微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡治療直徑≤3 cm 上尿路結(jié)石療效與安全性的Meta 分析

鄧志權(quán)，羅道升，林偉卓，莫俊華，李志雄，杜潤(rùn)弟

（1.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東 湛江 524000；2.東莞市人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 東莞 523000）

泌尿系結(jié)石（urolithiasis）是泌尿外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，在我國(guó)患病率為6.4%[1]。目前，眾多微創(chuàng)手術(shù)已取代傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)成為上尿路結(jié)石的主要治療方式，其中經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和逆行輸尿管軟鏡碎石術(shù)（retrograde intrarenal surgery，RIRS）因其微創(chuàng)、安全和有效的特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用。近年來(lái)，微創(chuàng)治療技術(shù)和內(nèi)鏡器械飛速發(fā)展。目前臨床上通常將小于20Fr的穿刺通道稱(chēng)為微通道，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）是采用微通道的經(jīng)皮腎鏡[2]，包括微通道經(jīng)皮腎鏡（MPCNL，14-18Fr）、超細(xì)通道經(jīng)皮腎鏡（UMP，11-13Fr）、超微通道經(jīng)皮腎鏡（SMP，12-14Fr）、微小通道經(jīng)皮腎鏡（Microperc，4.85Fr），經(jīng)皮腎鏡實(shí)現(xiàn)了從“標(biāo)準(zhǔn)化”到“微創(chuàng)化”再到“超微創(chuàng)化”的飛躍。同時(shí)輸尿管軟鏡經(jīng)過(guò)不斷的發(fā)展和創(chuàng)新，其在臨床的應(yīng)用和適應(yīng)癥也越來(lái)越廣泛。但目前臨床上對(duì)兩者的選擇一直存在爭(zhēng)議，尚無(wú)統(tǒng)一的治療方案。因此，本研究通過(guò)Meta 分析的方法整合多篇研究目的相同的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較，旨在評(píng)價(jià)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡對(duì)比輸尿管軟鏡在治療直徑≤3 cm 上尿路結(jié)石的臨床有效性和安全性，為該類(lèi)型結(jié)石臨床治療水平的提高提供更為客觀、有說(shuō)服力的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、VIP、SinoMed、Cochrane 圖書(shū)館、PubMed、EMbase、Springer 等電子數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索發(fā)表時(shí)間為2010 年1 月1 日～2020年1 月1 日。中文檢索關(guān)鍵詞為“微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡、微通道經(jīng)皮腎鏡、超微經(jīng)皮腎鏡、超微通道經(jīng)皮腎鏡、超細(xì)經(jīng)皮腎鏡、輸尿管軟鏡、上尿路結(jié)石、腎結(jié)石”，英文檢索關(guān)鍵詞為“Mini-PCNL、Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy、Micro-percutaneous nephrolitomy、Microperc、Ultra -mini percutaneous nephrolithotomy、Super -mini percutaneous nephrolithotomy、RIRS、Furl、Flexible ureteroscpy、Retrograde intrarenal surgery、Flexible ureteroscpy lithotripsy、Renal、Pelvis、Upper ureter、Kidney、Calculus、Stone”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象：由CT、KUB、IVP、超聲等影像學(xué)檢查確診為上尿路結(jié)石（腎、腎盂、輸尿管上段）且結(jié)石直徑≤3.0 cm 的患者；②干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為單次行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)，包括Mini-PCNL、Micro-PCNL、Ultra-mini PCNL、Super-Mini PCNL。對(duì)照組為單次行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)；③研究結(jié)局指標(biāo)：最終結(jié)石清除率（SFR）、并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后疼痛評(píng)分（VAS 評(píng)分）、住院費(fèi)用等；④研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（RCT、QRCT）、非隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非兩種術(shù)式臨床對(duì)比研究；②綜述、個(gè)案報(bào)道及Meta 分析；③合并泌尿系其余部位結(jié)石或結(jié)石直徑＞3 cm；④文獻(xiàn)資料模糊或殘缺，不能提取相應(yīng)數(shù)據(jù)和結(jié)果；⑤文獻(xiàn)語(yǔ)種為非中文或英文；⑥患者存在年齡、性別、BMI、種族、國(guó)籍等條件限制；⑦患者術(shù)前存在泌尿系統(tǒng)畸形、腫瘤、嚴(yán)重泌尿系感染、腎功能損害及其他內(nèi)科疾病且未得到有效控制。

