呂 驍，張宏英，毛雅云，黃進(jìn)寶

慢性阻塞性肺疾病臨床發(fā)病率較高，呼吸困難是該病常見的臨床癥狀，若不采取針對性干預(yù)措施，隨著病情加重及各種因素影響，會進(jìn)展為慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)，可并發(fā)呼吸衰竭等多種并發(fā)癥，嚴(yán)重危及患者的生命健康[1]。相關(guān)研究指出，近年來AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的病死率較高，此病對健康的影響不可忽視[2]。AECOPD并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭會影響患者機(jī)體多個系統(tǒng)，也會涉及諸多生化指標(biāo)的變化，分析這些改變可為評估患者病情、預(yù)測預(yù)后提供一定參考。腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)及D-二聚體(D-dimer, D-D)與AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者疾病進(jìn)展及預(yù)后的相關(guān)研究較多[3-4]，但超敏C反應(yīng)蛋白/白蛋白比值(hypersensitive C-reactive protein/albumin ratio, HCAR)與AECOPD的相關(guān)性研究較少。本研究旨在探討B(tài)NP、HCAR及D-D在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭中的變化及與病情、預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月—2019年9月我院收治的AECOPD患者作為研究對象。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合AECOPD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)肺功能、胸部X線或CT等檢查確診[5]；納入研究前1個月內(nèi)未服用過影響B(tài)NP、HCAR及D-D水平的藥物；治療依從性佳，可配合隨訪。②排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能、凝血功能不全者；合并惡性腫瘤、器官衰竭、傳染性疾病、精神疾病者；臨床資料及影像資料有缺失者；合并肺性腦病、心肌梗死等嚴(yán)重內(nèi)科疾病者。本研究最終納入138例AECOPD，根據(jù)有無并發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭分為合并Ⅱ型呼吸衰竭組66例和非Ⅱ型呼吸衰竭組72例。合并Ⅱ型呼吸衰竭組男36例，女30例；年齡50～78(61.34±5.27)歲；病程(4.14±1.02)年；急性加重病程(6.86±2.22)d。非Ⅱ型呼吸衰竭組男40例，女32例；年齡53～79(61.42±5.33)歲；病程(4.21±1.11)年；急性加重病程(6.93±2.26)d。兩組性別、年齡、病程和急性加重病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究患者均知情同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1生化指標(biāo)檢測方法：采集研究對象清晨空腹肘靜脈血4 ml，其中2 ml用0.109 mol/L枸櫞酸抗凝，3500 r/min離心10 min分離血漿，2 h內(nèi)完成D-D檢測，采用沃芬ACL-TOP-750型全自動凝血分析儀(西班牙沃芬集團(tuán))及配套試劑盒檢測；采用羅氏E601電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(羅氏集團(tuán))及配套試劑盒檢測BNP；采用乳膠免疫比濁法檢測超敏C反應(yīng)蛋白；應(yīng)用邁瑞B(yǎng)S-2000M全自動生化分析儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)測定白蛋白，并計(jì)算HCAR。HCAR>2.5 mg/g視為高表達(dá)[6]；D-D>237 μg/L視為高表達(dá)[7]；BNP>380 pg/ml視為高表達(dá)[8]。

1.2.2肺功能相關(guān)指標(biāo)檢測：①采用美國PDS公司生產(chǎn)的KOKO臺式肺功能儀檢測肺功能，由專業(yè)人員操作,主要檢測指標(biāo)包括用力肺活量(forced vital capacity, FVC)、第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in the first second as a percentage of estimated value, FEV1%)及第1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)水平。②應(yīng)用動脈血?dú)夥治鰴z測患者動脈氧分壓(partial pressure of oxygen, PO2)和二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide, PCO2)。③對納入研究的患者進(jìn)行急性生理與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(acute physiology, age and chronic health evaluationⅡ, APACHEⅡ)評分[9]。

1.2.3治療方法：AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者入院后均予以常規(guī)抗感染、化痰、支氣管擴(kuò)張劑治療，并加用無創(chuàng)通氣(儀器購自美國偉康BIPAP Harmony公司)S/T模式治療。

1.3觀察指標(biāo) ①對比AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭與未合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的BNP、HCAR及D-D水平。②分析AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者生化指標(biāo)(BNP、HCAR及D-D)與肺功能相關(guān)指標(biāo)(FEV1%、FEV1/FVC、PO2、PCO2及APACHEⅡ評分)的相關(guān)性。③對AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者進(jìn)行為期1年的隨訪，了解預(yù)后情況；隨訪截止時間為2020年9月，隨訪方式以患者自行來院復(fù)查或電話隨訪為主。④收集AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、是否合并多種器官功能障礙等。同時分析影響AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1生化指標(biāo)及肺功能相關(guān)指標(biāo)比較 合并Ⅱ型呼吸衰竭組BNP、HCAR、D-D、PCO2、APACHEⅡ評分均明顯高于非Ⅱ型呼吸衰竭組，F(xiàn)EV1%、FEV1/FVC、PO2均明顯低于非Ⅱ型呼吸衰竭組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 慢性阻塞性肺疾病急性加重期兩組生化指標(biāo)及肺功能相關(guān)指標(biāo)比較

2.2AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者生化指標(biāo)與肺功能相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson直線相關(guān)性分析顯示，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者BNP、HCAR、D-D水平與FEV1%、FEV1/FVC、PO2呈負(fù)相關(guān)，與PCO2、APACHEⅡ評分呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)。見表2。

