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      射頻熱凝術(shù)在臀上皮神經(jīng)炎中的臨床應(yīng)用

      2021-06-24 07:15:28薛厚軍潘磊黃杰彬雷宇朱鳳英
      頸腰痛雜志 2021年3期
      關(guān)鍵詞:熱凝神經(jīng)炎痛點(diǎn)

      薛厚軍,潘磊,黃杰彬,雷宇,朱鳳英

      (廣東省佛山市第六人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科,廣東佛山 528100)

      臀上皮神經(jīng)炎(Superior Cluneal Nerve,SCN)又稱臀上皮神經(jīng)損傷或臀上皮神經(jīng)卡壓綜合征[1],占腰部急性軟組織損傷的40%-60%,在腰腿痛中占16.38%[2]。目前,射頻熱凝術(shù)廣泛應(yīng)用于頸椎間盤(pán)及腰椎間盤(pán)突出癥[3-5]及三叉神經(jīng)痛等各類外周神經(jīng)痛[6],但國(guó)內(nèi)少有報(bào)道其在臀上皮神經(jīng)疼痛中的臨床應(yīng)用。筆者自2013年來(lái),選取保守治療效果不理想的臀上皮神經(jīng)炎患者行射頻熱凝技術(shù)治療,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下:

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      選擇 2016年6月~2019年6月佛山市第六人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科收治的68例臀上皮神經(jīng)炎患者為研究對(duì)象,男28例,女40例;年齡25~72(45. 23±5. 80)歲;病程1周~2年;左側(cè)38例,右側(cè)23例,雙側(cè)7例;1~2個(gè)痛點(diǎn)22例,3~5個(gè)痛點(diǎn)46例;其中1例外院行腰椎間盤(pán)突出手術(shù),術(shù)后癥狀未緩解,經(jīng)診斷為臀上皮神經(jīng)炎。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)單側(cè)臀部疼痛伴或不伴下肢疼痛,且疼痛未過(guò)膝關(guān)節(jié);(2)臀部髂嵴上緣中間或偏外側(cè)1-3處有局限性壓痛點(diǎn),皮下可觸及條索狀結(jié)節(jié);(3)伴有輕微腰痛或無(wú)明顯腰痛,疼痛發(fā)作時(shí)受體位影響明顯;(4)結(jié)合腰椎磁共振、腰椎及骨盆X線片,明確診斷為臀上皮神經(jīng)炎;(5)均經(jīng)過(guò)口服非甾體類消炎止痛藥及針灸推拿等治療,效果不理想或癥狀反復(fù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腰椎間盤(pán)突出癥、腰椎管狹窄癥、脊柱感染腫瘤等脊柱疾??;(2)犁狀肌綜合征、骶髂關(guān)節(jié)炎、臀肌攣縮以及髖關(guān)節(jié)相關(guān)疾??;(3)有出血傾向或心腦血管疾病不穩(wěn)定期;(4)有精神疾病,不能配合治療;(5)穿刺部位皮膚及深層組織有感染;(6)體內(nèi)安裝有心臟起搏器等類似電極裝置等患者。

      1.2 治療方法

      手術(shù)設(shè)備:北京北琪科技醫(yī)療有限公司R-2000B型標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝器(持續(xù)射頻熱凝)及相關(guān)配套器械。