1.3 研究方法 2 位研究員獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行閱讀和資料整理，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選符合條件的文獻(xiàn)，并對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀、質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和數(shù)據(jù)提取，最后作交叉比對(duì)。所得結(jié)果不一致時(shí)，則通過(guò)第3 方來(lái)裁決。本研究提取以下數(shù)據(jù)：第一作者的姓名、發(fā)表時(shí)間、研究設(shè)計(jì)類(lèi)型、入組對(duì)象例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)及偏倚分析 本研究對(duì)納入文獻(xiàn)分為實(shí)驗(yàn)性研究和觀察性研究?jī)纱箢?lèi)。對(duì)于實(shí)驗(yàn)性研究（RCT、QRCT），采用Cochrane 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具（Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias），對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，文獻(xiàn)評(píng)估結(jié)果分為“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)”“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”和“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”3種。而對(duì)觀察性研究（如病例對(duì)照研究），則采用紐卡斯?fàn)?渥太華量（Newcastle-Ottawa，NOS），評(píng)價(jià)總分共計(jì)9 分，5～9 分被認(rèn)為是較高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究采用RevMan 5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析。對(duì)各研究統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.01。I2＞50%時(shí)（各研究間具有同質(zhì)性），使用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并統(tǒng)計(jì)量，否則使用隨機(jī)效應(yīng)模型，并對(duì)部分結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分層分析。二分類(lèi)變量及連續(xù)性變量分別采用比值比（OR）、加權(quán)平均數(shù)（WMD）計(jì)算匯總統(tǒng)計(jì)量。報(bào)告OR和WMD的95%置信區(qū)間（CI）。通過(guò)Z檢驗(yàn)確定匯集效應(yīng)得到統(tǒng)計(jì)量的概率P值，并將統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性定義為P＜0.05。采用漏斗圖用于檢測(cè)潛在的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索得到文獻(xiàn)362 篇。經(jīng)閱讀標(biāo)題及摘要后，剔除不符合納入條件的文獻(xiàn)323篇，剩余39 篇，閱讀全文，因部分文獻(xiàn)資料殘缺或錯(cuò)誤且無(wú)法糾正，按照排除標(biāo)準(zhǔn)予以排除，最終確定納入文獻(xiàn)34 篇，其中中文20 篇，英文14 篇，16 篇為隨機(jī)對(duì)照研究（RCT、QRCT），其余均為非隨機(jī)對(duì)照研究（病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究）。納入文獻(xiàn)中結(jié)石患者樣本量共3371 例，其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組1918 例，輸尿管軟鏡組1853 例。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià) 運(yùn)用Cochrane 協(xié)作網(wǎng)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)16 篇隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估，所得結(jié)果均為“偏倚風(fēng)險(xiǎn)不確定”，其余18 篇非隨機(jī)對(duì)照研究NOS 評(píng)分均在5～9 分，屬于高質(zhì)量研究，見(jiàn)圖1。具體各篇納入文獻(xiàn)基本特征、結(jié)局指標(biāo)及NOS 評(píng)分見(jiàn)表1。

圖1 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

表1 納入文獻(xiàn)基本特征表

表1（續(xù)）

2.3 相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的Meta 分析

2.3.1 最終結(jié)石清除率 納入文獻(xiàn)中有29 篇以最終結(jié)石清除率作為手術(shù)療效指標(biāo)，漏斗圖顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.13，I2=24%），運(yùn)用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示在結(jié)石清除率上微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.11，95%CI（1.66，2.67），P＜0.05]。以結(jié)石位置作為亞組分層因素，腎盂組中納入3 篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在最終結(jié)石清除率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=1.28，95%CI（0.35，4.72），P=0.71]。以經(jīng)皮腎鏡穿刺通道大小作為分層因素，Ultra-mini PCNL 組（11-13Fr）中納入3 篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在最終結(jié)石清除率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.14，95%CI（0.42，3.10），P=0.45]，見(jiàn)圖2。

