孟祥翔,李暉,翟亞業(yè)
(河南省南陽市中心醫(yī)院骨科,河南南陽 473000)
近年來,囊袋擴張椎體成形術(shù)(Vesselplasty)逐漸成為骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(Osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)的新手術(shù)方案,意在向椎體內(nèi)植入雙層高分子網(wǎng)層結(jié)構(gòu)的編織囊袋,并向囊袋內(nèi)逐步加壓灌注骨水泥,既可限制骨水泥大量外溢,亦可通過囊袋的膨脹抬高過程達到矯正目的[1-2]。但Vesselplasty技術(shù)在我國應(yīng)用尚不廣泛,與傳統(tǒng)PVP技術(shù)在療效、矯正度和滲漏率等方面的比較也少有文獻提及。為此,本研究收集2016年9月-2018年9月采用PVP/Vesselplasty技術(shù)治療的71例OVCF患者,現(xiàn)對兩種微創(chuàng)技術(shù)的療效、骨水泥滲漏情況和傷椎矯正效果進行比較,為臨床提供參考依據(jù)。
選擇2016年9月-2018年9月收治的71例OVCF患者,其中26例接受Vesselplasty技術(shù),另45例接受PVP技術(shù),依照手術(shù)方案各自分組為:Vesselplasty組和PVP組。兩組患者的性別、年齡、骨折椎部位、骨密度T值等資料經(jīng)x2和t檢驗,表1提示均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。
表1 兩組患者的臨床資料對比
兩組手術(shù)均由同一術(shù)者于2016年9月-2018年9月完成。Vesselplasty組:患者俯臥,經(jīng)C臂X線透視定位傷椎并作椎弓根的體表投影標記,局麻成功后,取單側(cè)椎弓根穿刺,待穿刺針尖端抵達椎體的前1/3處,拔出針芯,利用導(dǎo)鉆旋轉(zhuǎn)至鉆頭抵達椎體前緣2-3 mm處。撤出導(dǎo)鉆,植入編織囊袋,透視其位置良好后,利用加壓器將調(diào)制好的骨水泥加壓灌注進入編織囊袋內(nèi)。注意X線透視觀察囊袋的膨脹情況(圖1),待膨脹良好且有少許骨水泥自網(wǎng)孔滲出后停止灌注,拔出工作通道(圖2)。
圖1 Vesselplasty術(shù)中編織囊袋的膨脹擴張過程
圖2 Vesselplasty手術(shù)前后X線片(左:術(shù)前正側(cè)位;右:術(shù)后正側(cè)位)
PVP組:患者體位、麻醉和穿刺方式與Vesselplasty技術(shù)大致相同,僅省略放置囊袋的步驟,將調(diào)制成拉絲期的骨水泥緩慢注入傷椎內(nèi)部,密切監(jiān)視骨水泥的彌散情況,若填充良好或有滲漏跡象則立即停止注射。
兩組患者術(shù)后均需長期口服康骨質(zhì)疏松藥物(碳酸鈣D3片,阿侖膦酸鈉),建議服用時間為2年以上。
患者出院后均獲隨訪7-12個月。統(tǒng)計兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪的疼痛VAS評分、傷椎前緣相對高度和后凸Cobb角改善情況,以及術(shù)后骨水泥滲漏情況。
數(shù)據(jù)以SPSS 17.0軟件做統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用卡方(x2)檢驗;計量資料先予以正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布者采用“均數(shù)±標準差”表示,組間比較行獨立樣本t檢驗,組內(nèi)兩兩比較采用配對t檢驗、多時間點比較采用單因素方差分析,不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
與術(shù)前相比,兩組患者術(shù)后3 d和末次隨訪的VAS評分均顯著下降,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。組間相比,兩組術(shù)前、術(shù)后3 d和末次隨訪的VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。
