李麗媛，胡曉坤，何曉俐

四川大學(xué)華西醫(yī)院 眼科(成都 610041)

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment,RD)是指視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離。因脫離部分的視網(wǎng)膜無(wú)法感知光刺激，進(jìn)而可能導(dǎo)致個(gè)體出現(xiàn)視野缺損或致盲[1]。雖然經(jīng)視網(wǎng)膜復(fù)位手術(shù)后，患者的視野缺損或致盲情況能得到緩解或消除，但功能預(yù)后遠(yuǎn)不及RD前，而恢復(fù)不佳的根本原因是黃斑和視網(wǎng)膜區(qū)域不可逆的損傷[2]。同時(shí)，RD術(shù)后還可能出現(xiàn)繼發(fā)性青光眼、復(fù)視、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜下積液等并發(fā)癥。因此，術(shù)后特別是院外繼續(xù)進(jìn)行后續(xù)康復(fù)治療和保持科學(xué)健康的生活方式顯得非常重要。然而，很多RD術(shù)后的患者在出院時(shí)并沒(méi)有做好充分的身體和心理準(zhǔn)備，以致出院后將承受更多的心理壓力和面臨更多的疾病管理困難。出院準(zhǔn)備度是指醫(yī)護(hù)人員根據(jù)住院患者的生理、心理和社會(huì)方面的健康狀況進(jìn)行綜合分析，并判斷其具備多大程度的離開(kāi)醫(yī)院以及后續(xù)居家康復(fù)的能力，是患者對(duì)是否準(zhǔn)備好出院的一種自我感知表達(dá)，更是出院后對(duì)自我疾病管理能力的有效評(píng)價(jià)指標(biāo)[3-4]。因此，積極探究RD術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備情況具有重要意義。本研究旨在了解RD術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀，并探討可能存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，為今后科學(xué)地制定適宜該群體的出院前干預(yù)策略提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣，選取2018年1月至2019年1月在四川大學(xué)華西醫(yī)院住院的RD術(shù)后患者128例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)影像學(xué)或光學(xué)檢查確診為RD患者；2)年齡≥18歲。 排除標(biāo)準(zhǔn)：1)溝通障礙者；2)有精神或認(rèn)知障礙的患者；3)自主要求出院的患者；4)非正常出院的患者。

1.2 調(diào)查工具

本研究共納入3個(gè)調(diào)查表，由一般資料調(diào)查表、出院準(zhǔn)備度量表和出院指導(dǎo)質(zhì)量量表組成。1)一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、照顧者與患者關(guān)系、個(gè)人月收入、有無(wú)并發(fā)癥、工作狀態(tài)、文化程度、住院天數(shù)、術(shù)前網(wǎng)脫時(shí)間、眼瞼水腫程度；2)出院準(zhǔn)備度量表：該量表最早由Weiss等[5]研制，共23個(gè)條目，分為4個(gè)維度。該量表第1個(gè)條目為是非問(wèn)題，不計(jì)入總分，其余22個(gè)條目均采用0～10分計(jì)分法，總計(jì)220分，得分越高，提示出院準(zhǔn)備情況越好。本研究Cronbach's α系數(shù)為0.888；3)出院指導(dǎo)質(zhì)量量表：該量表由Weiss等[6]研制，共24個(gè)條目，分為3個(gè)維度。其中每個(gè)條目使用0～10分計(jì)分法，整個(gè)量表通過(guò)計(jì)算后2個(gè)維度的總分來(lái)衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量狀況，總分越高，出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。本研究Cronbach′sα系數(shù)為0.913。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查開(kāi)始前需征得科室負(fù)責(zé)人同意，并經(jīng)患者知情同意。調(diào)查過(guò)程中，嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間點(diǎn)于出院前4 h內(nèi)完成，患者需在調(diào)查前完成出院前的常規(guī)健康指導(dǎo)并辦理好出院手續(xù)。所有調(diào)查問(wèn)卷需由患者本人獨(dú)立填寫(xiě)，調(diào)查者僅可協(xié)助解讀。數(shù)據(jù)資料需經(jīng)2人核對(duì)，確認(rèn)無(wú)誤后，方可錄入到SPSS數(shù)據(jù)庫(kù)中?？傆?jì)發(fā)放問(wèn)卷130份，回收有效問(wèn)卷128份，有效回收率98.5%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料情況