圖2 最終結(jié)石清除率的Meta 分析

2.3.2 VAS 評(píng)分 納入文獻(xiàn)中有9 篇統(tǒng)計(jì)了VAS 評(píng)分，各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=99%），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示輸尿管軟鏡優(yōu)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡 [SMD=1.26，95%CI（1.18，1.33），P＜0.05]，見(jiàn)圖3。

圖3 VAS 評(píng)分的Meta 分析

2.3.3 術(shù)中出血量 納入文獻(xiàn)中有5 篇統(tǒng)計(jì)了術(shù)中出血量，各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=99%），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示輸尿管軟鏡組明顯優(yōu)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組[SMD=15.73，95%CI（14.71，16.74），P＜0.05]，見(jiàn)圖4。

圖4 術(shù)中出血量的Meta 分析

2.3.4 輕度并發(fā)癥發(fā)生率 依據(jù)目前國(guó)際通用的Clavien-Dindo 術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，納入文獻(xiàn)中有26 篇統(tǒng)計(jì)了輕度并發(fā)癥（ClavienⅠ～Ⅲa 級(jí)）發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、發(fā)熱、腎絞痛、石街等。漏斗圖顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.05，I2=33%），運(yùn)用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示在并發(fā)癥發(fā)生率上微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯高于輸尿管軟鏡組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 [OR=2.37，95%CI（1.86，3.02），P≤0.05]。以經(jīng)皮腎鏡穿刺通道大小作為分層因素，SMP 組（12-14Fr）中納入2 篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示兩種術(shù)式在并發(fā)癥發(fā)生率上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.30，95%CI（0.52，3.27），P=0.57]；Micro-PCNL組（4.85Fr）中納入4 篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.91，95%CI（0.47，1.74），P=0.77]，見(jiàn)圖5。

圖5 輕度并發(fā)癥發(fā)生率的Meta 分析

2.3.5 術(shù)后發(fā)熱率 納入文獻(xiàn)中有22 篇統(tǒng)計(jì)了術(shù)后發(fā)熱發(fā)生情況，漏斗圖顯示各研究間無(wú)明顯異質(zhì)性（P=0.89，I2=0%），運(yùn)用固定效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示在術(shù)后發(fā)熱率上兩者差異具無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.22，95%CI（0.91，1.65），P=0.19]，見(jiàn)圖6。

圖6 術(shù)后發(fā)熱率的Meta 分析

2.3.6 手術(shù)時(shí)間 有29 篇統(tǒng)計(jì)了手術(shù)時(shí)間。漏斗圖顯示各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=98%），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示在手術(shù)時(shí)間方面微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組短于輸尿管軟鏡組[SMD=-5.80，95%CI（-6.60，-4.99），P＜0.05]。以結(jié)石直徑作為亞組分層因素，2-3cm 組納入5 篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡組 [SMD=-24.32，95%CI（-34.48，-14.16，P＜0.05]，見(jiàn)圖7。

圖7 手術(shù)時(shí)間的Meta 分析

2.3.7 住院時(shí)間 納入文獻(xiàn)中有28 篇統(tǒng)計(jì)了住院時(shí)間，漏斗圖顯示各研究間存在明顯異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=99%），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示在住院時(shí)間上輸尿管軟鏡組明顯優(yōu)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=1.87，95%CI（1.81，1.93），P＜0.05]。以經(jīng)皮腎鏡穿刺通道大小作為分層因素，Micro-PCNL 組納入5 篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示兩者在住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=0.15，95%CI（-0.06，0.37），P=0.15]；SMP 組納入5 篇文獻(xiàn)，結(jié)果顯示兩者在住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意[SMD=0.44，95%CI（-0.08，0.96），P=0.10]；Ultra-mini PCNL 組納入1 篇，結(jié)果顯示兩者在住院時(shí)間上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意 [SMD=1.09，95%CI（-0.08，2.26），P=0.07]，見(jiàn)圖8。

