漿細(xì)胞性乳腺炎不同治療方法及其效果的回顧性研究

徐 紅，趙 恩，李海霞，薛麗華

漿細(xì)胞性乳腺炎是臨床上比較棘手的一類乳腺疾病，目前發(fā)病率有上升趨勢(shì)，占乳腺疾病的4%～5%[1,2]。其發(fā)病原因較為復(fù)雜，一旦發(fā)作，發(fā)展較為迅速，病變面積較大，臨床癥狀較重，出現(xiàn)紅腫、破潰、流膿性分泌物、反復(fù)發(fā)作，遷延不愈[3]。該病治療有爭(zhēng)議，目前沒(méi)有規(guī)范化統(tǒng)一和認(rèn)識(shí)，主要方法是激素治療、抗結(jié)核治療、免疫治療、中藥治療、手術(shù)治療等[4-8]。手術(shù)治療效果一般，術(shù)后外形毀損嚴(yán)重，容易給患者身心造成巨大傷害。針對(duì)此類病例，本研究篩選出700例典型漿細(xì)胞性乳腺炎的病例進(jìn)行深入分析，從中發(fā)現(xiàn)與漿細(xì)胞性乳腺炎的相關(guān)發(fā)病原因并進(jìn)行干預(yù)治療，療效確切，現(xiàn)將研究匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選擇1997-01至2019-12在我中心就診的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：病理報(bào)告為漿細(xì)胞性乳腺炎，至少治療過(guò)1次，隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有乳腺癌，免疫性疾?。粵](méi)有治療效果評(píng)價(jià)的；隨訪時(shí)間不足半年的。

1.2 指標(biāo)收集 收集符合入排標(biāo)準(zhǔn)患者的信息，包括性別、年齡、婚姻、癥狀體征等一般情況，病史有哺乳史者，仔細(xì)了解哺乳過(guò)程中有無(wú)炎性反應(yīng)、哺乳時(shí)間、哺乳是否順利、斷乳方法以及斷乳后的表現(xiàn)。了解有無(wú)孕育及流產(chǎn)史，也包括所患基礎(chǔ)病、患者所服用的藥品及服用時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果包括血常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率、抗鏈O、類風(fēng)濕因子。乳頭有溢液常規(guī)做催乳素檢查，如果催乳素高于正常值，常規(guī)做頭部磁共振檢查排除垂體瘤，甲狀腺功能五項(xiàng)；有膿性分泌液穿刺做培養(yǎng)。

1.3 治療方法

1.3.1 直接手術(shù)治療 術(shù)前診斷漿細(xì)胞性乳腺炎，無(wú)基礎(chǔ)病者即可直接手術(shù)。手術(shù)方式將病灶直接切除，乳房殘余組織直接縫合。

1.3.2 抗結(jié)核藥聯(lián)合手術(shù)治療 抗結(jié)核治療后再手術(shù)治療，抗結(jié)核藥聯(lián)合[9，10]治療，口服藥物有丁胺卡那、異煙肼、鏈霉素、左氧氟沙星?？菇Y(jié)核治療的同時(shí)部分有膿腫形成的則先切開(kāi)引流，膿腫減少后再手術(shù)。若無(wú)膿腫形成但病變范圍大則進(jìn)行抗結(jié)核治療后手術(shù)。

1.3.3 分類治療 針對(duì)乳頭有溢液和乳頭凹陷的患者，檢查乳頭溢液的病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)治療。溢液原因分A、B、C三類；A類為微小垂體瘤或者催乳素高的患者，B類為口服其他藥物，如抗抑郁藥物、高血壓或胃病類藥引起的催乳素高的患者，C類為妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底患者。A類口服溴隱亭予以降低催乳素至正常。B類在控制原發(fā)病的基礎(chǔ)上盡可能予以更換口服藥物，除了口服抗抑郁藥的患者外都口服溴隱亭降低催乳素至正常。C類患者予以排乳治療，較重病例部分選擇性給予激素潑尼松輔助治療。

乳頭內(nèi)陷最早的病例以清潔乳頭為主，輔助口服激素潑尼松類藥物治療，部分患者行乳頭外翻矯正術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共700例，女693例(99.0%)，男7例(1.0%)；年齡在4～80歲，平均42歲。年齡分布：≤18歲，男1例，女17例；19～25歲，男2例，女79例；26～35歲，男2例，女278例；36～45歲，男1例，女224例；46～55歲，男1例，女65例；56～65歲均為女性，25例；66～75歲3例女性；76～80歲女性2例。未婚72例(10%)，已婚628例(90%)；已哺乳545例(77%)，未哺乳148例(23%)；有乳頭凹陷108例，乳頭溢液382例；催乳素高[9，10]或有垂體瘤的患者31例，而有抑郁癥合并精神類疾病、高血壓、內(nèi)分泌等其他疾病42例，其余都是曾有妊娠終止或哺乳后斷乳不徹底患者。病程最短3 d，長(zhǎng)者達(dá)6～14年，平均8年。

