肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤伴浸潤性癌1例*

王東東 魏豐賢 鄧弘揚 張亞武 徐小東

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院普外科 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院肝膽胰外科重點實驗室，蘭州 730000)

肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤是一種臨床罕見的腫瘤，目前被認為是一種癌前病變，好發(fā)于中老年人群，常呈多發(fā)性，可累及肝內(nèi)外膽管。病因尚不完全明確，臨床癥狀缺乏特異性，術(shù)前難以確診，不易與肝內(nèi)及膽道系統(tǒng)的其他占位性病變相鑒別，誤診率較高。我院2020年5月收治1例肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤伴浸潤性癌，報道如下。

1 臨床資料

女，55歲，因“腎結(jié)石”2020年4月30日就診于當?shù)蒯t(yī)院，腹部增強CT示肝尾葉病變，性質(zhì)待定。2020年5月11日肝臟超聲造影提示肝尾狀葉S1段實質(zhì)性結(jié)節(jié)，考慮富血供病變，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院就診，患者在當?shù)蒯t(yī)院行藥物排石治療后于2020年5月13日出院。患者出院后2 d無明顯誘因出現(xiàn)乏力及右上腹隱痛，2020年5月18日就診于我院。入院查體：T 36.1 ℃,P 67次/min,R 17次/min,BP 117/82 mm Hg，專科查體未見明顯陽性體征。入院血、尿、糞常規(guī)，傳染病全套及生化均未見明顯異常，腫瘤標志物4項(AFP、CEA、CA125、CA19-9)均在正常范圍內(nèi)。我院肝臟超聲造影顯示肝S1段混合回聲病灶，提示肝細胞肝癌與炎性病變相鑒別。2020年5月19日MR中上腹平掃+普美顯特異性肝膽系動態(tài)增強掃描顯示，肝S1段團塊狀囊實性異常信號影，邊界清晰，大小約3.4 cm×1.5 cm×4.0 cm，病灶長至肝門部，呈不均勻長T1(圖1A)長T2信號(圖1B)，DWI表現(xiàn)高信號(圖1C)；增強后實性部分動脈期明顯強化，且病灶周圍多發(fā)小血管影，門靜脈期及延遲期強化程度略減低，肝膽期表現(xiàn)低信號；鄰近肝門膽管受壓，輕度擴張(圖1D)?？紤]：①炎性病變(寄生蟲)；②膽管來源腫瘤性病變待排除?；颊呒韧鶡o肝炎及血吸蟲病史。

患者一般狀況良好，排除手術(shù)禁忌后于2020年5月26日靜吸復(fù)合麻醉下行腹腔鏡下肝左側(cè)尾狀葉切除術(shù)。右傾仰臥位。建立氣腹(氣腹壓力13 mm Hg)，充分游離肝臟，打開小網(wǎng)膜囊，懸吊肝門，見腫瘤主要位于左側(cè)尾狀葉，切斷Arantius管，自下腔靜脈向上翻起仔細解剖、結(jié)扎肝短靜脈及其他分支于尾狀葉的小靜脈，直至完全將左側(cè)尾狀葉游離。自腫瘤邊緣1 cm處超聲刀解剖肝Spiegel部，直線切割閉合器離斷左尾狀葉，見明顯擴張膽管斷面。手術(shù)時間4 h，術(shù)中出血約500 ml，術(shù)后給予對癥治療，9 d后出院。術(shù)后病理：巨檢：肝組織表面可見灰白色腫物，大小1.5 cm×1 cm×1 cm；切緣未見癌組織殘留(圖2)；免疫組化染色：癌細胞AFP(-)，Hepatocyte(+)，Glypican-3(-)，CK廣(+)，CK19(+)，CEA(-)，CK7(部分+)，CK20(-)，CD34(-)，CDX-2(-)，villin(+)，MUC-6(+)，MUC5AC(+)，MUC-2(-)，Ki67陽性細胞數(shù)5%。病理診斷：肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤，伴浸潤性癌。