圖8 住院時(shí)間的Meta 分析

2.3.8 住院費(fèi)用 納入文獻(xiàn)中有7 篇統(tǒng)計(jì)了患者住院費(fèi)用，各研究間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=100%），運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)其進(jìn)行Meta 分析，結(jié)果顯示在住院費(fèi)用上微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-15.93，95%CI（-17.66，-14.20），P＜0.05]，見(jiàn)圖9。

圖9 住院費(fèi)用的Meta 分析

3 討論

目前，微創(chuàng)手術(shù)已成為上尿路結(jié)石的主要治療方式，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)推薦PCNL、RIRS 均可作為直徑＜2 cm 上尿路結(jié)石的治療選擇，而PCNL 則仍然是＞2 cm 上尿路結(jié)石的一線(xiàn)治療方案。隨著微創(chuàng)技術(shù)和內(nèi)鏡器械的快速發(fā)展，傳統(tǒng)PCNL 衍生出SPCNL、Mini -PCNL、Ultra -mini PCNL、Super -mini PCNL、Micro-PCNL 等各種微創(chuàng)PCNL，手術(shù)所需穿刺通道及大小進(jìn)一步減少；傳統(tǒng)RIRS 也衍生出電子輸尿管軟鏡、雙通道輸尿管軟鏡、一次性輸尿管軟鏡、機(jī)器人輔助輸尿管軟鏡等一系列新型軟鏡。充分體現(xiàn)兩種手術(shù)方式微創(chuàng)化、一體化、可視化、多樣化、高效化的發(fā)展趨勢(shì)。比較上述兩種術(shù)式的優(yōu)劣，不僅僅需要關(guān)注與治療目的相關(guān)的結(jié)石清除率和并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)也需要關(guān)注圍手術(shù)期的生活質(zhì)量。

最終結(jié)石清除率是最為關(guān)鍵的療效指標(biāo)，本研究顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組總體上優(yōu)勢(shì)明顯，但亞組分析顯示對(duì)于結(jié)石位于腎盂或采用UMP 時(shí)，兩種術(shù)式間無(wú)顯著差異。雖然歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)仍建議＞2 cm的腎盂結(jié)石作為PCNL 的絕對(duì)手術(shù)指征，且RIRS僅被推薦為＜2 cm 腎盂結(jié)石的第3 治療選擇（次于ESWL 和PCNL），但隨著近年來(lái)RIRS 的不斷發(fā)展改進(jìn)以及在臨床應(yīng)用上廣泛應(yīng)用，有不少專(zhuān)家認(rèn)為RIRS 在處理＞2 cm 腎盂結(jié)石也能達(dá)到PCNL 同等的結(jié)石清除率，同時(shí)具有微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[37]。本研究與上述研究結(jié)果相一致。相比結(jié)石位于輸尿管上段時(shí)，結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組優(yōu)于輸尿管軟鏡組。這可能與輸尿管上段解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)，輸尿管上段雖與腎盂接壤，但相比腎盂及腎盞，其屬于管腔結(jié)構(gòu)，輸尿管軟鏡鏡頭活動(dòng)范圍狹小，需反復(fù)調(diào)整甚至把結(jié)石推回腎內(nèi)才能取得良好的碎石角度。同時(shí)本組納入文獻(xiàn)的研究對(duì)象均為輸尿管上段結(jié)石經(jīng)保守治療失敗患者，屬于嵌頓結(jié)石，結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓勢(shì)必導(dǎo)致輸尿管上段狹窄、炎癥肉芽及息肉增生，這給輸尿管軟鏡的操作進(jìn)一步增加難度。對(duì)于UMP組，由于使用小通道后影響結(jié)石碎屑的取出，并且影響術(shù)中視野及灌注，加大灌注壓力和速度必然會(huì)導(dǎo)致術(shù)中腎內(nèi)壓力增高，增加術(shù)中反流及感染的機(jī)會(huì)，這也限制了UMP 的進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)用[38]。相對(duì)而言，采用與UMP 相仿大小穿刺通道的SMP，因其同時(shí)改良了灌注抽吸系統(tǒng)，術(shù)中結(jié)石碎屑能被主動(dòng)吸出體外，減低了腎內(nèi)壓力和手術(shù)時(shí)間，提高了結(jié)石清除率[39]。這與本研究結(jié)果一致，結(jié)果顯示SMP 組對(duì)比總體微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組較輸尿管軟鏡組在結(jié)石清除率上優(yōu)勢(shì)更明顯。