術(shù)后病理報(bào)告：乳腺組織中見(jiàn)急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，主要是淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞，少量白細(xì)胞，部分有局部膿腫形成，有異物巨細(xì)胞反應(yīng)。

有膿液的87例抽取分泌物培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)僅有1例出現(xiàn)類結(jié)核桿菌，偶有1例出現(xiàn)厭氧菌，其他無(wú)特殊細(xì)菌感染。即使有膿腫形成，發(fā)熱者僅占21例。

2.2 治療效果及復(fù)發(fā)情況

2.2.1 直接手術(shù) 共計(jì)152例，其中合并乳頭有溢液86例，乳頭凹陷37例，膿腫形成29例。其中區(qū)段切除術(shù)147例，保留乳頭乳暈腺體大部分切除5例。18例(11.84%)復(fù)發(fā)，全部是區(qū)段切除患者(18/147，12.24%)，切除病灶部位無(wú)復(fù)發(fā)，均在其他象限再次發(fā)作。如乳房外側(cè)術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)下象限反復(fù)發(fā)作，在18例復(fù)發(fā)患者中發(fā)現(xiàn)乳頭有溢液的9例，乳頭凹陷的4例，2例復(fù)發(fā)是微小殘余病灶未“徹底”切除，其余3例復(fù)發(fā)原因不詳。術(shù)后隨訪2年以上，保留乳頭乳暈腺體大部分切除的無(wú)復(fù)發(fā)，療效好，但外觀變形。

2.2.2 抗結(jié)核治療 共58例，治療平均45 d，癥狀、體征及彩超檢查提示無(wú)效，其中3例主要考慮外觀問(wèn)題未手術(shù)治療而長(zhǎng)期中藥治療，隨訪1年后失訪，療效不詳。55例最后全部選擇手術(shù)治療。隨訪術(shù)后兩年復(fù)發(fā)1例。

2.2.3 分類治療 共計(jì)490例。(1)乳頭有溢液患者382例：①對(duì)于有垂體瘤或催乳素高的31例患者，給予溴隱亭口服，兩周后復(fù)查19例乳頭分泌溢液減輕或者催乳素下降，疼痛及不適有減輕，紅腫范圍縮小，乳頭分泌溢液逐漸減少，這部分患者治療療效相對(duì)顯著。12例在1個(gè)月左右乳頭分泌溢液減輕或者催乳素逐漸下降，癥狀逐漸緩解。有3例癥狀較重如大面積破潰、反復(fù)切開(kāi)引流的患者經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療，癥狀緩解在2個(gè)月左右。如圖1。②對(duì)于口服抑郁類藥物或者高血壓、胃病類藥物引起的催乳素高或者有乳頭溢液的患者42例，給予更換原發(fā)病口服藥物后1個(gè)月檢查，14例催乳素正常；21例催乳素有下降逐漸在正常值范圍，大多在3個(gè)月左右癥狀緩解；7例精神類疾患且癥狀較重不能保證更換藥物后病情穩(wěn)定，直接予以手術(shù)治療，切除主要大導(dǎo)管。③乳頭溢液針對(duì)性治療后手術(shù)者約115例，無(wú)一例再次發(fā)作。(2)乳頭內(nèi)陷患者108例，如圖2。在上述直接手術(shù)患者中復(fù)發(fā)18例，乳頭內(nèi)陷患者4例，在未予矯正乳頭內(nèi)陷的這部分患者在手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)乳頭可擠壓出部分膏樣分泌物，在糾正乳頭內(nèi)陷后復(fù)發(fā)率為零。其中18例乳頭內(nèi)陷伴乳頭溢液者治療效果相對(duì)較好，而82例無(wú)乳頭溢液伴有乳頭內(nèi)陷患者治療難度增加，這一類患者非手術(shù)治療療效差[6]，72例選擇手術(shù)治療。

圖1 漿細(xì)胞性乳腺炎院外手術(shù)兩次(垂體瘤，催乳素高)口服溴隱亭兩個(gè)月治療前后對(duì)照

圖2 漿細(xì)胞性乳腺炎乳頭內(nèi)陷(女，14歲)