表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分變化
與術(shù)前相比,Vesselplasty組患者術(shù)后3 d和末次隨訪的傷椎前緣相對高度顯著升高,Cobb角顯著降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001);PVP組患者術(shù)后的傷椎前緣相對高度和Cobb角略有改善,但未體現(xiàn)出統(tǒng)計學差異(P>0.05)Vesselplasty組術(shù)后3 d和末次隨訪的傷椎前緣相對高度顯著高于PVP組,Cobb角顯著低于PVP組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表3-4。
表3 兩組患者手術(shù)前后傷椎前緣相對高度變化分析(%)
表4 兩組患者手術(shù)前后傷椎后凸Cobb角變化分析(°)
Vesselplasty組發(fā)生骨水泥滲漏1例,滲漏率為3.8%;PVP組發(fā)生6例,發(fā)生率為13.3%。兩組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表5。
表5 兩組患者術(shù)后骨水泥滲漏情況分析
Vesselplasty技術(shù)最早在2004年由Jerry Lin提出,其材料為雙層高分子結(jié)構(gòu)的編織囊袋,原理在于:在椎體內(nèi)建立工作通道→植入囊袋→向囊袋內(nèi)灌注骨水泥→囊袋自然膨脹→抬高傷椎→囊袋內(nèi)骨水泥少量溢出、與周圍骨小梁形成“狼牙棒”樣的耦合固化效果[3]。該技術(shù)所借助的核心優(yōu)勢,是編織囊袋對骨水泥的“溢出阻擋”作用,以及骨水泥填充囊袋時產(chǎn)生的膨脹作用對椎體抬高、矯正其高度和后凸角。與PKP的不同之處在于,Vesselplasty技術(shù)植入囊袋后,無需膨脹后取出,直接向囊袋內(nèi)灌注骨水泥即可一步到位地實現(xiàn)骨水泥固化和傷椎矯正之目的。另外,在骨水泥灌注后期,編織囊袋內(nèi)允許少量溢出骨水泥,使其向周圍松質(zhì)骨骨小梁內(nèi)彌散、高度耦合,從而維持填充后的骨水泥形狀、避免椎體高度丟失。在本文中,表3-5的數(shù)據(jù)分析均體現(xiàn)了Vesselplasty技術(shù)的諸多優(yōu)勢:術(shù)后3 d和末次隨訪的傷椎高度和后凸Cobb角均獲得明顯矯正(P<0.05),且骨水泥滲漏率僅3.8%(1/26),明顯低于PVP的13.3%(P<0.05)。
但應(yīng)注意以下兩點:(1)若從骨水泥強化技術(shù)的應(yīng)用初衷而言,PVP與Vesselplasty技術(shù)在OVCF的鎮(zhèn)痛效果是一致的(見表2),這與骨水泥的作用機理有關(guān);此外,Vesselplasty編織囊袋的耗材費用昂貴,無疑增加了患者的醫(yī)療支出。臨床選擇手術(shù)方案時,應(yīng)綜合考慮患者的預(yù)期追求和經(jīng)濟收入問題。(2)Vesselplasty填充骨水泥時,還應(yīng)注意其調(diào)制狀態(tài),合適黏度的骨水泥對于在囊袋內(nèi)的良好流動和后期形成“滲出耦合”效應(yīng)至關(guān)重要。若骨水泥注入過晚、已處于高度粘稠狀態(tài),不利于在囊袋內(nèi)的流動和形成良好的滲出效應(yīng)。另外,若術(shù)中監(jiān)視見骨水泥彌散不甚理想,還可在囊袋擴張后去除連接桿,直接經(jīng)原通道再次做PVP骨水泥注射用以補充,但應(yīng)嚴格掌握分寸,不可過于追求骨水泥填充量而造成滲漏。
綜上所述,Vesselplasty和PVP技術(shù)治療OVCF均可取得良好的鎮(zhèn)痛效果,但Vesselplasty技術(shù)在矯正傷椎高度和后凸Cobb角方面有明顯優(yōu)勢,且可顯著降低骨水泥滲漏率,有良好的應(yīng)用前景。