術(shù)后并發(fā)癥作為評(píng)價(jià)手術(shù)安全性的最重要指標(biāo)，研究顯示PCNL 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)30.8%，遠(yuǎn)高于RIRS 的13.3%[40]。經(jīng)皮腎通道＞20Fr 是PCNL術(shù)后并發(fā)癥，尤其是與出血相關(guān)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而存在先天性腎臟異常則是RIRS 術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[41]。本研究結(jié)果顯示微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組雖然在輕度并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)中出血量、術(shù)后VAS 評(píng)分、住院時(shí)間上仍高于輸尿管軟鏡組，但兩者在術(shù)后發(fā)熱率上差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢?jiàn)隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)穿刺通道數(shù)目和大小的減少，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在創(chuàng)傷方面較輸尿管軟鏡的差距正在縮小。尤其是SMP，本研究結(jié)果顯示SMP 組在輕度并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后發(fā)熱率、住院時(shí)間上與RIRS 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這得益于其自身?yè)碛袉为?dú)超微通道和負(fù)壓引流通道，在小通道的基礎(chǔ)上，不但能降低出血等創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還解決碎石過(guò)程中手術(shù)視野減低、灌流量不足、腎內(nèi)壓力較高等問(wèn)題[42]。同樣，擁有更小穿刺通道的Micro-PCNL 組在并發(fā)癥發(fā)生率、住院時(shí)間上與RIRS 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Ultra-mini PCNL 組在住院時(shí)間上與RIRS 組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外，在手術(shù)時(shí)間上，兩種術(shù)式總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在2～3 cm 組微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組則明顯優(yōu)于輸尿管軟鏡組，提示輸尿管軟鏡因其鏡身不能二次以上主動(dòng)彎曲及鈥激光碎石效率相對(duì)低下，在處理2～3 cm 中大體積結(jié)石時(shí)仍明顯受限，尤其是處理腎下盞或多發(fā)結(jié)石。Sugihara T 等[43]認(rèn)為輸尿管軟鏡術(shù)中灌注時(shí)間控制在1 h 以?xún)?nèi)可以顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，建議將RIRS 手術(shù)時(shí)間控制在＜90 min，且RIRS手術(shù)時(shí)間與結(jié)石體積存在明顯相關(guān)性。在住院費(fèi)用方面，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡組則遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于輸尿管軟鏡組。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與輸尿管軟鏡都是治療直徑≤3 cm 上尿路結(jié)石安全、有效的手術(shù)方式。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在結(jié)石清除、住院費(fèi)用上優(yōu)勢(shì)明顯，而輸尿管軟鏡住院時(shí)間短，并且能顯著降低術(shù)后輕度并發(fā)癥、術(shù)中出血量和術(shù)后VAS 評(píng)分。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡在術(shù)中創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥等方面正在進(jìn)一步縮小與輸尿管軟鏡的差距，SMP 在處理中小體積腎結(jié)石有望替代輸尿管軟鏡成為一線(xiàn)治療方式，腎盂結(jié)石由于其解剖特殊性，輸尿管軟鏡的優(yōu)勢(shì)明顯。而在處理2～3 cm 中大體積上尿路結(jié)石時(shí)，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡仍有不可替代的優(yōu)勢(shì)。