本次調(diào)查RD術(shù)后患者共128例，年齡20～75(45.87±13.64)歲，其中，男69例，女59例，其他資料如下表所示(表1)。

表1 患者一般資料情況[n(%)]

2.2 患者出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

128例RD術(shù)后患者已做好出院前準(zhǔn)備，出院準(zhǔn)備度總分為100～220(159.83±26.11)分(表2)。

表2 RD術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度維度得分(分，

2.3 患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析

年齡、個(gè)人月收入、有無(wú)并發(fā)癥、術(shù)前網(wǎng)脫時(shí)間、眼瞼水腫情況、住院天數(shù)不同的患者出院準(zhǔn)備度總分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表3)。

表3 患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析(分，

2.4 患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析

出院指導(dǎo)質(zhì)量得分為(138.67±24.68)分，出院指導(dǎo)期待得分為(46.24±9.43)分。與出院準(zhǔn)備度做Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)(表4)。

表4 患者出院準(zhǔn)備度與出院指導(dǎo)質(zhì)量的相關(guān)性分析

2.5 患者出院準(zhǔn)備度的多因素分析

以患者的出院準(zhǔn)備度總分為因變量，以年齡、個(gè)人月收入、有無(wú)并發(fā)癥、術(shù)前網(wǎng)脫時(shí)間、眼瞼水腫情況、住院天數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量、出院指導(dǎo)期待為自變量做多因素線性回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、有無(wú)并發(fā)癥、眼瞼水腫情況、住院天數(shù)、出院指導(dǎo)質(zhì)量5個(gè)影響因素進(jìn)入回歸方程，可解釋回歸方程總變異的55.4%(表5)。

表5 患者出院準(zhǔn)備度的多元回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，RD術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度得分為(159.83±26.11)分,與李宜敏等[7]、劉珊珊等[8]對(duì)腫瘤患者出院準(zhǔn)備度的研究結(jié)果相比明顯偏低。提示該群體患者在出院前準(zhǔn)備普遍不夠充分，考慮可能與此類(lèi)患者在出院前仍伴有明顯的疼痛或不適有關(guān)；同時(shí)，由于RD多具有突發(fā)性和不可預(yù)見(jiàn)性，因而很多患者擔(dān)心以后可能會(huì)復(fù)發(fā)或出現(xiàn)其他問(wèn)題，對(duì)可否出院心存疑慮，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員的重視。因此，一方面應(yīng)盡可能使患者在病情基本趨于穩(wěn)定，不適癥狀得到有效控制的前提下，進(jìn)行必要的心理疏導(dǎo)后方可出院；另一方面，對(duì)于出院后應(yīng)注意的事項(xiàng)，特別是合理飲食、規(guī)范用藥和把握休息、運(yùn)動(dòng)平衡等，應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)、科學(xué)的指導(dǎo)和建議，并通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)以制定出院后保健的科學(xué)指南，特別是關(guān)于社區(qū)保健和復(fù)診相關(guān)的健康指導(dǎo)，以供RD患者在出院后使用。

