康成為，蒲小兵，董長超，譚 鋼，晏兆魁，吳立雪，劉 雷

（1.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院/四川大學(xué)華西第四醫(yī)院骨科；2.四川大學(xué)華西第四醫(yī)院病理科；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041）

開放性骨折I期內(nèi)固定術(shù)后感染率較高，保留內(nèi)固定裝置控制感染常常較為困難，為探討更高效的治療方法，2016年12月—2018年8月，本院對收治的18例開放性手部骨折I期內(nèi)固定術(shù)后感染傷口行分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，使用敏感抗生素抗感染、連續(xù)2次VSD負(fù)壓引流術(shù)后傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽性，考慮保留內(nèi)固定裝置感染難以控制，經(jīng)取出內(nèi)固定裝置后擴(kuò)大清創(chuàng)、嚴(yán)格換藥1周后分泌物細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。其中6例患者因手部軟組織缺損面積較大，難以一期縫合關(guān)閉創(chuàng)面，本著簡單、安全的原則［1］，采用帶蒂旋髂淺動(dòng)脈腹股溝皮瓣修復(fù)手部軟組織缺損，創(chuàng)面均愈合良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組 18例，男 13例，女 5例；年齡 19～56歲，平均 （35.74±4.67） 歲?；颊呔鶠槭植块_放性骨折，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折1期鋼板內(nèi)固定術(shù)。受傷原因：車禍傷6例，重物砸傷5例，機(jī)器絞傷5例，火器傷2例。骨折部位：單純掌骨骨折12例，掌骨合并指、腕骨骨折6例。左手7例，右手11例。術(shù)后傷口出現(xiàn)紅腫、滲液、疼痛，運(yùn)動(dòng)功能部分受限，部分患者有發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP、ESR均有不同程度升高，PCT指標(biāo)無增高。本研究獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.2 治療方法

一般治療：入院后立即取傷口分泌物進(jìn)行培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，炎性肉芽組織行病理學(xué)檢查，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素抗感染，藥敏報(bào)告出具后選取敏感抗生素。傷口常規(guī)換藥每日1～2次，給予靜脈補(bǔ)液及營養(yǎng)支持治療。

手術(shù)方法：使用雙氧水、生理鹽水沖洗及碘伏浸泡等方式常規(guī)換藥5～7 d后傷口仍表現(xiàn)為紅腫、滲液，在全身/臂叢麻醉下行VSD負(fù)壓引流術(shù)，7 d后拆除負(fù)壓引流裝置并再次取分泌物培養(yǎng)，如培養(yǎng)陽性行第2次負(fù)壓引流術(shù)，7 d后再次拆除并繼續(xù)取分泌物培養(yǎng)。如傷口連續(xù)2次負(fù)壓引流術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽性，則取出內(nèi)固定裝置，傷口每日嚴(yán)格換藥，必要時(shí)使用慶大霉素鹽水沖洗，靜滴敏感抗生素。如傷口無明顯紅腫、滲液并連續(xù)3次細(xì)菌培養(yǎng)陰性，予以傷口清創(chuàng)縫合術(shù)。如傷口缺損面積較大，難以一次縫合封閉傷口，則行帶蒂旋髂淺動(dòng)脈腹股溝皮瓣修復(fù)。根據(jù)觀察，大部分掌骨骨折已呈嵌插狀較穩(wěn)定，無需再使用克氏針固定或石膏支具外固定。

1.3 術(shù)后隨訪及功能評估

術(shù)后1、2周，1、2、3、6、9、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，包括感染有無復(fù)發(fā)，傷口愈合情況，皮瓣血運(yùn)、顏色、外觀及感覺恢復(fù)情況，手功能總體評定采用密歇根（Michigan）簡表［2］。所有隨訪均由同一組醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者傷口分泌物3～5 d細(xì)菌培養(yǎng)提示：第1次培養(yǎng)13例為陽性，5例陰性，該5例第2次培養(yǎng)為陽性。其中革蘭氏陽性菌11例，革蘭氏陰性菌7例，具體菌種及耐藥性見表1。

