李輝霞，馬軍格，楊長(zhǎng)樂(lè)

尖銳濕疣(condyloma acuminatum, CA)是由人類乳頭瘤病毒(HPV)感染皮膚黏膜引起的傳染性性病，以生殖器、肛門(mén)部位增生損傷為主要特征，多發(fā)于皮膚與黏膜交界處較為潮濕部位，中青年人群(20～50歲)高發(fā)，以性接觸、母嬰傳播為主，復(fù)發(fā)率高、潛伏期長(zhǎng)[1]。近年來(lái)，CA的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)，且發(fā)病年齡逐漸年輕化，不但影響患者身體健康，也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，影響正常的工作、生活，危及家庭、社會(huì)，成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問(wèn)題[2]。目前，在臨床上治療CA的主要方法有二氧化碳激光、微波治療、電灼術(shù)等，其中二氧化碳激光較為常用，可準(zhǔn)確作用于疣體，見(jiàn)效快，去除病灶較徹底，對(duì)周圍正常組織損傷小，治療后無(wú)瘢痕殘留，但其僅可清除肉眼可見(jiàn)的病變組織，無(wú)法有效治療周圍潛伏病毒，易誤傷患部周圍健康組織，且治療后疼痛較為明顯，復(fù)發(fā)率較高[3]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，單純采用二氧化碳激光治療CA的復(fù)發(fā)率為40%～50%[4]。重組人干擾素α-2b能與HPV表面受體相結(jié)合，激活抗病毒蛋白基因，發(fā)揮抗病毒作用；還可增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬功能，增強(qiáng)T淋巴細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞功能，提高機(jī)體免疫功能，促進(jìn)疾病恢復(fù)[5]。派特靈作為一種純中藥制劑，可用于皮膚、黏膜及特殊部位，作用范圍廣，可通過(guò)細(xì)胞毒性作用抑制靶細(xì)胞增殖，引起靶細(xì)胞壞死脫落，同時(shí)對(duì)靶細(xì)胞內(nèi)生存的病原體起到殺滅作用，并有效控制病灶復(fù)發(fā)，治療后無(wú)瘢痕殘留[6]。有相關(guān)研究顯示，免疫炎癥反應(yīng)在CA的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中起重要作用[7]。故本研究旨在觀察重組人干擾素α-2b、派特靈聯(lián)合二氧化碳激光治療女性CA的效果及對(duì)T淋巴細(xì)胞亞群和炎性因子的影響，以期提高本病的治愈率，降低復(fù)發(fā)率。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合《皮膚性病免疫學(xué)》中CA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②女性，首次發(fā)??；③2周內(nèi)無(wú)局部抗病毒藥物、免疫調(diào)節(jié)劑等外用藥物應(yīng)用史；④病程1～5個(gè)月；⑤皮損直徑<1.0 cm，多發(fā)且數(shù)目≤6個(gè)；⑥無(wú)二氧化碳激光治療禁忌證；⑦對(duì)重組人干擾素α-2b及派特靈耐受；⑧臨床資料完整。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期有免疫抑制劑和抗病毒藥物外用史者；②伴自身免疫性疾病，肝、腎、心腦血管、造血系統(tǒng)疾病；③認(rèn)知或精神障礙，不能配合治療者；④對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏者；⑤治療依從性差；⑥有二氧化碳激光治療禁忌證；⑦孕婦和哺乳期婦女；⑧患淋病、非淋菌性尿道炎、痔、直腸肛管惡性腫瘤、炎性息肉者；⑨臨床資料欠缺者。

1.2一般資料 選取我院2019年1月—2020年3月符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的女性CA患者79例，年齡23～62(42.83±5.81)歲；病程1～5(3.53±0.61)個(gè)月；病灶數(shù)量1～6(3.42±0.61)個(gè)；病灶直徑1.4～7.2(4.02±0.94)mm；病灶部位：陰唇26例(32.91%)，會(huì)陰33例(41.77%)，肛周9例(11.39%)，陰道口11例(13.92%)。根據(jù)治療方法的不同將納入患者分為觀察組41例和對(duì)照組38例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

