李春雷，王士朋

(張家口市第二醫(yī)院，河北 張家口 075000)

-急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎(acute gout arthritis，AGA)是一種全身性反應(yīng)性疾病，由血尿酸升高導(dǎo)致尿酸結(jié)晶侵犯關(guān)節(jié)所致，以小關(guān)節(jié)出現(xiàn)炎性反應(yīng)為主要癥狀。如果尿酸不能得到很好控制，關(guān)節(jié)炎易反復(fù)發(fā)作，出現(xiàn)影響小關(guān)節(jié)、致殘、致畸等不良后果[1]。根據(jù)AGA局部癥狀，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其歸屬于熱痹范疇[2]，針刺對(duì)于痹癥效果較好，有研究表明針刺治療AGA療效快且不良反應(yīng)少[3-7]。在放血減輕痛苦的同時(shí)給予降尿酸藥物是治療AGA的手段之一。我們采用放血聯(lián)合非布司他內(nèi)服治療AGA，探討治療AGA安全有效的方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018-05—2020-10月在張家口市第二醫(yī)院接受治療的104例AGA患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，血凝正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并化膿性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的患者；合并糖尿病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者；合并心、肝、腎、造血系統(tǒng)等疾病的患者。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各52例。觀察組中男51例，女1例；平均年齡(54.87±7.92)歲；平均病程(4.02±1.79)d；平均血尿酸水平(647.25±68.76)μmol·L-1。對(duì)照組中男50例，女2例；平均年齡(60.01±6.08)歲；平均病程(3.95±1.43)d；平均血尿酸水平(651.58±62.77)μmol·L-1。2組患者性別比例、平均病程、平均血尿酸水平等一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組：口服依托考昔120 mg/次，1次·d-1，至疼痛緩解，最多服用7 d；口服非布司他40 mg/次，1次·d-1，連續(xù)21 d。觀察組：取疼痛小關(guān)節(jié)阿是穴，采用三棱針點(diǎn)刺放血，刺破后不擠壓出血，也不人為止血，血自止；治療隔日1次，治療1周；口服非布司他40 mg/次，1次·d-1，持續(xù)21 d。同時(shí)指導(dǎo)患者多飲水促進(jìn)體內(nèi)尿酸排泄；發(fā)作關(guān)節(jié)盡量不受涼，少活動(dòng)；清淡飲食，不飲酒。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)血清中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、環(huán)氧化酶-2(COX-2)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)水平并測(cè)定血尿酸(UA)水平。

對(duì)關(guān)節(jié)癥狀進(jìn)行評(píng)分，癥狀積分分級(jí)量化指標(biāo)：①依據(jù)NRS-11(11點(diǎn)疼痛程度數(shù)字等級(jí)量表)[9]：0分：無(wú)痛；1～3分：輕度疼痛；4～6分：中度疼痛；7～9分：重度疼痛；10分：疼痛不能忍受；②關(guān)節(jié)腫脹：關(guān)節(jié)無(wú)腫脹：0分；關(guān)節(jié)輕度腫脹：1分；關(guān)節(jié)顯著腫脹：2分；關(guān)節(jié)高度腫脹：3分；③活動(dòng)限制：正?；顒?dòng)：0分；有限關(guān)節(jié)活動(dòng)：1分；關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限：2分；嚴(yán)重受限關(guān)節(jié)活動(dòng)：3分。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①臨床控制：關(guān)節(jié)癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，總積分改善95%以上；②療效顯著：關(guān)節(jié)癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限制，總積分改善70%～95%；③有效：關(guān)節(jié)癥狀基本消除，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，總積分改善30%～70%；④無(wú)效：關(guān)節(jié)癥狀與關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，總積分改善低于30%?？傆行?(臨床控制+療效顯著+有效)/患者總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 總有效率比較

觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，且臨床控制率與療效顯著率高于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 治療結(jié)束后總有效率比較 n(%)

2.2 血清檢測(cè)指標(biāo)比較

治療前2組TNF-α、COX-2、IL-6、IL-1β、UA水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1周后，2組各指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療3周后除UA水平，其余指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 血清檢測(cè)指標(biāo)比較