表2 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者生化指標(biāo)與肺功能相關(guān)指標(biāo)的相關(guān)性

2.3生存與死亡患者的BNP、HCAR、D-D表達(dá)情況 經(jīng)隨訪，66例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，1年后死亡31例(46.97%)，生存35例(53.03%)。AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭死亡患者BNP、HCAR、D-D高表達(dá)率明顯高于生存患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭生存與死亡患者BNP、HCAR及D-D表達(dá)情況[例(%)]

2.4影響AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素分析 年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、糖尿病、高血壓病、高碳酸血癥均不是影響AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡的相關(guān)因素(P>0.05)。合并多種器官功能障礙、BNP(高表達(dá))、HCAR(高表達(dá))、D-D(高表達(dá))是影響AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見表4。

表4 影響慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

目前，關(guān)于慢性阻塞性肺疾病的發(fā)病機(jī)制尚無明確定論，呼吸衰竭是AECOPD患者最常見的并發(fā)癥，若不及時治療會增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。有研究認(rèn)為，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的發(fā)生、發(fā)展主要與炎癥反應(yīng)亢進(jìn)、細(xì)胞因子導(dǎo)致肺組織及氣道功能損傷有關(guān)[12]。在AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭發(fā)生、進(jìn)展過程中，患者機(jī)體會發(fā)生一系列病理變化，這一過程也伴有生化指標(biāo)的改變。

本研究結(jié)果顯示，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者D-D、BNP水平明顯高于未合并Ⅱ型呼吸衰竭的患者。既往研究顯示，AECOPD患者多合并缺氧、嚴(yán)重感染等情況，患者機(jī)體的凝血機(jī)制、纖維蛋白溶解系統(tǒng)均處于異常狀態(tài)，D-D作為機(jī)體高凝狀態(tài)、繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)的重要分子標(biāo)志物，對判斷AECOPD患者體內(nèi)高凝狀態(tài)及血栓形成意義重大[13]。有研究表明，AECOPD患者長期處于D-D高表達(dá)狀態(tài)時，會增加繼發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)[14]。Pavli?a等[15]學(xué)者研究認(rèn)為，D-D表達(dá)水平過高是影響AECOPD患者合并Ⅱ型呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。BNP具有擴(kuò)張血管、利尿等作用，正常水平的BNP能夠有效抑制血管平滑肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生，對心室重構(gòu)產(chǎn)生局部調(diào)節(jié)作用，保持心血管系統(tǒng)和機(jī)體其他系統(tǒng)平衡，其表達(dá)增高會刺激血管擴(kuò)張，降低局部循環(huán)阻力[16]。Wu等[17]學(xué)者研究指出，不同心功能分級的慢性心力衰竭患者BNP表達(dá)具有顯著差異。

超敏C反應(yīng)蛋白是臨床常見的系統(tǒng)性炎癥標(biāo)志物，在因感染誘發(fā)的AECOPD患者中表達(dá)量較高。既往研究指出，病毒感染引起的急性加重患者呼吸系統(tǒng)癥狀更重，持續(xù)時間更長，預(yù)后更差[18]。白蛋白的半衰期長，是臨床常用于評估急性營養(yǎng)不良的指標(biāo)。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道，白蛋白水平會隨著慢性阻塞性肺疾病患者病情加重而降低，可能與患者呼吸肌力及功能下降、自身能量消耗增加、蛋白質(zhì)大量丟失，以及患者營養(yǎng)不良加重有關(guān)[19]。目前，國內(nèi)外關(guān)于HCAR與慢性阻塞性肺疾病的關(guān)系研究較少，本研究結(jié)果顯示，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的HCAR水平較高，可見HCAR水平變化與AECOPD患者病情進(jìn)展關(guān)系密切。本研究中，BNP、HCAR、D-D水平與肺功能相關(guān)指標(biāo)具有一定的相關(guān)性，提示BNP、HCAR、D-D與AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者病情相關(guān)。D-D水平可反映機(jī)體是否存在血栓及血栓形成傾向；BNP可通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)減輕循環(huán)負(fù)荷，參與呼吸衰竭發(fā)生的病理過程[20]。國外學(xué)者報(bào)道，HCAR水平高的AECOPD患者，多存在免疫功能受損，使患者更容易誘發(fā)呼吸道感染，導(dǎo)致病情反復(fù)加重，不利于預(yù)后[21]。

本研究中，66例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，1年病死率高達(dá)46.97%，而BNP、HCAR、D-D高表達(dá)的患者病死率更高。通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，合并多種器官功能障礙、BNP(高表達(dá))、HCAR(高表達(dá))、D-D(高表達(dá))是影響AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這一研究結(jié)果與Leong等[22]學(xué)者報(bào)道一致?？梢夿NP、HCAR、D-D水平越高，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大，提示三者可作為評估AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者預(yù)后的重要指標(biāo)。

綜上所述，AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者BNP、HCAR、D-D水平呈異常增高狀態(tài)，三者與患者的病情呈顯著相關(guān)性，可作為評估預(yù)后的敏感性指標(biāo)。但本研究納入樣本量較少、觀察時間較短，研究結(jié)果難免出現(xiàn)偏倚，后續(xù)將完善研究方法，以獲得更為準(zhǔn)確的研究結(jié)果。