      患者取俯臥位或側(cè)臥位(患側(cè)在上),同側(cè)下肢大腿后外側(cè)貼單極負(fù)極片,體表定位臀部髂嵴上緣臀上皮神經(jīng)走行壓痛點(diǎn)及皮下可觸及條索狀結(jié)節(jié),并皮膚標(biāo)記,多數(shù)有1~5處,平均3個(gè)痛點(diǎn),標(biāo)記筆標(biāo)記后常規(guī)消毒鋪巾。0.5%利多卡1 mL皮膚局部麻醉(圖1a),麻醉成功后,取,無(wú)菌手術(shù)電極套管(100 mm/0.71 mm/0.2 mm/5 mm:長(zhǎng)度/外徑/內(nèi)徑/工作端長(zhǎng)度)垂直皮膚穿刺進(jìn)針(圖1b),有穿透筋膜感覺(jué)時(shí)即停止進(jìn)針,穿刺深度一般在(3.0±1.5)cm。拔出針芯后,插入手術(shù)電極,測(cè)電阻抗,在300~750 Ω之間,在10 Hz、0.8 mA電刺激患者有輕微脹痛感(類似癥狀復(fù)制),部分組織嚴(yán)重纖維結(jié)節(jié)化阻抗可達(dá)到800 Ω以上(圖1c),改3 Hz、1.5 mA電刺激,患者無(wú)肌肉收縮及下肢放射痛。電刺激完畢后,沿穿刺套管注入0.5%濃度的利多卡因1.5 mL,接射頻電極開(kāi)始熱凝,從45℃開(kāi)始熱凝5 s,每10℃一級(jí)逐級(jí)升高溫度至65℃,65℃射頻熱凝1 min,75℃射頻熱凝1 min(圖1d),80℃射頻熱凝2 min,拔除電極及套管,同樣的操作流程處理其他疼痛點(diǎn),包扎傷口。

      圖1 患者,58歲,女性,右側(cè)臀部伴大腿后側(cè)疼痛1年,診斷為臀上皮神經(jīng)炎。(a)左側(cè)臥位,消毒鋪巾后0.5%利多卡因皮膚麻醉;(b)工作套管穿刺達(dá)到皮下條索狀結(jié)節(jié)區(qū)域,接電極;(c)測(cè)阻抗為876 Ω;(d)75℃ 熱凝1 min,該部位阻抗344 Ω(同一患者不同射頻區(qū)域纖維化程度不同,阻抗不同)。

      患者術(shù)后即可下地活動(dòng),無(wú)靜脈用藥,術(shù)后口服非甾體消炎止痛藥物3 d。第2天觀察無(wú)異常即可出院。

      1.3 療效判定

      采用VAS評(píng)分進(jìn)行疼痛程度評(píng)價(jià)。采用Macnab法[11]進(jìn)行療效評(píng)級(jí),優(yōu):無(wú)痛,活動(dòng)無(wú)限制;良:偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛,影響正常生活;可:功能改善,但仍會(huì)出現(xiàn)間歇性疼痛,患者常需改變工作及生活方式;差:癥狀無(wú)改善,需進(jìn)一步治療。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

      采用SPSS 19.0軟件(SPSS公司,美國(guó))進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)兩兩比較采用t檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      68例患者均順利實(shí)施射頻熱凝治療,手術(shù)時(shí)間平均(6.36±1.58)min/痛點(diǎn);術(shù)后均得到有效隨訪6~24個(gè)月,平均12個(gè)月。60例術(shù)后癥狀明顯緩解,3例輕微疼痛但不影響正?;顒?dòng),3例術(shù)后仍有疼痛、采用其他治療方法后緩解;2例疼痛患者經(jīng)阻滯證實(shí)有第二個(gè)卡壓點(diǎn),后行第二次射頻熱凝術(shù)后癥狀緩解行再次射頻熱凝治療后癥狀緩解。

      所有患者術(shù)前VAS評(píng)分為(7.05±2.16)分,術(shù)后1 d改善至(2.18±1.16)分,術(shù)后1周為(1.16±0.48)分,術(shù)后1個(gè)月為(1.08±0.25)分,術(shù)后6個(gè)月為(0.82±0.30)分,末次隨訪為(0.80±0.25)分。與術(shù)前相比,術(shù)后各時(shí)期的VAS評(píng)分均獲得顯著改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。末次隨訪時(shí),采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效,優(yōu)47例,良18例,可3例,差0例,總優(yōu)良率達(dá)95.5%。