2.3 關(guān)節(jié)癥狀積分比較

組間關(guān)節(jié)癥狀積分比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，疼痛度、腫脹度、活動(dòng)受限度均不滿(mǎn)足“球?qū)ΨQ(chēng)假設(shè)”(P<0.05)，調(diào)整自由度后進(jìn)行分析。治療1、3周后，2組患者關(guān)節(jié)疼痛度與關(guān)節(jié)活動(dòng)受限度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療組關(guān)節(jié)腫脹度較對(duì)照組顯著降低(P<0.05)(表3)。

表3 治療前后關(guān)節(jié)癥狀積分比較分)

3 討 論

研究表明國(guó)內(nèi)痛風(fēng)患病率呈逐年上升趨勢(shì)[10]，AGA患者平時(shí)多飲酒、喜高糖飲食且飲食不規(guī)律，體型肥胖者居多[11]，屬中醫(yī)脾虛或濕熱內(nèi)蘊(yùn)范疇，治法以清熱利濕、化瘀通絡(luò)、消痹止痛為主。放血療法具有清熱解毒、消腫止痛、活血化瘀之效，操作簡(jiǎn)單、副作用少、見(jiàn)效快、適應(yīng)癥廣。AGA所致之疼痛、紅腫、膚熱，所表現(xiàn)的癥候均為實(shí)象。其小關(guān)節(jié)疼痛是由經(jīng)脈閉塞不通導(dǎo)致，故在疼痛部位阿是穴放血，可以直接疏泄瘀血、暢通經(jīng)絡(luò)、緩解疼痛；疼痛部位皮膚腫脹、變紅是由于瘀血不去、氣血阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致，因瘀血長(zhǎng)久不去化為熱毒，也有可能是患者自身熱毒受寒導(dǎo)致熱毒郁閉，局部皮膚溫度升高，局部放血可開(kāi)閉泄熱。非布司他是一種黃嘌呤氧化酶(XO)選擇性抑制劑，能與4價(jià)鉬和6價(jià)鉬形成十分穩(wěn)定的復(fù)合物，抑制其還原形式和氧化形式，從而抑制XO催化嘌呤生成尿酸，達(dá)到降低體內(nèi)尿酸含量的作用，該藥作用時(shí)間長(zhǎng)，降尿酸能力持久，且對(duì)腎臟損傷較小，治療高尿酸與痛風(fēng)療效確切[12]。

TNF-α能夠激活中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，增加血管內(nèi)皮通透性，導(dǎo)致AGA的發(fā)病[13]。COX-2是合成前列腺素E2(PGE2)的關(guān)鍵酶，AGA患者體內(nèi)尿酸結(jié)晶可刺激COX-2合成增加，產(chǎn)生大量PGE2，進(jìn)而導(dǎo)致患病關(guān)節(jié)周?chē)M織病變[14-15]。AGA患者血清中IL-6高表達(dá)與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)增加、痛風(fēng)活動(dòng)性增強(qiáng)正相關(guān)，可作為病情嚴(yán)重程度和活動(dòng)性的評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。IL-1β刺激部分炎性因子的表達(dá)，有增強(qiáng)炎癥反應(yīng)、加快關(guān)節(jié)軟骨組織破壞的效果[17]。研究顯示AGA患者血清中TNF-α、COX-2、IL-1β水平明顯高于健康人群，且體內(nèi)高濃度TNF-α、COX-2、IL-1β維持時(shí)間越長(zhǎng)，對(duì)機(jī)體損傷越嚴(yán)重[18]。檢測(cè)患者體內(nèi)炎性因子水平有助于評(píng)估患者AGA發(fā)病程度及治療效果。

本研究結(jié)果表明2種方法對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎都有較好的療效，觀察組總有效率、臨床控制率、療效顯著率高于對(duì)照組，改善關(guān)節(jié)腫脹效果也優(yōu)于對(duì)照組，并能夠更快地降低TNF-α、COX-2、IL-6、IL-1β水平，減輕炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果還表明不論與放血療法還是與依托考昔聯(lián)合使用，非布司他降尿酸效果未產(chǎn)生協(xié)同或拮抗作用。

綜上，放血療法可排出血中瘀滯、暢通經(jīng)絡(luò)、消除腫熱、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，再配合非布司他控制體內(nèi)尿酸堆積，消除炎性反應(yīng)，治療AGA療效確切，可考慮推廣應(yīng)用。