表1 18例傷口分泌物培養(yǎng)病原菌分布及耐藥情況

18例傷口常規(guī)換藥5～7 d后仍表現(xiàn)為紅腫、滲液，再次分泌物培養(yǎng)仍呈陽性，均在全身/臂叢麻醉下行傷口擴(kuò)大清創(chuàng)加VSD負(fù)壓引流術(shù)，2次后細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽性，考慮內(nèi)固定材料細(xì)菌生物膜形成，常規(guī)清創(chuàng)及負(fù)壓引流感染不能控制，18例傷口均取出內(nèi)固定裝置，經(jīng)傷口嚴(yán)格換藥1周后，再次分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。其中12例創(chuàng)面較小，待肉芽組織新鮮并無明顯滲液后行傷口縫合術(shù)，6例傷口皮膚軟組織缺損面積較大，難以直接縫合，考慮使用帶蒂旋髂淺動(dòng)脈腹股溝皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。術(shù)后3周左右斷蒂，6例皮瓣均存活，創(chuàng)面愈合良好。所有患者平均療程約56～85 d，平均（69.23±9.76）d。隨訪 1周～12個(gè)月，創(chuàng)面均愈合良好，皮瓣血運(yùn)佳，外觀基本滿意，感染無復(fù)發(fā)。治療前密歇根（Michigan）手功能評分為（23.67±0.42）分，末次隨訪時(shí)為（46.38±0.49），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

典型病例及細(xì)菌生物膜形成示意圖見圖1。

圖1 患者，男，20歲，右手開放性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染伴軟組織缺損 1a:入院時(shí)右手及尺橈骨X線片示鋼板內(nèi)固定術(shù)后 1b:第2次VSD術(shù)后右手傷口情況 1c:病理切片示炎性肉芽組織（HE，×200） 1d:內(nèi)固定材料細(xì)菌生物膜形成示意圖 1e:帶蒂旋髂淺動(dòng)脈皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后外觀 1f:斷蒂術(shù)后10周手部外觀

3 討論

本研究18例開放性手部骨折I期內(nèi)固定術(shù)在外院治療，一期內(nèi)固定治療值得商榷。Chitnis等［3］報(bào)告GustiloⅢ型開放性骨折患者復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，一年隨訪骨感染和骨不連率分別為35.99%和36.94%。

本組18例患者傷口細(xì)菌培養(yǎng)以革蘭氏陽性菌為主，占61.11%（11例），其中以表皮葡萄球菌及溶血性葡萄球菌比例最高，革蘭氏陰性菌比例稍低，占比為38.89%（7例），其中以銅綠假單胞菌例數(shù)最多。保留內(nèi)固定裝置換藥及連續(xù)2次VSD負(fù)壓引流術(shù)，傷口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)仍為陽性，考慮內(nèi)固定裝置表面細(xì)菌生物膜已形成，保留內(nèi)固定材料難以控制感染［4］。本組均行內(nèi)固定裝置取出術(shù)，術(shù)后感染得以控制。

本研究中6例因傷口皮膚軟組織缺損面積較大，難以直接縫合而關(guān)閉創(chuàng)面。對于缺損面積較大，難以一期縫合的傷口，有作者使用皮膚牽張術(shù)關(guān)閉創(chuàng)面［5，6］。但皮膚牽張術(shù)后換藥難度增大，引流困難導(dǎo)致分泌物明顯增多，感染難以控制。故本研究認(rèn)為感染性創(chuàng)面不適宜使用皮膚牽張術(shù)。本著簡單、安全及患者易于接受的原則，選取旋髂淺動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)創(chuàng)面［7～11］。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）軟組織缺損受區(qū)要嚴(yán)格控制感染，筆者經(jīng)驗(yàn)是至少連續(xù)2次分泌物細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，才考慮行皮瓣修復(fù)手術(shù)；（2）受區(qū)清創(chuàng)要徹底；（3）受區(qū)皮緣常呈慢性纖維化改變，轉(zhuǎn)移皮瓣縫合前應(yīng)將慢性炎性肉芽組織部分切除，切緣出現(xiàn)明顯滲血較佳，否則術(shù)后供區(qū)皮瓣與受區(qū)愈合較困難，甚至導(dǎo)致不愈合；（4）因皮瓣特殊位置關(guān)系，縫合較困難，應(yīng)避免皮緣內(nèi)翻導(dǎo)致傷口愈合不良。

總之，開放性手部骨折1期內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染，因內(nèi)固定材料細(xì)菌生物膜形成，保留內(nèi)固定材料難以控制感染，建議早期取出內(nèi)固定裝置，可縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)次數(shù)及住院費(fèi)用。采取帶蒂旋髂淺動(dòng)脈皮瓣有一定抗感染能力，適合手部內(nèi)固定術(shù)后感染伴軟組織缺損患者選用。