3 討 論

前期文獻(xiàn)[9]報(bào)道，漿細(xì)胞性乳腺炎有棒狀桿菌感染，抗結(jié)核治療有效，所以本文早期行抗結(jié)核治療。然而本研究結(jié)果顯示，對(duì)于漿細(xì)胞性乳腺炎的治療選擇聯(lián)合抗結(jié)核治療無(wú)效，本文58例經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療[7]后癥狀及各項(xiàng)檢查提示無(wú)一例有效，再者近87例分泌液的培養(yǎng)中未發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌的存在，只有類結(jié)核桿菌1例，這與有關(guān)文獻(xiàn)[9，10]報(bào)道的結(jié)論截然不符。分析文獻(xiàn)抗結(jié)核治療有效是真性結(jié)核感染或伴繼發(fā)性細(xì)菌感染，否則無(wú)理論依據(jù)支持。從87例分泌液的培養(yǎng)中也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染，偶有1例出現(xiàn)厭氧菌，也無(wú)其他特殊細(xì)菌感染，文獻(xiàn)[11]有報(bào)道，其文中結(jié)果也與本文不符。即使有膿腫形成，患者發(fā)燒者占少數(shù)，700例患者中只有21例發(fā)燒。所以抗炎治療也必然無(wú)效。文獻(xiàn)[12]報(bào)道抗感染有效，筆者考慮有繼發(fā)性感染存在，所以抗感染治療癥狀緩解是控制了繼發(fā)性炎性反應(yīng)，從本文結(jié)果看本質(zhì)上漿細(xì)胞性乳腺炎病因并不是結(jié)核或細(xì)菌感染引起的發(fā)作。

本研究發(fā)現(xiàn)，選擇直接手術(shù)治療的152例中，復(fù)發(fā)18例，但是總體手術(shù)效果看，保留乳頭乳暈腺體大部分切除的5例沒(méi)有復(fù)發(fā)，病例雖少但說(shuō)明手術(shù)切除越徹底復(fù)發(fā)率越低[13]，缺點(diǎn)是乳房對(duì)稱及外觀改變比較明顯，患者滿意度不高。從復(fù)發(fā)18例看，發(fā)現(xiàn)乳頭有溢液的9例，4例乳頭凹陷，另2例是微小殘余病灶未“徹底”切除而復(fù)發(fā)。其余3例復(fù)發(fā)原因不詳。從復(fù)發(fā)部位看大多不在原手術(shù)區(qū)域或者象限范圍內(nèi)，而在其他象限再次發(fā)作，在這部分復(fù)發(fā)患者中乳頭有溢液和乳頭凹陷的占多數(shù)。此直接手術(shù)組術(shù)前未予重視治療。正是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)患者的這兩特點(diǎn)，所以術(shù)前采取了干預(yù)治療，也就是引出了下面的分類治療，這在其他文獻(xiàn)和雜志中尚未報(bào)道，本研究屬首次。

分類治療，在第三組分類治療中將乳頭有溢液催乳素高或者有垂體瘤、或者口服抑郁精神類藥物及部分高血壓、胃病類藥，以及斷乳不徹底患者治療乳頭溢液，乳頭溢液減少的同時(shí)癥狀也在減輕，此時(shí)再行手術(shù)切除病灶則復(fù)發(fā)率明顯降低。先后或者同時(shí)發(fā)生雙側(cè)漿細(xì)胞性乳腺炎較多病例也是這類未治療乳頭溢液患者。隨訪中發(fā)現(xiàn)催乳素有波動(dòng)則病情也有變化，這大多在抑郁癥及精神病患者中出現(xiàn)，主要是病情不穩(wěn)定與服藥有關(guān)，這也進(jìn)一步證實(shí)乳頭溢液與漿細(xì)胞性乳腺炎之間有密切關(guān)系，筆者在前期文章中有報(bào)道[13]。所以乳頭有溢液建議盡可能檢查原因治療原發(fā)病，積極治療乳頭溢液?jiǎn)栴}可提高手術(shù)治愈率。

乳頭凹陷這部分患者，直接手術(shù)組復(fù)發(fā)4例都是未予糾正乳頭凹陷，所以第三組在手術(shù)治療切除病灶的同時(shí)予以外翻矯正乳頭后幾乎無(wú)復(fù)發(fā)病例，推測(cè)是否與假性溢液形成有關(guān)？乳頭凹陷后凹陷的乳頭表面脫落壞死的表皮細(xì)胞[17]長(zhǎng)期積聚在濕潤(rùn)閉塞的環(huán)境中成黏液并形成假性溢液并誘發(fā)漿細(xì)胞性乳腺炎發(fā)作？其機(jī)制需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

對(duì)于單純選擇激素類治療病例，尤其在乳頭凹陷的患者中大多療效差，停藥后病情反復(fù)，且激素不良反應(yīng)明顯，最后選擇手術(shù)治療。部分病因治療的患者中配合少劑量潑尼松可以使炎性反應(yīng)減輕，病情緩解。但從本研究結(jié)果看，激素類藥物不是主要治療方法，更不宜選擇大劑量使用治療[22]，這與文獻(xiàn)[15]報(bào)道結(jié)果不符。停止激素治療后癥狀反復(fù)。所以治療不建議選擇激素。

漿細(xì)胞性乳腺炎的治療較為復(fù)雜，本研究提示應(yīng)該控制溢液、配合小劑量激素治療，糾正乳頭凹陷為主的前提下手術(shù)治療，才能獲得到良好的治療效果。