪丸缺血實驗陽性，無損傷鉗鉗夾精索血管10 min，觀察睪丸顏色無缺血改變，切開睪丸白膜，可見新鮮血液流出持續(xù)5 min，如果鉗夾血管睪丸有缺血表現(xiàn)則改行Shehata分期引降睪丸手術(shù)方式[10]。②一期手術(shù)時應(yīng)盡量減少對精索血管和腹膜的游離，離斷精索血管的位置應(yīng)選擇在輸精管與精索血管交叉處上l cm以上，從而保護(hù)精索血管與輸精管間的側(cè)支循環(huán)。③二期Fowler-Stephens手術(shù)應(yīng)在一期手術(shù)后半年以上時間進(jìn)行，從而產(chǎn)生更好的側(cè)支循環(huán)代償。④二期Fowler-Stephens手術(shù)時要避免廣泛游離，腹腔鏡下游離輸精管時一定要仔細(xì)分離并保護(hù)輸精管的伴隨血管，在輸精管長度足夠的情況下盡可能多地保護(hù)輸精管周圍的筋膜組織，以保護(hù)輸精管伴行血管及側(cè)支循環(huán)。⑤游離輸精管及睪丸引帶過程中要盡量避免使用電刀等設(shè)備，減少物理熱傳導(dǎo)對周圍側(cè)支循環(huán)血管的損傷。⑥因睪丸引帶止于恥骨結(jié)節(jié)和陰囊底部，其間富含交通血管，引降固定睪丸擴(kuò)大陰囊腔時，應(yīng)在引帶外側(cè)擴(kuò)張，避免損傷引帶。

綜上所述，腹腔鏡下分期Fowler-Stephens手術(shù)，有效解決精索血管短無法引降睪丸的問題，具有安全、有效、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，本研究樣本量少，缺乏長期隨訪結(jié)果，有待日后大樣本多中心研究。