表1 不同方法治療女性尖銳濕疣兩組的一般資料比較

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組：對(duì)照組給予二氧化碳激光治療?；颊呷“螂捉厥?，碘伏消毒皮膚，2%利多卡因局部麻醉后，應(yīng)用YAG型二氧化碳激光治療儀(上海嘉定光電儀器有限公司)激光點(diǎn)射處理疣體，功率5～15 W，激光治療深度達(dá)到皮膚真皮淺層，寬度約疣體周圍1 mm。當(dāng)疣體表面形成焦痂后邊治療邊用棉簽蘸0.9%氯化鈉注射液擦去焦痂，直至疣體清除。治療后皮損表面涂1‰甲紫(青海寶鑒堂國(guó)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z63020144)，保持創(chuàng)面清潔、干燥，并口服抗生素3 d預(yù)防感染。

1.3.2觀察組：觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予重組人干擾素α-2b聯(lián)合派特靈治療。二氧化碳激光治療疣體后，先用棉簽蘸取派特靈原液均勻涂于病灶表面，后用棉簽蘸取派特靈1∶50稀釋液(即原液0.5 ml+0.9%氯化鈉注射液25 ml)大范圍擦洗病灶周圍皮膚4～5次，每日1次。治療3 d后停用4 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。同時(shí)于二氧化碳激光治療后當(dāng)日給予重組人干擾素α-2b(廈門(mén)特寶生物工程股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20160001)100萬(wàn)單位，隔日肌內(nèi)注射，連續(xù)治療3周。

1.3.3治療后注意事項(xiàng)：兩組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)禁止性生活，配偶亦應(yīng)接受檢查和治療，防止再次交叉感染。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1臨床療效：①治愈：治療后病灶完全消失，創(chuàng)面完全愈合，醋酸白試驗(yàn)陰性；②顯效：治療后病灶面積和個(gè)數(shù)減少>75%，創(chuàng)面大部分愈合，醋酸白試驗(yàn)弱陽(yáng)性；③有效：治療后病灶面積和個(gè)數(shù)減少>50%，但≤75%，創(chuàng)面部分愈合，醋酸白試驗(yàn)中等陽(yáng)性；④無(wú)效：病灶面積和個(gè)數(shù)無(wú)減少甚至增大，創(chuàng)面未愈合，醋酸白試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性[9]?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2T淋巴細(xì)胞亞群：兩組治療前及治療后1 d抽取清晨空腹靜脈血5 ml，采用DxFLEX型流式細(xì)胞儀測(cè)定外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+水平，并計(jì)算CD4+/CD8+，流式細(xì)胞儀及相關(guān)試劑盒均購(gòu)自美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特有限公司。

1.4.3炎性因子：兩組治療前及治療后1 d抽取清晨空腹靜脈血5 ml，3000 r/min離心10 min取上清，應(yīng)用全自動(dòng)生化儀(濟(jì)南來(lái)寶醫(yī)療器械有限公司)，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

1.4.4不良反應(yīng)：觀察兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4.5復(fù)發(fā)情況：對(duì)兩組達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為患者原病變部位和周圍出現(xiàn)新疣體，且醋酸白試驗(yàn)陽(yáng)性。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.24%，對(duì)照組為71.05%。觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同方法治療的女性尖銳濕疣兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2T淋巴細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前明顯升高，CD8+較治療前明顯降低，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高程度及CD8+降低程度均明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 不同方法治療女性尖銳濕疣兩組治療前后的T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.3炎性因子比較 治療前，兩組IL-1、IL-6和TNF-α水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組IL-1、IL-6和TNF-α均較治療前明顯降低，且觀察組降低程度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 不同方法治療女性尖銳濕疣兩組治療前后的炎性因子比較