分別于2020年6月4日、2020年7月27日開始行卡培他濱(2 g，bid，d1～21)單藥化療2個療程。2020年9月3日復(fù)查腹部MR未見轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，氟尿嘧啶(0.75 g)+奧沙利鉑(150 mg)方案經(jīng)肝動脈灌注化療。截止2020年11月26日隨訪，患者一般狀況良好，無特殊不適癥狀。

圖1 腹部MRI A.腫瘤呈不均勻長T1信號；B.腫瘤呈不均勻長T2信號；C.DWI腫瘤呈高信號；D.腫瘤所在肝葉膽管擴張 圖2 顯微鏡下見腫瘤組織由纖細、密集的乳頭組成，突出于腔內(nèi)，乳頭中央為纖維血管性的間質(zhì)；乳頭表面被覆立方及柱狀上皮；上皮細胞有不同程度的異型(HE染色 ×100)

2 討論

肝內(nèi)膽管乳頭狀瘤是膽管內(nèi)乳頭狀腫瘤(intraductal papillary neoplasm of the bile duct，IPNB)起源于肝內(nèi)膽管的一種類型，臨床極為罕見。IPNB多見于50～70歲中老年人群，大多數(shù)研究認為男性患病率略高于女性，且遠東地區(qū)相對多見[1]。本病的特征為膽管上皮細胞的乳頭狀增生，腫瘤可局部單發(fā)或者多發(fā)，亦可廣泛累及膽管樹系統(tǒng)。WHO公布的2019消化系統(tǒng)腫瘤分類認為肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤是一種癌前病變。根據(jù)乳頭樣增生的特點及上皮細胞內(nèi)所含黏液性狀的差異，可將IPNB分為胃型、腸型、胰膽管型及嗜酸細胞型4種亞型，本例分型為嗜酸細胞型。

IPNB的發(fā)病機制目前仍不明確，可能由多種因素長期刺激引起膽管慢性炎癥，進一步引起膽管上皮細胞乳頭狀增生，逐步進展為不同程度異型增生，最終發(fā)展為惡性腫瘤，其發(fā)病過程與胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤具有相似性。病變早期腫瘤組織分泌的黏液在膽管內(nèi)積聚可使管腔內(nèi)壓力增大，而后促使其排出，患者多表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛和梗阻性黃疸。隨著腫瘤體積的逐漸增大，黏液排出困難，二者共同導(dǎo)致的長期梗阻將進一步引起膽管擴張、肝功能損害。繼發(fā)感染時可有梗阻性化膿性膽管炎的表現(xiàn)，此外，本病還可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差等消化系統(tǒng)常見癥狀。

本病術(shù)前化驗及檢查缺乏特異性，CA19-9升高有一定的提示性，腹部B超、CT及MRI等常用檢查對本病均有不同程度的診斷意義。通常認為受累的肝內(nèi)膽管相對于另一肝葉膽管或膽總管不成比例的擴張是肝內(nèi)膽管乳頭狀腫瘤的特征性影像學(xué)表現(xiàn)。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percuteneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)等有創(chuàng)操作不僅具有診斷意義，同時可以通過清理結(jié)石和(或)黏液發(fā)揮一定的治療作用，從而緩解患者癥狀。IPNB的確診依賴于病理診斷，膽管引流液脫落細胞學(xué)檢查或PTCS下鉗取病變組織進行病理活檢均可提高此病的早期確診率，超細膽道鏡的應(yīng)用對此或有較大幫助[2]。然而，由于脫落細胞學(xué)檢查陽性率較低，PTCS在部分醫(yī)療機構(gòu)開展較困難，因此，本病在術(shù)前多難以明確診斷。