本研究結(jié)果表明，出院指導(dǎo)質(zhì)量、年齡、眼瞼水腫程度、有無(wú)并發(fā)癥和住院天數(shù)是RD術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度的獨(dú)立影響因素，其中，出院指導(dǎo)質(zhì)量與出院準(zhǔn)備度呈正相關(guān)，這與王冰花等[9]的研究結(jié)果一致。提示不同個(gè)體實(shí)際所獲得的出院前指導(dǎo)對(duì)出院前準(zhǔn)備程度影響明顯。因此，有必要制定一套適合RD患者出院指導(dǎo)的科學(xué)指南，使出院后的患者能更全面、深入地獲知出院后的自我疾病管理策略。特別是對(duì)于出院前仍伴有的不適，如眼瞼水腫、眼壓升高等情況，應(yīng)給予合理必要的出院后后續(xù)康復(fù)指導(dǎo)，加強(qiáng)隨訪。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡對(duì)RD術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度有影響，這與王芳等[10]研究結(jié)果一致，即年齡在60歲以上的組別，出院準(zhǔn)備度水平明顯低于其他組。因此，對(duì)于年齡偏大的群體應(yīng)多加以關(guān)注，對(duì)該群體出院宣教應(yīng)更加詳細(xì)、耐心，并及時(shí)了解其掌握情況。此外，出院前仍有眼瞼水腫的患者，出院準(zhǔn)備度要明顯低于無(wú)水腫組別，因此，積極處理水腫癥狀并適當(dāng)延長(zhǎng)出院時(shí)間是必要的，可采用舒適護(hù)理等措施來(lái)改善[11]。同時(shí)，針對(duì)不同程度的水腫預(yù)后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分講解，并做好患者心理疏導(dǎo)和情感支持。值得注意的是，沒(méi)有并發(fā)癥的RD術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度較好。提示醫(yī)務(wù)人員一方面應(yīng)為患者做好出院前的全面評(píng)估，以確保出院的安全性，并做好心理護(hù)理；另一方面可針對(duì)患者出現(xiàn)的癥狀制定針對(duì)性治療和護(hù)理策略，讓患者做好記錄，并提供出院后延續(xù)性護(hù)理的實(shí)現(xiàn)途徑[3]，以提高患者出院準(zhǔn)備度。本研究發(fā)現(xiàn)，住院天數(shù)≤7 d患者出院準(zhǔn)備度偏低。提示患者住院天數(shù)縮短雖有利于醫(yī)療資源的充分利用，避免浪費(fèi)，但也可能造成患者在出院時(shí)沒(méi)有達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，存在一定出院準(zhǔn)備不足的表現(xiàn)。因此，對(duì)于住院天數(shù)較少的患者，在出院時(shí)須做更加全面的出院條件評(píng)估，并向患者充分講解過(guò)早出院的利弊，對(duì)于身心狀態(tài)恢復(fù)并不十分理想的患者，應(yīng)盡可能避免應(yīng)用加速康復(fù)模式，并適當(dāng)延長(zhǎng)住院天數(shù)，在此期間，也應(yīng)及時(shí)了解此類(lèi)患者對(duì)出院指導(dǎo)的掌握情況，根據(jù)反饋可適當(dāng)調(diào)整指導(dǎo)方案，從而使其在出院時(shí)能做好更充分的出院前準(zhǔn)備。

本研究還存在以下不足：1)本研究為橫斷面研究，未進(jìn)行隨訪，較難驗(yàn)證不同干預(yù)策略的有效性；2)需進(jìn)一步增加樣本量以減少實(shí)驗(yàn)偏倚；3)需補(bǔ)充納入更多符合臨床實(shí)際的危險(xiǎn)因素，使出院前指導(dǎo)依據(jù)更加全面、科學(xué)；4)有必要進(jìn)一步做多中心研究，以增加推廣性。

綜上所述，RD術(shù)后患者出院準(zhǔn)備度處于較低水平，需要加強(qiáng)該群體患者的出院前管理，協(xié)調(diào)好醫(yī)務(wù)人員、患者自身、家庭及社會(huì)間的關(guān)系，以促使患者獲得更好的出院前準(zhǔn)備，并保持良好的心理健康狀態(tài)。針對(duì)年齡偏大、存在并發(fā)癥、眼瞼水腫明顯的患者，應(yīng)加強(qiáng)出院前指導(dǎo)，增加必要的住院天數(shù)，整體優(yōu)化醫(yī)務(wù)人員的出院前指導(dǎo)水平。