2.4不良反應(yīng)比較 觀察組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率雖略高于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。兩組均未出現(xiàn)藥物過(guò)敏、神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、肝腎損傷等嚴(yán)重不良反應(yīng)，患者發(fā)生的不良反應(yīng)均較輕微，能耐受，無(wú)須特殊處理，停藥后癥狀自然消失。

表5 不同方法治療女性尖銳濕疣兩組治療期間不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.5復(fù)發(fā)情況比較 對(duì)兩組達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組20例治愈患者中復(fù)發(fā)2例(10.00%)，對(duì)照組15例治愈患者中復(fù)發(fā)6例(40.00%)。觀察組的復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

CA由HPV感染所致，潛伏期長(zhǎng)、傳染性強(qiáng)、易反復(fù)。該病與個(gè)人衛(wèi)生較差、不潔性生活有關(guān)，傳染途徑主要包括性交、間接接觸及母嬰傳播等。本病發(fā)病機(jī)制為HPV經(jīng)肛門(mén)周圍皮膚黏膜或外生殖器微小損傷進(jìn)入機(jī)體后，迅速感染基底細(xì)胞，HPV病毒基因隨角質(zhì)形成細(xì)胞進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、翻譯并表達(dá)后組裝形成病毒顆粒，HPV病毒顆粒隨角質(zhì)外排，刺激趨化因子、細(xì)胞因子及補(bǔ)體成分表達(dá)，影響巨噬細(xì)胞吞噬能力而發(fā)病[10]。女性CA以陰唇、會(huì)陰、宮頸、陰道口及肛周等部位多發(fā)，本研究納入病例的患病部位分別為陰唇26例(32.91%)，會(huì)陰33例(41.77%)，肛周9例(11.39%)，陰道口11例(13.92%)；多數(shù)患者無(wú)明顯臨床癥狀，有時(shí)可有疼痛、瘙癢、陰道分泌物過(guò)多、性交出血等癥狀，病初丘疹呈細(xì)小的紅色或污灰色雞冠狀、菜花樣或乳頭樣突起，后逐步增大，呈單個(gè)或多個(gè)集群分布[11]。

目前，治療CA的主要方法有二氧化碳激光、微波治療、電灼術(shù)等，其中在臨床上較為常用的是二氧化碳激光，能準(zhǔn)確作用于疣體，起效較快，病灶去除徹底，對(duì)周圍正常組織損傷小，治療后無(wú)瘢痕殘留，但其僅能去除肉眼可見(jiàn)病變組織，無(wú)法有效清除病灶周圍潛伏的病毒，還易誤傷病灶周圍的健康組織，且治療后疼痛較為明顯，復(fù)發(fā)率較高[12]。