對于臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查高度懷疑此病者，在患者可耐受手術(shù)的情況下應(yīng)積極手術(shù)治療。Yeung等[3]報道手術(shù)切除患者的平均生存期約28個月，姑息性治療患者的平均生存期不足11個月。術(shù)中可行膽道鏡探查和冰凍活檢，進一步明確診斷，膽道鏡下可見肝內(nèi)膽管中附著于管壁生長的腫瘤及膽管內(nèi)黏液成分，冰凍活檢可以明確腫瘤組織是否惡變以及手術(shù)切緣是否陰性[4]。術(shù)中診斷對術(shù)式的選擇具有指導(dǎo)意義，尚未惡變的IPNB應(yīng)當完整切除腫瘤組織，且保證手術(shù)切緣陰性。對于腫瘤已經(jīng)惡變的患者，由于其復(fù)發(fā)率高，且R1切除是影響復(fù)發(fā)率的主要因素[5]，因此，建議行根治性切除。Lee等[6]報道IPNB患者經(jīng)根治性切除5年生存率可達81%。一般來說，對于腫瘤局限于肝葉或肝段者，可行肝葉或肝段切除術(shù)；廣泛累及膽道樹系統(tǒng)者，建議行肝移植手術(shù)。對于無法手術(shù)完整切除的患者可行化療、經(jīng)皮膽道鏡激光燒灼、膽道內(nèi)銥-192療法等姑息性治療[7]。

術(shù)后病理活檢是確定本病最終診斷的依據(jù)，同時也是確定患者術(shù)后輔助治療策略的依據(jù)。Schlitter等[8]研究表明不同的分子靶標在各亞型中的表達有所差異，MUC-1、MUC-2及MUC5AC分別在胰膽管型、腸型及胃型IPNB中持續(xù)性表達，而CDX-2和MUC-6在各種亞型中均有表達。該研究認為胃型和胰膽管型的IPNB較其他2種亞型更容易發(fā)展為浸潤性癌[8]。MUC5AC陽性的IPNB具有更強的侵襲性。因此，我們推論胃型IPNB較其他各型具有更強的惡變潛能。腫瘤是否惡變、腫瘤亞型等均是影響患者預(yù)后的重要因素，因此，我們認為對于不同分期及不同亞型的患者，應(yīng)結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果，給予相對個體化的術(shù)后輔助治療策略。對于尚未惡變的腸型及嗜酸粒細胞型腫瘤患者術(shù)后應(yīng)當定期隨訪；對于胃型及胰膽管型IPNB患者應(yīng)增加隨訪頻率，適當延長隨訪周期；對于腫瘤已經(jīng)惡變的患者，術(shù)后推薦行輔助化療或放療。然而，目前臨床上對本病術(shù)后的相關(guān)治療策略鮮有報道，因此，具體隨訪頻率的確定以及輔助放化療方案的選擇，還有賴于大量的臨床及流行病學(xué)的研究論證。

本例患者術(shù)前MRI示尾狀葉腫瘤合并明顯擴張膽管，具有此型典型的影像學(xué)表現(xiàn)，但限于疾病罕見，術(shù)前未能進行識別。對于手術(shù)切除范圍而言，目前指南多推薦肝內(nèi)膽管細胞癌切緣應(yīng)距腫瘤3 cm以上，但尾狀葉腫瘤往往無法達到該標準，嚴格遵從推薦標準可能會導(dǎo)致手術(shù)相關(guān)風(fēng)險及并發(fā)癥顯著增高。此例患者腫瘤為癌前病變，切除范圍是否可依據(jù)術(shù)中情況適當進行調(diào)整，以同時保證安全性和R0切除，尚待研究。術(shù)中應(yīng)行快速冰凍活檢以明確腫瘤良惡性，對于惡性者，應(yīng)擴大根治，遺憾的是，本例患者未能實施術(shù)中冰凍活檢。此例患者術(shù)后病理回報MUC5AC陽性，提示浸潤性強，具有較高的惡變風(fēng)險，術(shù)后給予全身化療及肝臟局部灌注化療，并密切隨訪。

總之，本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，患病率低，早期診斷困難，MRI和ERCP是最主要的術(shù)前診斷方法。由于本病具有多發(fā)性、高度惡變潛能且極易復(fù)發(fā)的特點，因此，一經(jīng)診斷應(yīng)積極手術(shù)切除，且應(yīng)保證切緣陰性。已惡變者，術(shù)后應(yīng)推薦給予輔助放化療及肝臟灌注治療，并密切隨訪。