      3 討論

      臀上皮神經(jīng)炎保守治療常有針灸、針刀、推拿按摩等多種治療方法,多數(shù)效果良好,部分效果欠佳[7],對(duì)于治療效果欠佳者常需手術(shù)治療[8],雖然療效確切,但是創(chuàng)傷較大。本科室自2007年開(kāi)始使用射頻熱凝技術(shù)治療頸椎病及腰椎間盤(pán)突出及外周神經(jīng)炎、軟組織損傷等,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者將射頻熱凝術(shù)應(yīng)用于保守治療效果欠佳的臀上皮神經(jīng)炎患者,手術(shù)時(shí)間平均(6.36±1.58)min/痛點(diǎn),操作過(guò)程無(wú)出血,術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善,疼痛明顯緩解,平均觀察12個(gè)月的優(yōu)良率達(dá)到95.5%,提示射頻熱凝治療臀上皮神經(jīng)炎療效確切。

      本研究采用的射頻熱凝技術(shù)為持續(xù)熱凝技術(shù),又稱為“標(biāo)準(zhǔn)射頻熱凝技術(shù)”,通過(guò)電流產(chǎn)生的熱效應(yīng)導(dǎo)致蛋白變性、神經(jīng)纖維破壞,從而阻斷疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。標(biāo)準(zhǔn)射頻治療過(guò)程中,治療區(qū)域溫度超過(guò)60℃可破壞傳導(dǎo)痛溫覺(jué)的神經(jīng)纖維,高于85℃則無(wú)選擇地破壞所有神經(jīng)纖維[9]。姚錳等[10]報(bào)道射頻熱凝溫度控制在80 ℃時(shí),電鏡觀察顯示:熱凝后即刻神經(jīng)軸索結(jié)構(gòu)消失,呈空泡樣變;30 d時(shí)軸索崩解,壞死,未見(jiàn)再生;60 d時(shí)見(jiàn)膠原纖維增生,軸索仍無(wú)再生。神經(jīng)的傳導(dǎo)功能于熱凝后即刻消失,60 d后無(wú)恢復(fù)。傳導(dǎo)痛覺(jué)的C波波形也于熱凝后即刻消失,60 d后無(wú)恢復(fù)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,在射頻外針直徑為1.1 mm、針尖裸露5 mm、熱凝持續(xù)時(shí)間為60 s時(shí),熱凝的有效溫度為80 ℃,在此溫度下痛覺(jué)傳入神經(jīng)纖維被滅活,失去傳導(dǎo)功能,達(dá)到了長(zhǎng)期解除疼痛的目的。本研究患者射頻熱凝治療臀上皮神經(jīng)炎,最高溫度80℃,射頻2 min,達(dá)到了理理想的臨床效果,Zheng等[11]也報(bào)道了射頻在1例臀上皮神經(jīng)炎中的臨床應(yīng)用,取得了理想的臨床效果。國(guó)內(nèi)李賀等[12]報(bào)道了不同于標(biāo)準(zhǔn)射頻的脈沖射頻治療臀上皮神經(jīng)綜合征,也取得了良好的效果。

      臀上皮神經(jīng)炎需與腰椎間盤(pán)突出癥嚴(yán)格鑒別,本組患者中1例為腰椎間盤(pán)突出術(shù)后腰臀部疼痛緩解不明顯,診斷為臀上皮神經(jīng)炎,經(jīng)射頻治療后癥狀緩解。Yamauchi等[13]和呂有魁等[14]也報(bào)道過(guò)臀上皮神經(jīng)炎易誤診為腰椎間盤(pán)突出癥的案例;Isu和Konno等[15-16]從解剖上研究了臀上皮神經(jīng)炎引起類似坐骨神經(jīng)痛的原理,所以,臨床上對(duì)于腰臀部疼痛特別是伴有下肢放射痛的患者,一定要注意鑒別診斷,以免誤診。另外,本組患者中有2例術(shù)后半年再發(fā),予神經(jīng)阻滯行第二次射頻熱凝治療,效果理想,這也是射頻熱凝技術(shù)的優(yōu)勢(shì),因其創(chuàng)傷小,可以反復(fù)多次應(yīng)用于同一患者。

      綜上所述,持續(xù)射頻熱凝技術(shù)治療臀上皮神經(jīng)炎創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,療效確切,必要時(shí)可反復(fù)多次應(yīng)用于同一患者,值得臨床應(yīng)用。

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