重組人干擾素α-2b是一種具有免疫調(diào)節(jié)作用的基因重組干擾素，其特點(diǎn)為：①抗病毒譜較廣；②能有效干擾HPV病毒mRNA轉(zhuǎn)錄和DNA復(fù)制，阻斷病毒增殖過(guò)程；③可誘導(dǎo)抗病毒蛋白產(chǎn)生，優(yōu)化機(jī)體免疫系統(tǒng)對(duì)HPV病毒感染細(xì)胞的吞噬、溶解作用；④有利于提高機(jī)體免疫功能[13-14]。派特靈是一種外用純中藥復(fù)方制劑，由鴨膽子、大青葉、苦參、蛇床子、白花蛇舌草等中藥組成，具有清熱解毒、除濕散結(jié)和抗病毒的作用[15-16]?？鄥⒕哂锌共《?、抗菌、殺蟲(chóng)、祛風(fēng)、燥濕的功效，能激活和提高皮膚免疫功能，抑制HPV病毒合成、繁殖；大青葉含有靛藍(lán)、蕓苔素及苷類化合物，具有抗真菌、抗病毒和清熱解毒功效，且能提高機(jī)體免疫力；鴉膽子具有清熱解毒、抑制HPV病毒復(fù)制和合成的作用；蛇床子可抗病原微生物，抑制HPV病毒生長(zhǎng)繁殖；白花蛇舌草具有抗感染、促進(jìn)體液免疫及抑制疣體細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)脫落的作用。派特靈通過(guò)細(xì)胞毒性作用選擇性抑制疣體細(xì)胞增殖、引起疣體細(xì)胞退行性變及壞死脫落，從而抑制和清除HPV；還能改變HPV病毒生存環(huán)境，增加表皮細(xì)胞代謝，促進(jìn)病變組織和周圍潛伏病毒區(qū)域皮膚脫落及表皮細(xì)胞再生；另外其對(duì)皮膚組織刺激較小，不會(huì)浸潤(rùn)損傷真皮層及皮下組織，不影響周圍正常皮膚組織，治療后無(wú)瘢痕殘留，能獲得較好外觀、患者滿意度高，且不良反應(yīng)較輕微，使用方便[17]。故本研究旨在觀察重組人干擾素α-2b、派特靈聯(lián)合二氧化碳激光治療女性CA的效果及對(duì)免疫功能、炎性因子、預(yù)后的影響，以期提高本病的治愈率、降低復(fù)發(fā)率。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為90.24%高于對(duì)照組的71.05%；提示重組人干擾素α-2b、派特靈聯(lián)合二氧化碳激光治療可提高女性CA的治愈率。

有研究表明，HPV感染與機(jī)體免疫功能下降有很大關(guān)系，當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，HPV感染率明顯升高[18]。T淋巴細(xì)胞亞群的平衡是維持機(jī)體免疫穩(wěn)定、保證免疫防御及免疫監(jiān)視功能正常的基礎(chǔ)。本研究顯示，治療后，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較治療前明顯升高，CD8+較治療前明顯降低，且觀察組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高程度及CD8+降低程度均明顯大于對(duì)照組。提示重組人干擾素α-2b、派特靈聯(lián)合二氧化碳激光治療可極大改善機(jī)體免疫功能，有利于女性CA患者疾病康復(fù)。相關(guān)研究證實(shí)，CA患者因細(xì)胞免疫功能下降，其血清IL-6和TNF-α等炎癥指標(biāo)明顯高于健康人群[19]。血清IL-1、IL-6和TNF-α等炎性因子可作為衡量機(jī)體炎癥反應(yīng)程度的重要指標(biāo)，上述因子水平越低表示機(jī)體炎癥反應(yīng)改善越明顯。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組IL-1、IL-6和TNF-α均較治療前明顯降低，且觀察組降低程度較對(duì)照組更顯著。提示重組人干擾素α-2b、派特靈聯(lián)合二氧化碳激光治療可極大改善女性CA患者機(jī)體炎癥反應(yīng)程度。

二氧化碳激光治療CA后易復(fù)發(fā)的主要原因有以下幾點(diǎn)：①激光治療僅能破壞和消除肉眼所見(jiàn)臨床期疣體，不能完全清除周圍亞臨床感染和潛伏感染疣體；②患者自身免疫功能下降或病灶局部免疫狀態(tài)較低下，對(duì)HPV病毒的抵御力較差；③患者免疫功能下降、內(nèi)分泌環(huán)境改變等促進(jìn)HPV病毒繁殖[20]。本研究對(duì)兩組達(dá)治愈標(biāo)準(zhǔn)者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，提示重組人干擾素α-2b、派特靈聯(lián)合二氧化碳激光治療可有效控制復(fù)發(fā)率。安全性觀察也顯示，兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，提示重組人干擾素α-2b、派特靈聯(lián)合二氧化碳激光治療安全性良好。

綜上所述，重組人干擾素α-2b、派特靈聯(lián)合二氧化碳激光治療女性CA，可有效提高臨床療效，改善機(jī)體免疫功能，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)程度，降低治療后復(fù)發(fā)率，且治療安全性良好。